Infertil erkekte varikosel tedavisi sonrasi gebelik

1
Infertil erkekte varikosel tedavisi sonrasi
gebelik

• Prof.Dr.Önder YAMAN
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Üroloji A.B.D

2
Varikoselde en iyi tedavi hangisi ?

• Prof.Dr.Önder YAMAN
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Üroloji A.B.D

3
Arena resmi koyalim
4
Sunu Plani

• Varikosel tanimi ve pato-fizolojisi
• Varikosel testisi etkiler mi ?
• Varikosel cerrahisinin gebelige etkisi ?
• Eski ve yeni meta-analiz sonuçlari
• Hangi Varikosel cerrahisi ?
• ÜYT devrinde varikosel cerrahisi

5
Varikosel

• 1.yüzyilda Celcius tanimlamisTestisin üzerindeki
  venler sismis ve kivrimlasmistir, testis diger
  esine göre küçülmüs ve beslenmesi bozulmustur
• 1483te Serefeddin Sabuncuoglu üzüm salkimi
  anlamina gelen, devali kelimesini kullanmis

6
VARIKOSEL PATOFIZYOLOJISI
Disfonksiyone testiküler ven
Peritestiküler staz
7
Sunu Plani

• Varikosel tanimi ve pato-fizolojisi
• Varikosel testisi etkiler mi ?
• Varikosel cerrahisinin gebelige etkisi ?
• Eski ve yeni meta-analiz sonuçlari
• Hangi Varikosel cerrahisi ?

8
Patofizyoloji

• Hipertermi
• Testiküler kan akimi ve venöz basinç
  degisiklikleri
• Renal/adrenal reflü
• Hormonal disfonksiyon
• Artmis oksidatis stres (ROS)
• Apoptozis
• DNA hasari
• Kadmiyum

9
ISINMA

• Isi artisi
• Metabolizmanin degismesine
• Sertoli hücre fonksiyonunda degisikliklere
• -- DNA sentezinde görev alan enzimlerin
  aktivitelerinin azalmasina
• Testise gelen besin ve oksijenin azalmasina
• Apopitozise
• sebep olabilir.

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13

• Adrenal metabolitlerin reflusu
• Hipertermi
• Hipoksi
• Lokal testiküler hormonal imbalans
• Intratestiküler hiperperfüzyon zararlanmasi
• Toksik etkiler
• Testiküler büyümede düsüs
• Semen anormallikleri
• Leydig hücre disfonksiyonu
• Histolojik degisiklikler

2009
14
(No Transcript)
15
Sunu Plani

• Varikosel tanimi ve pato-fizolojisi
• Varikosel testisi etkiler mi ?
• Varikosel cerrahisinin gebelige etkisi ?
• Eski ve yeni metaanaliz sonuçlari
• Hangi Varikosel cerrahisi ?

16
World Health Organisation Varicocele trial
Hargreave TB. Proceedings of the VIth
International Congress of Andrology 19973144.
1. yilda kümülatif gebelik
p lt 0.003
Beklenen gebelik 95 CI 1.64.4
Geç tedavi grubu 95 CI 1024.9
Erken tedavi grubu 95 CI 25.943.8
17
(No Transcript)
18
Varikosel tedavisi sonrasi ilk klinik sonuç en
erken 58-74 gün sonra beklenmeli.
Gözlem Postop 1. yil Postop 2. yil
Gebelik 10 44 66 Madgar Fertil Steril 1995
Gebelik 9 36 Dohle J Urol 2003
Randomize, prospektif, kontrollü
19
Varikosel tedavisi-Kilavuzlar

• Fertilite düzeltilmesi amaciyla gebelik
  oranlarini iyilestirmedigi için varikoselektomi
  önerilmemelidir.
• National Collaborating Centre for Womens and
  Childrens Health 2005
• Klinik varikosel bozulmus sperm parametrelerine
  sahip infertil erkeklerde Varikosel tedavisi
  önerilmelidir.
• Best
  Policies Practice Groups of the AUA 2002
• Best
  Policies Practice Groups of the ASRM 2004
• Gebelik elde etmek için varikosel tedavisi fayda
  saglamakla birlikte hala tartismalidir.
• 
  EAU Guideline on Male
  infertility

