CANCER DE PR

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CANCER DE PRÓSTATA EN A.P.
Dra. Raquel Baños Morras C. S. Buenos Aires
2
Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis
en el epitelio prostático. Se aprecia el tejido
benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia
intraepitelial prostática y el cáncer en sus
fases invasiva y metastásica.
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FUNDAMENTO NOSOLÓGICO
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EPIDEMIOLOGÍA

• 700.000 varones diagnosticados al año en el mundo
  y una tasa estandarizada mundial de 104 /100.000
  varones.
• Hay una mayor incidencia en Europa y
  Norteamérica, y la menor entre la población
  china.
• Cifras del Instituto Nacional de Estadística de
  2003 en nuestro país recogen 5.606 defunciones
  debido al cáncer de próstata siendo la edad media
  de 79 años
• 30-40 de los varones de 60 años y el 60-70 a
  los 80 años presentan células cancerosas en
  autopsias
• 1 de cada 6 varones en países occidentales lo
  tendrán.

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Origen multifactorial cuyas causas potenciales
  incluyen factores endocrinos, genéticos y
  ambientales.
• La incidencia del cáncer de próstata está
  íntimamente ligada a la edad, a la raza y a la
  historia familiar

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Factores de riesgo principales

• Los andrógenos su presencia, al menos como
  factor permisivo, parece ineludible.
• La influencia de la edad En España la tasa de
  incidencia en varones menores de 65 años es del
  13,3/100.000 varones, mientras que en edades
  superiores pasa a ser del 386/100.000
• Distribución étnica y geográfica los
  afroamericanos mantienen la mayor incidencia de
  cáncer de próstata clínico del mundo, mientras
  que la menor incidencia se da en China y Japón.
• La historia familiar hay un incremento del
  riesgo relativo entre 1.5 y 5 veces en función
  del grado de parentesco o del número de
  familiares afectos

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OTROS FACTORES DE RIESGO

• La dieta grasa y el consumo excesivo de carne ha
  sido asociado con un modesto aumento del riesgo
• El consumo de vegetales, especialmente los
  vegetales crucíferos (col, brócoli, repollo) y el
  tomate (licopenos) pueden estar asociados a una
  disminución de la incidencia de cáncer de
  próstata 70
• El consumo de pescado también ha demostrado un
  efecto protector
• Hay una relación inversa entre polifenoles
  (frutas, té verde y vino tinto) y el riesgo de
  cáncer de próstata
• Efecto protector del consumo de soja e
  isoflavonas,

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OTROS FACTORES DE RIESGO 2

• La vitamina E (alfa-tocoferol), vitamina D y
  selenio pueden tener un efecto antiproliferativo
  tumoral
• El tabaquismo y el incremento de cáncer,
  fundamentalmente más agresivos, y el de la
  inflamación crónica.

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TIPOS DE CARCINOMAS

• Cuando nos referimos al cáncer de próstata en la
  mayoría de los casos nos referimos al
  adenocarcinoma acinar existen otros tipos
  histológicos que representan en conjunto un 8
  del global.
• El adenocarcinoma ductal derivado de los ductos
  prostáticos que presenta peor pronóstico dada su
  mala respuesta al tratamiento hormonal.
• El carcinoma neuroendocrino representa un subtipo
  minoritario radio y quimiorresistente cuya única
  opción terapéutica es la cirugía.

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LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PRÓSTATICA (NIP)

• La neoplasia intraepitelial próstatica (NIP) es
  un proceso en el que se ven afectados ductos y
  acinos, dividiéndose en NIP de bajo grado y NIP
  de alto grado
• La aparición de NIP en la primera biopsia lleva
  aparejado una mayor incidencia de cáncer de
  próstata tras repetir la biopsia.

