Lok

1
Lokálne anestetikáAdrenergná mediáciaAnafylaktic
ký šok
2
LOKÁLNE ANESTETIKÁ
Spracovala Daniela Ježová Úprava, kresby N.
Hlavácová
3
Lokálne anestetiká (LA) Sú látky, ktoré
vyvolávajú miestne znecitlivenie reverzibilnou
blokádou vzniku podráždenia a jeho vedenia v
nervoch.
4
(No Transcript)
5
Štruktúra
Aromatická cast
Esterová (amidová) cast
Bázický postranný retazec
6
Všetky LA sú slabé bázy s hodnotami pK 8-9, takže
pri fyziologickom pH sú ciastocne, ale nie úplne
ionizované. Sú tým viac ionizované, cím kyslejšie
je prostredie (zápal).
ÚCINOK ionizovaná forma PRIENIK NA MIESTO
ÚCINKU neionizovaná forma
7
(No Transcript)
8
MECHANIZMUS ÚCINKU

• blokujú tvorbu akcného potenciálu blokádou
  napätovo
• závislých Na-kanálov (z vnútornej strany
  membrány)

• Tvorba akcného potenciálu
• ? permeability pre Na - rýchlo, ale prechodne,
  ked sa membrána depolarizuje pod -50 mV
• ? permeability pre K - pomalšie, ale stálejšie

9
MECHANIZMUS ÚCINKU

• vedenie akcného potenciálu sa spomaluje,
  oslabuje, ... až
• celkom zastaví ? akcný potenciál vyhasne

10

• Sodíkové iónové kanály môžu byt v stave
• Pokojovom, nepriepustnom
• Aktivovanom, otvorenom
• Inaktívnom
• automaticky don prechádzajú z otvoreného stavu,
  aj ked depolarizácia stále pretrváva

11

• LA blokujú iniciáciu a propagáciu akcného
  potenciálu
• 1. Nešpecifickým pôsobením na membrány
• ( ? povrchové napätie, podobnost s
  inhalacnými anestetikami)
• 2. Špecifickým pôsobením na Na kanály
• - use-dependence blokáda je tým hlbšia,
  cím vyššia je
• frekvencia akcného potenciálu
• - LA ovplyvnujú stav 2. a 3.
• - význam pre antiarytmický úcinok
• môžu ovplyvnit všetky typy nervových buniek a
  vláken!

12

• LA sa väcšinou podávajú ako roztoky s urcitou
• koncentráciou
• Osud v organizme
• estery rýchle štiepenie esterázami, amidy
  pomalšia biotransformácia v peceni
• hladina v krvi má byt co najnižšia!!
• rýchlost resorpcie závisí od 1. koncentrácie, 2.
  perfúzie
• pridáva sa vazokonstrikcná prísada

13
STARŠIE LÁTKY
KOKAÍN - história PROKAÍN, NOVOCAIN TETRAKAÍN,
AMETHOCAINE LIDOKAÍN, LIGNOCAINE,
XYLOCAINE TRIMEKAÍN, MESOCAIN CINCHOKAÍN
nepoužíva sa BENZOKAÍN len povrchovo
14
(No Transcript)
15

• ÚCINKY LA
• závislost od hrúbky a myelinizácie nervových
  vláken
• Periférne nervy poradie vnímavosti
• vegetatívne vlákna gt senzitívne vlákna gt
  motorické vlákna
• PORADIE ZNECITLIVENIA
• pocit bolesti chladu tepla dotyku
• hlbokého tlaku

16

• ÚCINKY LA
• CNS nízke koncentrácie dráždenie, vysoké
  útlm
• Cievy priame úcinky (na cievnu stenu)
  vazokonstrikcia
• (kokaín), vazodilatácia
  (cinchokaín) spravidla
• vazodilatácia
• nepriame úcinky (cez ovplyvnenie
  vegetatívnej
• inervácie) vždy vazodilatácia
• - výsledný lokálny úcinok na cievy vzniká
  súcasným
• pôsobením priameho a nepriameho úcinku
• Srdce antiarytmické a kardiodepresívne
  vlastnosti
• obidve látky už majú len experimentálny význam