20
Varikosel tedavisi-Sistematik derleme-2003

• Seçilen 7 çalisma, bildiri (1979-2002)
• Dahil edilme-hariç tutma kriterleri ?
• Tedavi Kontrol
• Gebelik oranlari 21.7 19.3
• Yarar 1.01 (95 CI 0.73-1.4)

Öneri Varikosel tedavisi açiklanamayan erkek
subfertilitesinde fertiliteyi iyilestirmez.
Evers and Collin, Lancet, 2003
21
Varikoselektomi-Meta analiz-2004

• Seçilen 8 randomize kontrollü çalisma (1985-2004)
• Meta-analize dahil etme kriterleri
• Subklinik varikosel (3 çalisma)
• Klinik varikosel normal semen analizi (2
  çalisma)
• Varikosel ? bozulmus semen parametreleri (3
  çalisma)
• Karsilastirma Gebelik oranlari
• Peto Odds ratio 1.1 (95 CI 0.73-1.68)

Öneri Varikosel tedavisi açiklanamayan erkek
infertilitesinde fertiliteyi düzeltmez.
Evers and Collin, Cochrane Database Syst Rev 2004
22
Varikosel-Tedavi Endikasyonlari

• Infertilite
• Semptomatik varikosel

Türk Androloji Dernegi Varikosel Kilavuzu, 2005
23
(No Transcript)
24
Varikoselektomi-Meta analiz-2006

• Seçilen 8 randomize klinik çalisma
• Meta-analizden çikarilma kriterleri
• Subklinik varikosel
• Normal semen analizi
• Meta-analize dahil etme kriterleri
• Klinik varikosel
• Bozulmus semen parametreleri varligi
• Kriterlere uyan 3 randomize çalisma
• Tedavi grubu (n 120)
• Kontrol grubu (n 117)

Ficarra V et al, Eur Urol 2006
25
Ficarra V. Eur Urol 49, 2006
26

• Meta-analize dahil edilme kriterleri
• Infertilite
• Anormal semen analizi
• Palpabl varikosel
• Cerrahi teknik
• Yüksek ligasyon
• Inguinal
• Mikrocerrahi
• Postop 24 ay izlem süresi
• Dogal spontan gebelik sonuçlari

Marmar J et al, Fertil Steril 2007
27
Varikoselektomi- Meta-analiz-2007

• 5 randomize klinik çalisma
• Tedavi grubu (n 396)
• Kontrol grubu (n 174)
• Tedavi
  Kontrol
• Gebelik oranlari 33 15.5

Marmar J et al, Fertil Steril 2007
28
(No Transcript)
29
UROLOGY 70 532538, 2007
30
METOD

• 1985-2007 arasi,
• 136 çalisma incelenmis,
• 17si degerlendirmeye alinmis,
• Yalnizca her hasta için cerrahi öncesi ve sonrasi
  en az üç semen analizi (sperm sayimi,motilitesi,
  morfolojisi) olan çalismalar dahil edilmis

31
METOD

• Spermatik venin embolizasyonu veya selektif
  kateterizasyonu ile elde edilen sperm
  parametreleri degerlendirmeye alinmamis,
• Infertil uni/bilateral palpable varikoselli
• hastalar,

32
METOD

• Subklinik varikoseli olan olgular çalismaya dahil
  edilmemis,
• Adölesanlarda varikoselektominin semen
  parametrelerini düzelttigine dair çalismalar
  alinmamis,
• Istatistiksel anlamlilik olarak alfa0,05 degeri
  kabul edilmis,
• Analiz için Cochrane Collaborative tarafindan
  yapilmis olan Revman software (ver.4.2.8)
  kullanilmis

33
BULGULAR

• 17 çalisma ,
• 10 çalismada mikrocerrahi öncesine göre sonrasi
• Toplam 1231 hastada, sperm konsantrasyonu
  ortalama 9,71x106/ml (plt0,00001)
• 
  
• Toplam 1015 hastada sperm motilitesi 9,92
  artmistir
  (p0,0001)

34
BULGULAR

• 8 çalismada 650 hastada, sperm konsantrasyonu
  yüksek ligasyon öncesine göre sonrasinda ortalama
  12,03x106/ml artmistir,
  (p0,0002)
  
• 7 çalismada 496 hastada, sperm motilitesi yüksek
  ligasyon öncesine göre sonrasinda ortalama
  11,72 oraninda artmistir,
  (p0,002)
• 
  