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EVOLUCIÓN DEL CA

• La neoplasia intraepitelial próstatica (NIP) de
  bajo grado y (NIP) de alto grado
• El Adenocarcinoma La mayoría de estos tumores se
  localizan en la zona periférica
• El sistemas de clasificación para evaluar el
  adenocarcinoma prostático más utilizado es el
  descrito por Gleason
• El sistema de Gleason se basa en el patrón de
  diferenciación glandular y en el patrón de
  crecimiento del tumor a pequeño aumento. Se
  valora cada patrón de 1 a 5, desde el más
  diferenciado al menos diferenciado. Este sistema
  de gradación arquitectónica nos permite predecir
  el curso clínico y pronóstico del paciente
  presentando una buena correlación con la
  supervivencia esperada

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CLASIFICACIÓN DE GLEASON
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DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓNDEL CÁNCER

• Es asintomático en los estadios localizados de la
  enfermedad.
• Cuando el tumor da síntomas como hematuria,
  hemospermia, uropatía obstructiva o dolor óseo
  suele ser sinónimo de un estadio avanzado de la
  enfermedad.
• Actualmente en nuestro país solamente el 10-15
  de los pacientes se diagnostican en fase
  metastática
• El diagnóstico precoz del cáncer de próstata se
  sustenta en un trípode constituido por el tacto
  rectal, el antígeno prostático específico (PSA) y
  la ecografía transrectal (ETR).
• El diagnóstico definitivo es lógicamente
  anatomopatológico

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TACTO RECTAL

• Tacto rectal La presencia de un nódulo,
  induración o asimetría de la próstata a través de
  la exploración rectal debe ser valorada como
  sospechosa en un principio. El valor predictivo
  positivo del tacto oscila, sin embargo, entre el
  11 y el 63 hay que áreas de infarto, litiasis o
  nódulos de hiperplasia pueden ser erróneamente
  atribuidos a cáncer.

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CLASIFICACIÓN TNM
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PSA

• El PSA es un marcador muy sensible pero poco
  específico, por lo que nos permite determinar que
  la próstata está enferma, pero no nos indica el
  apellido de la enfermedad.
• Se debe informar al paciente de que el objetivo
  de solicitar esta prueba es el de descartar un
  Cáncer de Próstata.
• Se encuentran un 26,9 de cánceres con valores de
  PSA entre 3-4ng/ml.
• Es un excelente marcador en la monitorización
  terapéutica de los pacientes

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PSA

• El punto de corte normal del PSA es
  controvertido
• Hoy en día y la mayoría de los grupos considera
  que se sitúa en los 4 ng/ml.
• Por encima de 10 ng/ml se considera anormal
• Entre 4 y 10 ng/ml el porcentaje de Cáncer de
  Próstata es de un 20.

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PSA LIBRE yTOTAL

• El cociente entre el PSA libre sobre el total
  debe ser mayor de 0.20 ng/ml
• PSA Libre / PSA Total gt 0,25 ng/ml
• 100 de sensibilidad y un 35 de especificidad
• PSA Libre / PSA Total gt 0,20 ng/ml
• 85 de sensibilidad y un 50 de especificidad
• Cuanto menor es ese cociente mayor el riesgo de
  presentar un Ca de próstata

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PSA

• Los pacientes tratados con inhibidores de la
  enzima 5 alfa reductasa (finasteride y
  dutasteride) descienden sus niveles séricos un
  50 al año de tratamiento sin variar el cociente
  PSA libre / PSA total
• Para calcular el PSA hay que multiplicar por 2 el
  resultado en estos pacientes
• El incremento gt0.75 ng/ml al año gt gt riesgo de
  cáncer

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DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER
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LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL (ETR)

• El valor predictivo positivo de la ecografía
  transrectal es en el mejor de los casos del 50.
  Es decir sólo será cáncer 1 de cada 2 áreas
  ecográficas sospechosas
• El patrón de imagen del cáncer de próstata es muy
  variado.
• La imagen más típica de un tumor prostático es la
  de un nódulo hipoecoico en la zona periférica de
  la glándula Tumores de gran volumen o más
  indiferenciados pueden tomar un aspecto de nódulo
  mixto. El problema surge en que entre el 24-40
  de los tumores son isoecoicos, indistinguibles en
  la imagen y sólo detectables con biopsias
  aleatorizadas de la glándula

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DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