17

• NEŽIADUCE ÚCINKY LA
• najmä ak sa dostanú do krvi (vedome náhodou)
• akútna intoxikácia
• vazomotorické príznaky
• srdce spomalenie šírenia vzruchu, zástava
• CNS závraty, nepokoj ? tras, excitácia,
  krce ? útlm ?
• depresia dychu ? ochrnutie CNS
• Terapia
• riadené dýchanie podpora krvného obehu ?
  i.v. noradrenalín,
• pri zástave srdca adrenalín, pri fibrilácii
  defibrilácia potlacenie
• krcov (benzodiazepíny diazepam), tiopental
• alergické reakcie najmä estery

18
Dôležitú úlohu hrajú rýchlost
podania koncentrácia roztoku Úcinok aj
toxicita stúpa s koncentráciou LA rýchlejšie, než
zodpovedá celkovej dávke. V nízkej koncentrácii
možno prekrocit maximálne dávky. Naopak, pri
vysokých koncentráciách sa podávajú menšie dávky.
19
VAZOKONSTRIKCNÉ PRÍSADY LA sa pomalšie dostáva
do cirkulácie, cím sa predlžuje úcinok
znižuje toxicita adrenalín, korbadrín,
noradrenalín Ak je adrenalín kontraindikovaný ?
felypresín, derivát vazopresínu -
málo toxické LA ? bez prísady Nie pri anestézii
akrálnych castí ? hrozí ischémia!
20
Typy lokálnej anestézie

1. Povrchová anestézia
2. Infiltracná anestézia
3. Zvodová anestézia
4. Miechová (subdurálna) anestézia

21

• Povrchová anestézia
• sliznica, koža nie
• ale nekryštalické (eutektické) zmesi LA
• možno použit na kožu (napr. lidokaín
  prilokaín)
• Infiltracná anestézia
• injekcia do oblasti, ktorá sa má znecitliviet
• zvláštny typ pri zákrokoch na koncatinách
• intravenózna regionálna anestézia manžeta

22

• Zvodová anestézia
• vyššie koncentrácie LA s vyššou prísadou
  vazokonstrikcnej látky
• do blízkosti nervového zväzku
• vysoká zvodová paravertebrálna a epidurálna

23
(No Transcript)
24

• Miechová (subdurálna) anestézia
• Rozdiel medzi subdurálnou a epidurálnou (niekedy
  sa udáva ako miechová)

25
D. Ježová
26
Subdurálna anestézia
Roztok lahší ako likvor (hypobarický) v likvore
stúpa, hyperbarický naopak klesá možno
ovplyvnit s NaCl a glukózou, dôležité pre oblast
znecitlivenia Obrnou vazomotorických nervov
vzniká vazodilatácia v anestezovanej oblasti
klesá tlak krvi Nepoužívajú sa vazokonstrikcné
prísady!
27
Využitie lokálnych anestetík
28
(No Transcript)
29

• Dalšie indikácie lokálnych anestetík
• 5. prevencia a terapia niektorých arytmií
• - lidokaín a trimekaín, i.v. podanie,
  obvykle 50 100 mg
• Višnevského blokáda
• 7. analgézia postherpetické neuralgie
• - lidokaínové náplaste (koncentrácia látky
  5 )

30

• - klasicky sa lidokaín, v našich krajoch skôr
  trimekaín podávali pacientom s akútnym infarktom
  myokardu a zrýchlenou frekvenciou okamžite, ešte
  kým sa dostali do nemocnice ako bezprostredná
  profylaxia malígnych tachyarytmií (komorová
  tachykardia a fibrilácia)
• - v súcasnosti ich u pacientov s AIM
  tachykardiou nahrádza
• metoprolol (selektívny ß1-blokátor)
  aktuálne štúdie ukázali, že
• je v tejto indikácii výhodnejší ? ?
  mortalita

31
(No Transcript)
32

• Sympatikus (torakolumbálny)
• ? mediátor je noradrenalín (NA) v gangliách
  acetylcholín
• (fenylalanín ? tyrozín ? dopa ? dopamín
  ? NA)
• - cast NA je aktívne spätne vychytávaná,
  cast sa metabolizuje COMT
• a MAO
• ? receptory a a1 cievy vazokonstrikcia
  mydriáza ejakulácia
• a2 GIT - ? motilita a
  sekrécia CNS centrálna hypotenzia
• ? receptory ß ß1 srdce zvyšuje frekvenciu,
  kontraktilitu, vodivost aj
• excitabilitu
  oblicky - ? vyplavovanie renínu
• ß2 priedušky
  dilatácia kostrový sval vazodilatácia
• maternica
  tokolýza aktivácia metabolizmu
• katabolizmus
• ß3 adipocyty
  lipolýza