• 
  

35
BULGULAR

• 7 çalismada sperm morfolojisi degerlendirilmis,
• WHO kriterlerine göre, 528 hasta incelenmis,
  sperm morfolojisi 3,16 oraninda düzelmis oldugu
  görülmüs
  (p0,01)

36
SONUÇ

• Klinik palpable varikoseli olan infertil
  erkeklerde cerrahi varikoselektomi semen
  parametrelerini düzeltmede etkili bir yöntemdir
  ve bu bilgi mutlaka bütün çiftlerle
  paylasilmalidir

37
(No Transcript)
38
Buraya ASRM bestpractice varikosel önerisi
kopyalansin
39
Evers JL, Collins JA. Surgery or embolisation for
varicocele in subfertile men. Cochrane Database
Syst Rev 2004(3) CD000479.
40
Ankara Tip Deneyimi, 1996-2009 2000olgu
41
Tedavi

• Altin standart açik cerrahi
• Optik büyüteç veya tercihan mikroskop ile
• Nüks, hidrosel, atrofi riski az

42
Klinik varikosel gradei ve cerrahi sirasinda baglanan spermatik kord venlerinin sayi ve çaplari Klinik varikosel gradei ve cerrahi sirasinda baglanan spermatik kord venlerinin sayi ve çaplari Klinik varikosel gradei ve cerrahi sirasinda baglanan spermatik kord venlerinin sayi ve çaplari Klinik varikosel gradei ve cerrahi sirasinda baglanan spermatik kord venlerinin sayi ve çaplari
Varikosel gradei Varikosel gradei Varikosel gradei
Ortalama ven sayisi 1 (n16) 2 (n30) 3 (n19)
Küçük (lt1.0 mm) 2.4(2.5) 2.6(2.3) 1.8(1.8)
Orta (1.0 mm ve lt4.0 mm) 4.7(2.1) 5.3(3.1) 4.6(2.3)
Büyük (4.0 mm) 0.3(0.58) 0.47(0.78) 1.0(0.75)
Toplam 7.5(3.0) 8.3(3.2) 6.9(2.6)
Parantez içindeki sayilar standart sapmalardir. Parantez içindeki sayilar standart sapmalardir. Parantez içindeki sayilar standart sapmalardir. Parantez içindeki sayilar standart sapmalardir.
Belani, Urology,2004
Goldstein, 2003, J.Urol
43
Inguinal vs subinguinal varicocele vein ligation
using magnifying loupe which techiqueGontero
et al. Urology, 2005
Degisken Subinguinal (n47) Inguinal (n50) P Degeri
Ven Sayisi 5.64 (0.96) 4.46 (1.21) lt0.0001
Arteriyel Yaralanma 6/47 (12.9) 3/50 (6) 0.13
Arterin Görülememesi 2/47 (4.2) 1/60 (2) 0.22
Korunan Arter 39/47 (82.9) 46/50 (92) 0.29
Operasyon Zamani 39.7 (9.36) 35.4 (7.02) 0.0165
44
Inguinal vs subinguinal varicocele vein ligation
using magnifying loupe which techiqueGontero
et al. Urology, 2005
Degisken Subinguinal (n47) Inguinal (n50) P Degeri
Nüks (operasyon tarafi) 7/47 (14.9) 4/50 (8) 0.18
Grade 1 1/7 1/4
Grade 2 3/7 1/4
Grade 3 3/7 2/4
Agrida düzelme 16/20 (80) 20/25 (80) 0.71
Geçmeyen agri (nüks) 2/4 (50) 0/5 (0) NA
VAS-skoru-intraoperatif 2.57 (2.45) 3.88 (2.36) 0.0088
VAS-skoru-postoperatif 2.7 (2.52) 3.52 (2.15) 0.197
Günlük aktivitelere baslama (gün) 5.4 (3.22) 6.32 (4.19) 0.232
45
Sunu Plani

• Varikosel tanimi ve pato-fizolojisi
• Varikosel testisi etkiler mi ?
• Varikosel cerrahisinin gebelige etkisi ?
• Eski ve yeni metaanaliz sonuçlari
• Hangi Varikosel cerrahisi ?