• Combinación de las pruebas diagnósticas Como se
  ha comentado, es imprescindible la asociación de
  las tres modalidades diagnósticas mencionadas
  para el diagnóstico del cáncer de próstata.
• Nuevos marcadores moleculares son el GSTP1, la
  alfa-metil-acil-CoA racemasa, la telomerasa, el
  antígeno específico de membrana y el DD3PCA3.
• En cuanto a los marcadores de interés pronóstico
  los datos más contrastados son los del Ki-67,
  p53, p21, p27, bcl-2, c-Myc, VEGF, y la
  E-cadherina

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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN

• La ecografía transrectal junto a la resonancia
  magnética son las dos mejores técnicas para
  determinar la extensión extracapsular del cáncer,
  por encima del CT.
• La eficacia de la ecografía transrectal (la mejor
  prueba) demuestra que se trata de una exploración
  poco sensible (14-62 según series), haciendo
  referencia al elevado porcentaje de pacientes con
  ecografía normal e invasión microscópica de las
  vesículas
• El patrón oro del diagnóstico ganglionar es la
  linfadenectomía (laparoscópica o abierta).

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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN

• La gammagrafía ósea es la prueba con mayor
  sensiblidad diagnóstica, superior a la
  determinación de fosfatasas alcalinas séricas y
  series radiográficas óseas. Para la valoración
  de la extensión ósea
• Puede metastatizar en cualquier órgano, más
  frecuentemente en ganglios distales, pulmón,
  hígado, cerebro y piel. Examen clínico, Rx de
  tórax, CT y RMN son adecuadas si existe sospecha
  de afectación de estos órganos blandos
• El PSA se muestra cómo un excelente marcador de
  enfermedad metastásica Con valores superiores a
  100ng/ml su valor predictivo es del 100

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TRATAMIENTO

• El manejo de esta enfermedad requiere un adecuado
  establecimiento del riesgo de progresión y muerte
  por la misma. La estadificación local, regional y
  de enfermedad a distancia (clasificación TNM
  expuesta) establece en líneas generales la
  categorización terapéutica. Los tumores, a este
  efecto, son divididos en tumores localizados,
  localmente avanzados y alto riesgo y cánceres
  diseminados, cuyas estrategias terapéuticas son
  muy diferentes.

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CÁNCER LOCALIZADO

• Tratamiento del cáncer de próstata localizado
• Abstención terapéutica
• Prostatectomía radical Las complicaciones más
  importantes de la prostatectomía radical son la
  disfunción eréctil y la incontinencia urinaria
• Radioterapia externa Los efectos secundarios
  pueden ser agudos durante el tratamiento o los 3
  primeros meses, y crónicos que ocurren meses o
  años después del tratamiento. La toxicidad aguda
  incluye síntomas rectales como sangrado,
  proctitis, diarrea y síntomas miccionales como
  polaquiuria, disuria o hematuria. La mayoría de
  estos síntomas se resuelven dentro de las 2-6
  semanas posteriores a la finalización del
  tratamiento

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CÁNCER LOCALIZADO

• Tratamiento del cáncer de próstata localizado
• Radioterapia externa Los efectos secundarios
  pueden ser agudos durante el tratamiento o los 3
  primeros meses, y crónicos que ocurren meses o
  años después del tratamiento. La toxicidad aguda
  incluye síntomas rectales como sangrado,
  proctitis, diarrea y síntomas miccionales como
  polaquiuria, disuria o hematuria. La mayoría de
  estos síntomas se resuelven dentro de las 2-6
  semanas posteriores a la finalización del
  tratamiento
• Las complicaciones tardías, más temibles,
  incluyen la proctitis crónica, ulceraciones
  vesicales, hematurias repetidas o estenosis de
  uretra. La incidencia de disfunción eréctil
  alcanza al 30-40 de los pacientes radiados

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CÁNCER LOCALIZADO

• Braquiterapia de baja tasa la colocación de
  semillas de material radiactivo en el interior
  del parénquima prostático a través del periné y
  guiados mediante ecografía transrectal . Ideal en
  pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo
  (PSA lt10, Gleason 6 y estadio ltT2c), y que no
  presenten una clínica miccional severa.
• Los efectos 2º de la braquiterapia de baja tasa
  incluyen fundamentalmente toxicidad rectal y
  genitourinaria durante un periodo de 2 a 6
  semanas, clínica de polaquiuria, urgencia y
  disminución del calibre miccional, alteraciones
  del hábito intestinal y rectorragias. Disfunción
  eréctil puede aparecer en el 20-30