33

• a1 - cez proteín Gq sa aktivuje fosfolipáza C ?
  IP3 DAG ? ? koncen-
• trácia Ca2
• a2 - cez proteín Gi znižuje aktivitu
  adenylylcyklázy ? ? cAMP
• ? ß - cez proteín Gs zvyšuje aktivitu
  adenylylcyklázy ? ? cAMP

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36

• Sympatomimetiká
• Priame
• ? pôsobia priamo cez adrenergný receptor
• endogénne katecholamíny a ich deriváty
  (noradrenalín viac a1, a2, ß1 adrenalín a1, a2,
  ß1, ß2 izoprenalín len ß1, ß2)
• a1 fenylefrín, nafazolín, oxymetazolín
  (mydriáza, dekongescia slizníc)
• a2 klonidín, korbadrín (? a-metyldopa),
  guanfacín (hypertenzia)
• ß1 neglykozidové kardiotoniká dopamín,
  dobutamín (zlyhanie
• srdca)
• ß2 krátkodobý úcinok salbutamol,
  fenoterol, terbutalín
• dlhodobý úcinok salmeterol,
  formoterol, klenbuterol
• indikácie asthma bronchiale, tokolýza
• Nepriame
• ? zvyšujú uvolnovanie endogénneho NA z nervového
  zakoncenia
• amfetamín, metamfetamín budivé amíny
  (prienik do CNS, zneužitie)

37

• Vybrané dôležité sympatomimetiká
• ? noradrenalín prevládajú a- (pri exogénnom NA
  výrazne) a ß1-úcinky
• ß2-úcinok relatívne velmi slabý
• ? odpoved obehového systému ??
  periférna cievna rezistencia,
• ?? systolický tlak, ?? diastolický tlak, ?
  kontraktilita srdca
• - už od prvých okamihov výrazná reflexná
  odpoved (negatívna spätná
• väzba) na prudký vzostup TK cez
  baroreceptory vo velkých tepnách a
• efektorové vlákna n. vagus vedúce do SA uzla
  
• ? reflexná (vagová) bradykardia !
• ? adrenalín silný agonistický úcinok na a1,
  a2, ß1 aj ß2
• ß2 ? vazodilatácia v dôležitých
  rieciskách kostrové svaly, pecen, mozog
• ? odpoved obehového systému ??
  periférna cievna rezistencia,
• ?? systolický tlak, ?? diastolický tlak,
  ??? kontraktilita srdca
• - celková cievna rezistencia sa mení iba
  nepodstatne, preto chýba
• reflexná bradykardia ? () chronotropný
  úcinok ? výrazná
• tachykardia
• - pri nižších dávkach najmä ß-úcinky, pri
  vyšších výraznejšie a-úcinky

38

• adrenalín ani NA neprenikajú cez H-E bariéru ?
  pri periférnom podaní sú
• bez centrálnych úcinkov
• - v GIT sa rýchlo rozkladajú, preto sa
  podávajú iba parenterálne
• ? dopamín okrem úcinku na a- a ß-receptory
  stimuluje najmä vlastné
• špecifické dopamínové receptory, na
  periférii hlavne D1 a D2, v CNS
• okrem nich aj niekolko dalších typov
• - stimulácia D1 v niektorých rieciskách ?
  vazodilatácia (oblicky, crevá)
• - klinicky dôležité je najmä zvýšenie
  perfúzie obliciek pri rôznych typoch
• šokov ? bráni kritickej ischémii a
  neskoršiemu zlyhaniu!
• - celková periférna cievna rezistencia sa
  príliš nemení
• - ? systolický tlak, ?? kontraktilita srdca
  ale frekvenciu zvyšuje len mierne
• - vazodilatácia hlavne po nižších dávkach,
  pri zvýšení dávok pristupujú aj
• silnejšie a-úcinky a objaví sa vazokonstrikcia
• - nepreniká cez H-E bariéru, p.o. je
  neúcinný ? treba podávat v infúzii
• ? dobutamín syntetický katecholamín dominuje
  ß1-úcinok, ostatné ustupujú
• do pozadia štruktúra takmer ako dvojitá
  molekula dopamínu