46
(No Transcript)
47
MATERYAL-METOD

• Ocak 1980-Nisan 2008,
• 107 varikosel tedavisi sonuçlari ile ilgili
  çalisma incelenmis,
• Sadece anormal semen parametreleri ve tek veya
  çift tarafli palpable varikoseli olan olgularda
  tedavi ile ilgili çalismalar incelenmis

Çayan et al 2008
48
MATERYAL-METOD

• EAU, AUA ve ASRM kilavuzlarina göre sadece
  palpable varikosel anlamli oldugundan subklinik
  varikosel ile ilgili makaleler incelemeye
  alinmamis
• Lup kullanilarak yapilanlar veya makroskopik
  cerrahiler de inceleme disi birakilmis

49
MATERYAL-METOD

• 36 çalisma kriterlere uymus,
• Bu 36 çalismanin hepsinde de palpable varikoseli
  olan infertil erkeklerde,
• Partnerinde postoperatif spontan gebelik oranlari
  
• ve/veya
• Çesitli tekniklerle varikosel onarimindaki
  komplikasyon oranlari bildirilmis
• Varikosel tedavisi sonrasi YÜT uygulanarak
  gebelik meydana gelen olgular çalismalara dahil
  edilmemis

50
MATERYAL-METOD

• Tekniklere göre postoperatif semen kalitesindeki
  düzelme incelemeye dahil edilmemis
• Bazi çalismalarda düzelme yüzde olarak verilmis,
• Bazi çalismalarda ise ortalamanin üstünde veya
  altinda olarak belirtilmis,
• Semen kalitesindeki düzelme varikosel onarim
  tekniklerini karsilastirmada tek parametre
  olmadigi belirtilmis,

51
SONUÇLAR

• 4473 hasta,
• 1748 (39,07) hastanin çesitli tekniklerle tedavi
  sonrasinda esinde spontan gebelik gelismis
• En yüksek spontan gebelik orani, mikroskopik
  yöntemlerde izlenmis

52
SONUÇLAR

• Spontan gebelik oranlari
• Palomo tekniginde 37,69,
• Mikroskopik yöntemler ile 41,97,
• Laparoskopik yöntemlerde 30,07,
• Radyolojik embolizasyon yönteminde 33,2,
• Makroskopik inguinal (Ivanissevich)
  varikoselektomide 36, olarak bulunmus

(p0.001)
53
SONUÇLAR
teknik rekürrens hidrosel gebelik
Palomo 14,97 8,24 37,69
Mikroskopik subinguinal veya inguinal 1,05 0,44 41,97
Laparoskopik 4,3 2,84 30,07
Radyolojik embolizasyon 12,7 _ 33,2
Makroskopik inguinal/sub. 2,63 7,3 36
54
LAPAROSKOPIK VARIKOSELEKTOMI
Radyolojik basarisiz girisim
13.05 Laparoskopik major komplikasyon 7.59
55
RADYOLOJIK EMBOLIZASYON
56
SONUÇLAR

• Otörler n
  komplikasyon

Watanabe et al (2005) Enquist et al
(1994) Milad et al (1996) Toplam
33 14 32 79
2 (6,1) (2 skrotal subkutanöz amfizem) 3
(21,4) (1 a.inf. epigast. hasari, 1epididimit, 1
kan transf.) 1 (ciddi skrotal agri) 6 (7,59)
Laparoskopik varikoselektomi komplikasyonlari
57
VARIKOSEL TEDAVISININ ÖZELLIKLERI

• Semen parametrelerinde yüksek düzelme orani,
• Yüksek spontan gebelik oranlari,
• Düsük komplikasyon oranlari, olmalidir
• Rekürrens veya persistans,
• Hidrosel gelisimi,
• Testiküler atrofi,

Ideal teknikte spermatik arterler ve
lenfatikler korunarak tüm internal ve eksternal
spermatik venler baglanmalidir.
58
(No Transcript)
59
Varikoselektomi ÜYT akisini degistirirmi?

• Varikoselektomi sonrasi hastalarin 50sinde
  motil sperm sayisinda iyilesme ve buna paralel
  ortalama 7 ayda 36.6 spontan gebelik
• Preop IVF veya ICSI adayi olanlarda 31 spontan
  gebelik veya IUI adayi haline gelmis
• Preop IUI adayi olanlarin 42sinde spontan
  gebelik (Çayan-Kadioglu 2002)

60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
Varikosel- Infertilite süresi

• 574 infertil erkek-palpabl varikoselli
• Grup 1 (n 353) 0-3 yil Grup 2 (n 132) 3-6 yil
• Grup 3 (n 47) 6-9 yil Grup 4 (n 42) gt9 yil
• Post Vx semen parametreleri ile uzun infertilite
  süresi arasinda negatif korelasyon

