L. El YOUSSOUFI, H. MOUMOU, I. ABOULOIAFA, H. EN-NOUALI,

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IMAGERIE DES MASSES PLEURALES
THORAX THX N 1

• L. El YOUSSOUFI, H. MOUMOU, I. ABOULOIAFA, H.
  EN-NOUALI,
• B. REDOUANE, T. AMIL, S. CHAOUIR
• Service dimagerie médicale
• Hôpital Militaire dinstruction Mohammed V.
  Rabat. Maroc.

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INTRODUCTION

• Les masses pleurales sont dominées par les
  métastases pleurales.
• Les tumeurs primitives bénignes et malignes sont
  rares.
• Les pseudo-tumeurs sont exceptionnelles.
• Limagerie joue un rôle important dans
  lidentification de la masse, la quantification,
  le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique.

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OBJECTIFS
MATERIEL ET METHODE

• Poster à visée didactique, basé sur des dossiers
  radiologiques colligés dans le service

• Décrire et illustrer les aspects sémiologiques
  particuliers des principales masses pleurales.
• Rappeler lapport de chaque technique dimagerie
  dans la prise en charge diagnostique et
  thérapeutique.

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A. Circonstances de diagnostic dune masse
pleurale

• Découverte fortuite radiologique
• Bilan dextension dune néoplasie
• Douleur thoracique
• Dyspnée
• Toux
• Altération de létat général.
• Rarement ostéoarthropathie hypertrophique
  pneumique de Pierre- Marie (tumeur fibreuse
  solitaire)

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B. Étiologies des masses pleurales
1. TUMEURS PLEURALES
DIFFUSES
LOCALISÉES
Métastases pleurales
Tumeurs fibreuses de la plèvre
Localisations pleurales des lymphomes
Lipome pleural
Mésothéliome pleural
Autres
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2. Pseudotumeurs pleuralesexceptionnelles
B. Étiologies des masses pleurales

• Endométriose pleurale
• Splénose intrathoracique
• Corps fibrineux pleural
• Amyloïdose pleurale
• Aspergillome pleural
• Textilome pleural

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C. Aspects en imagerie
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Cas 1- Patiente de 39 ans. Carcinome mammaire.
Cliché thoracique face masses pleurales droites
multiples. Métastases pleurales.
9
Cas 2- TDM thoracique épanchement pleural droit
nodules tissulaires pleuraux diffus associés à
une lésion pariétale (flèche). Métastases
pleurales et pariétales dun carcinome mammaire.
10
Cas 3- TDM thoracique chez un jeune homme de 32
ans. Carcinome mammaire (flèche jaune)
épanchement pleural droit de grande abondance
nodules tissulaires pleuraux diffus associés à
une lésion pariétale. Métastases pleurales
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Cas 4- TDM en coupes axiales Épaississement
tissulaire pleural droit nodulaire associé à un
épanchement abondant de la grande cavité
pleurale métastases dun synovialosarcome.
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(No Transcript)
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• Les métastases pleurales
• masses pleurales les plus fréquentes
• Certains signes radiographiques sont évocateurs
• épanchement pleural massif, se reproduisant
  rapidement après ponction
• épanchement pleural bilatéral avec cœur de
  volume normal
• épanchement pleural associé à
• nodules parenchymateux pulmonaires ou aspect de
  
• lymphangite carcinomateuse
• adénomégalies hilaires
• Tumeur pleurale isolée sans épanchement
  métastases de sarcome.
• Diagnostic d'épanchement pleural métastatique
  cytologie ou histopathologie

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Cancers primitifs responsables de métastases
pleurales (daprès RAMatthay)
Cancer brocho-pulmonaire 36
Sein 25
Lymphome 10
Inconnu 10
Ovaire 5
Estomac 5
Autres pancréas, utérus, thymome -
15
Cas 6- Radiographie standard masse pleurale
axillaire droite. TDM thoracique sans et aaprès
injection de PC masse pleurale tissulaire ,
rehausement homogène. Mésothéliome pleural malin
16
a
Cas 7- Cliché thoracique de face épaississement
pleural nodulaire formant une tumeur moulant le
poumon droit. Perte du volume de l'hémithorax
droit avec surélévation de la coupole
diaphragmatique droite et rétrécissement des
espaces intercostaux. TDM thoracique
épaississement circonférentiel nodulaire de la
plèvre, y compris les plèvres scissurales et
médiastinales. Mésothéliome pleural malin
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• 2. Tumeurs malignes primitives mésothéliome
  malin
• exposition à lamiante retrouvée dans 80 des
  cas
• 75 des cas épanchement pleural unilatéral
  épaississement pleural.
• Malgré lépanchement, le médiastin est en place,
  voire attiré du côté de la tumeur .
• 25 des cas épaississement pleural nodulaire
  isolé, dimportance très variable, pouvant aller
  dune petite masse tissulaire localisée à un
  épaississement nodulaire pleural majeur
  circonférentiel.

Radiographie standard
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• TDM

Diagnostic positif Bilan dextension local,
loco-régional et à distance.

• Épanchement pleural unilatéral,
• Épaississement pleural nodulaire,
• Épaississement scissural.
• Typiquement, lhémi thorax homolatéral présente
  un volume diminué, le poumon étant engainé par
  une prolifération tumorale circonférentielle.
• Des plaques calcifiées (20 des cas) souvent
  incluses dans la prolifération tumorale.