39

• Sympatolytiká
• Priame
• ? pôsobia priamo na adrenergnom receptore
  blokáda
• receptory a
• neselektívne (a1a2) fentolamín,
  fenoxybenzamín feochromocytóm
• selektívne a1 prazosín, doxazosín,
  terazosín
• komorbidita hypertenzia benígna
  prostatická hyperplázia
• špecificky proti BPH tamsulozín
• receptory ß
• indikácie hypertenzia, ICHS,
  tachyarytmie, glaukóm
• neselektívne (ß1 ß2) propranolol,
  metipranolol, ...
• selektívne ß1 metoprolol, bisoprolol,
  atenolol, ...
• hybridné ( vazodilatacný úcinok)
  karvedilol, labetalol, nebivolol,
• celiprolol
• Nepriame
• ? znižujú uvolnovanie endogénneho NA z nervového
  zakoncenia
• guanetidín, rezerpín obsolentné
  antihypertenzíva

40

• Anafylaxia
• akútne generalizovaná alergická reakcia so
  súcasným postihnutím
• viacerých orgánových systémov, zvycajne
  KVS, resp. GIT
• - senzibilizujúci antigén, opakovaná
  expozícia Ag
• - rozdiel oproti atopii prejavuje sa
  obvykle na jednom cielovom orgáne
• Ag IgE ? histamín, leukotriény ?
  bronchokonstrikcia, vazodilatácia
• - cudzorodé proteíny casto vcela, sršen, had
• - hormóny, enzýmy, pel, polysacharidy, dg
  prípravky, krvné deriváty, lieky (antibiotiká) -
  nízkomolekulárne látky ? haptény ? väzba na
  bielkoviny krvnej plazmy
• vznik sekundy až minúty po prieniku alergénu
  spravidla v parenterálnej
• forme
• Anafylaktoidná reakcia
• chýba reakcia AgAb
• - toxicko-idiosynkratické mechanizmy
• - po prvej aplikácii Ag!
• - opioidné analgetiká, polymyxín, RTG
  kontrastné látky

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43

• Anafylaktický šok
• anafylaktická reakcia ? TK /-
  bezvedomie
• - prejav anafylaktickej reakcie na
  expozíciu špecifickému antigénu
• šokový stav
• bronchokonstrikcia
• akútna respiracná insuficiencia
• Quinckeho edém, opuch 1 mm kožnej riasy 1
  liter v IST
• kožné prejavy urtika, pruritus
• GIT ? nauzea, vracanie, abdominálne krce, hnacka
• Liecba
• ? prerušit prienik Ag do organizmu
• kanylácia žily
• zabezpecit dýchacie cesty
• okamžité podanie adrenalínu
• i.v. glukokortikoidy hydrokortizón 200 mg a
  viac ev. metylprednizolón
• 40-80 mg a viac
• ? H1-antihistaminiká (bizulepín Dithiaden),
  Calcium gluconicum

44
(No Transcript)
45

• Adrenalín v liecbe anafylaxie
• adrenalín fyziologický antagonista úcinkov
  chemických mediátorov an.
• reakcie na hladkých
  svaloch, cievach, ...
• lahšia reakcia 0,2 0,3 mg s.c. alebo bolus
  0,1 mg i.v. opakovat podla
• stavu pacienta
• opichnút miesto poštípania
• šok dávka 0,5 1,0 mg i.v., potom opakovat
  bolusy à 0,1 mg podla
• stavu pacienta a reakcie na terapiu
• kontinuálna infúzia vo fyz. roztoku rýchlostou
  2-4 µg/kg/min
• alternatívne cesty podania intratracheálne,
  sublinguálne

46

• ak pretrváva bronchospazmus ? aminofylín 6 mg/kg
  (Syntophyllin inj.)
• pacient má byt po skoncení akútnej anafylaktickej
  príhody vyšetrený
• alergológom!
• prevencia pred RTG vyšetrením kontrastnou látkou
  antihistaminikum a glukokortikoid podla kategórie
  rizikovosti