Zorba et al, Urology 2009
64
 The role of varicocele repair in the new era of
assisted reproductive technologyMarcello
CocuzzaI Mariana Amora CocuzzaII Frances
Monette Papa BragaisIII Ashok AgarwalIII
65
ÜYT Çaginda Varikoselektomi

• Varikoselektomi ort.30 aylik takip sonrasi 50
  gebelik IUI, IVF, ICSI kombine edildiginde
  gebelik 70 (Kamal 2001)
• Pre-op sperm Spontan Gebelik ÜYT ile Gebelik
• 5 milyon çok 61 82
• 5 milyon az 8 30
• Ikinci gruba Öncelikle ÜYT önerilebilinir

66
Basarili Varikoselektominin Belirteçleri

• Ileri derecede varikosel
• Normal/normale yakin testis volümleri
• Normal FSH/testosteron, düsük inhibin B
• Toplam motil sperm sayisi gt 5 milyon
• Normal genetik testler
• Kisa infertilite süresi
• Moleküler bozukluk saptanmamasi

Türk Androloji Dernegi, Varikosel Kilavuzu, 2005
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
ICSI Devrinde Varikoselektomi

• Varikosel sonuçlari için beklenilmez Fakat
• 1-Varikosel onarimi yasam boyu etkir
• 2-ICSI bebeklerinin uzun dönem sonuçlari?
• 3-Kadina morbidite
• 4-Maliyet

70
Varikoselektominin IVF Sonuçlarina Etkisi

• Ilk IVF-ET basarisiz sonrasinda varikoselektomi
  gebelik
• 31 (Yamamoto 1994) 40 (Ashkenazi 1989)
• Önce varikoselektomi sonra IUI
• Op (n34) 12 gebelik, 12 dogum
• Op- (n24) 4 gebelik, 1 dogum(Daitch 2001)

71
IUI Basarisini Etkileyen Faktörler

• Kadin yasi (37)
• Önceden geçirilmis pelvik cerrahi
• Yikama sonrasi sperm motilitesi (40)
• Tedavi edilmemis varikosel

72
Varikoselli Erkekte Fertilite Potansiyeli
Spontan gebelik
TMS gt 20 milyon
TMS 5-20 milyon
IUI
Istek ?
IVF/ICSI
TMS lt 5 milyon
Ejakülat spermi
Risk ve Maliyet ?
Testiküler/epididimal sperm IVF/ICSI
Donör sperm inseminasyon Evlat edinme
73
Mikroskopik varikoselektomi sonrasi
n540 Postop izlem 36.4 22.8 ay (14 -
64) Pozitif yanit 50.2 Negatif yanit
49.8 TMSde 50 artis Spontan gebelik
36.6 Gebelige ulasma zamani 7 3.4 ay (1 -
19 ay)
Çayan S ve ark, J Urol, 2002
74
ART vs. Varikoselektomi?
POSTOPERATIF
PREOPERATIF
Çayan S ve ark, J Urol, 2002
75
Varikosel tedavisinin ÜYTY Etkisi- Öneriler
ICSI 89,091 USD Varikoselektomi 26,268
USD Schlegel , Urology, 1997
76
Basarisiz IUI

• Kadin yasi (gt37)
• Geçirilmis pelvik cerrahi
• Azalmis semen parametresi
• Total motil sperm sayisi lt 5 milyon
• Sperm motilitesi (lt 40)
• Tedavi edilmeyen varikosel

77
Varikoselektominin ÜYTY Basarisina Etkisi

• IVF-ET-basarisiz sonra Varikoselektomi, Gebelik
• 31 (Yamamoto 1994)
• 40 (Ashkenazi 1989)
• Varikoselektomi versus IUI ?
• Gebelik Dogum
• Op - (n34) 6.3 1.6
• Op (n24) 11.8 11.8

Daitch JA ve ark, J Urol, 2001 Marmar JL ve ark,
Fertil Steril, 1992
78

Sperm morfolojisi (Kruger)
Preop Postop Kibar Y ve
ark. 2.6 10.2 J Urol, 2002 Çayan S ve
ark. 3.3 4.7 J Urol, 2002 13ünde
seminal yanit (-) ? Gebelik () Kruger
3.7 ? 6.2 Kruger morfolojisindeki izole
iyilesme ? Gebeligi predikte edebilir.