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CÁNCER ALTO RIESGO

• Es aquel cuyo tratamiento locorregional resulta
  insuficiente para erradicar la enfermedad
• Los tumores T3, la existencia de un Gleason mayor
  de 7 o un PSA superior a 20ng/ml
• El tratamiento hormonal puede convertirse en la
  opción más recomendable
• Una supervivencia total a 5 años del 78 en el
  brazo de tratamiento hormonal administrado
  durante 3 años frente al 62 en el brazo de RT
  aislada.

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CÁNCER AVANZADO

• En caso de documentarse afectación ganglionar,
  diseminada o simplemente tumores cuyos parámetros
  impliquen una muy baja posibilidad de cura, el
  tratamiento de elección del CP es la
  hormonoterapia. Tambien incluye a los pacientes
  con recidiva biológica, o con altas
  probabilidades de recidiva tras terapia radical
  de intención curativa.
• La supresión hormonal, efectuada mediante
  diversas manipulaciones, es admitida como
  estándar del tratamiento del CP diseminado

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CASTRACIÓN

• 1. La orquiectomía subalbugínea debe considerarse
  el patrón de referencia en el tratamiento
  hormonal del cáncer de próstata.
• 2- Los análogos sintéticos de la hormona
  hipotalámica liberadora de LH (aLHRH)
  (leuprorelina, goserelina, triptorelina y
  buserelina) son actualmente el tratamiento de
  supresión hormonal más utilizado en nuestro medio
  (70 de mercado)
• La castración es bien tolerada por los pacientes.
  Los efectos 2º derivados de la pérdida de
  hormonas sexuales incluyen la impotencia y la
  pérdida de libido, los sofocos o golpes de calor,
  cambios físicos como la ginecomastia o el aumento
  de peso, cambios metabólicos y alteraciones
  mentales y emocionales

32
CASTRACIÓN

• 3 Los andrógenos periféricos Los
  antiandrógenos son clasificados según su
  estructura química en esteroideos (acetato de
  ciproterona y acetato de medroxiprogesterona) y
  antiandrógenos no esteroideos (flutamida y
  bicalutamida) tienen limitando su uso a la
  castración sumados a un análogo LHRH
• Efectos 2º la impotencia y la pérdida de libido,
  sofocos o golpes de calor (hot flushes),
  ginecomastia, pérdida del vello corporal y
  aumento de peso, la atrofia muscular, anemia,
  alteraciones del perfil lipídico, hiperglucemias
  y cierto estado subdepresivo y de déficit
  cognitivo, la osteoporosis con incremento de
  fracturas y de la mortalidad asociada. La
  densidad mineral ósea se reduce entre el 3 y el
  10 anual.

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CASTRACIÓN

• 4 Bloqueo completo frente a castración simple El
  bloqueo androgénico completo, combinado o máximo,
  pretende la eliminación del 5 de testosterona
  circulante proveniente de la suprarrenal que
  dentro de la célula prostática es convertida en
  el andrógeno efectivo, la DHT. Combina la
  orquiectomía médica (aLHRH) o quirúrgica con un
  antiandrógeno periférico como la flutamida o la
  bicalutamida.

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BLOQUEO HORMONAL
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EFECTO 2º CASTRACIÓN
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RECIDIVA BIOQUÍMICA

• Cuando un Ca de Próstata se trata con intención
  curativa (prostatectomía radical o radioterapia)
  se interrumpe la producción del PSA y llega a
  anularse.
• En pacientes con PROSTATECTOMÍA RADICAL un valor
  de PSA gt 0.2 ng/ml será señal de Ca activo
• Tras radioterapia el PSA que queda se llama
  nadir de PSA. La elevación progresiva de este
  implica progresión de la enfermedad.
• Tras hormonoterapia, la elevación de las cifras
  de PSA implican progresión de la enfermedad por
  hormonorresistencia.

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Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis
en el epitelio prostático. Se aprecia el tejido
benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia
intraepitelial prostática y el cáncer en sus
fases invasiva y metastásica.