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• Le mésothéliome pleural tend à envahir la paroi,
  le médiastin et le diaphragme.
• Lextension pariétale disparition de la graisse
  extra-pleurale, envahissement des muscles
  intercostaux, lyse costale.
• Lirrégularité des interfaces tumeur-paroi nest
  pas un critère fiable de linvasion pariétale.
• Lextension a tendance à se produire le long des
  trajets de drains, de biopsies et sur les
  cicatrices dopérations.

Cas 8- TDM épanchement pleural gauche,
épaississement pleural circonférentiel s'étendant
à la graisse médiastinale et envahissement
nodulaire de la paroi thoracique
20

• Lextension médiastinale peut se faire au niveau
  de la trachée, de loesophage, des gros vaisseaux
  et du cœur.
• Les interfaces graisseuses disparaissent,
• le contact de la tumeur sur plus de 50 de la
  circonférence dune structure vasculaire bon
  indicateur de son envahissement.
• Le péricarde peut être envahi aspect nodulaire,
  simple épanchement.
• Lextension à lhémidiaphragme homolatéral.
• Des métastases pulmonaires sous forme nodulaire
  ou de masse, rarement miliaire, sont possibles.
• Extension sous-diaphragmatique hépatique et
• rétro-péritonéale.

Cas 9. TDM thoracique mésothéliome pleural
droit diffus et lymphangite carcinomateuse.
21

• Les métastases ganglionnaires hilaires ou
  médiastinales sont présentes dans 40 à 45 des
  cas à lautopsie, mais souvent méconnues par la
  TDM qui est aspécifique pour le diagnostic
  denvahissement ganglionnaire.
• Rôle majeur dans le suivi post-thérapeutique.

Les performances diagnostiques de la TDM sont
faibles en terme denvahissement pariétal,
péritonéal et ganglionnaire. Néanmoins, elle
reste la modalité de première intention dans
lévaluation pré thérapeutique du mésothéliome
pleural.
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IRM

• Utilisée en complément de la TDM dans
  lévaluation pré-thérapeutique des patients chez
  lesquels une chirurgie radicale est envisagée.
• Dans un épaississement pleural, le mésothéliome
  pleural présente typiquement un signal hyper
  intense en T2 et se rehausse après injection de
  gadolinium sur les SpT1.

Etude comparant TDM et IRM pour lévaluation
pré-opératoire des mésothéliomes pleuraux valeur
diagnostique équivalente pour tous les critères
énumérés dans la stadification IMIG, sauf pour
lextension diaphragmatique, lenvahissement du
fascia endothoracique, ou la présence de foyers
tumoraux pariétaux denvahissement, pour lesquels
lIRM sest avérée supérieure à la TDM.
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• TEP-TDM au 18FDG

• Technique dimagerie fonctionnelle étudiant le
  métabolisme tumoral et permettant lexploration
  du corps entier.

• Protocole Injection denviron 5 MBq/kg de FDG
  par voie veineuse
• Acquisition 60 minutes après
  linjection

• La SUV (standard uptake value) est
  significativement plus élevée que dans les
  épaississements inflammatoires ou bénins de
  lamiante.
• La TEP est utile dans la stadification et
  lévaluation pré-opératoire, surtout dans la
  détection de lextension ganglionnaire et
  métastatique extra-thoracique.

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• Elle peut aussi être utile pour déterminer le
  site optimal de biopsie en montrant les zones
  dactivité métabolique élevée, cette dernière a
  été démontrée comme facteur de mauvais
  pronostic.
• limites Ne permet pas de différencier les
  localisations secondaires pleurales dun
  mésothéliome.

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ECHOGRAPHIE

• Épanchement pleural
• Rôle essentiel repérer les lésions en contact
  avec la paroi, et guider la ponction évacuatrice
  des épanchements cloisonnés.

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Classification TNM du mésothéliome pleural par
lInternational Mesothelioma Interest Group
(IMIG).
T (extension tumorale directe)
T1a Tumeur limitée à la plèvre pariétale homolatérale, plèvre médiastinale et diaphragmatique incluses sans atteinte de la plèvre viscérale.
T1b Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale, plèvre médiastinale et diaphragmatique incluses, avec foyers tumoraux sur la plèvre viscérale.
T2 Tumeur envahissant chacune des surfaces pleurales (pariétale, médiastinale, diaphragmatique et viscérale) avec lun des signes suivants envahissement de la surface diaphragmatique, tumeur pleurale viscérale confluente ou extension tumorale vers le parenchyme pulmonaire sous-jacent.
T3 Tumeur avec extension locale importante mais potentiellement résécable. Tumeur envahissant toute la surface pleurale avec au moins lun des critères suivants envahissement du fascia endothoracique, de la graisse médiastinale, foyer solitaire résécable étendu dans les tissus mous pariétaux, extension péricardique non trans murale.
T4 Tumeur avec extension locale importante, irrésécable. Tumeur envahissant toutes les surfaces pleurales homolatérales avec au moins lun des critères suivants extension diffuse ou masse multifocale dans la paroi avec ou sans destruction osseuse costale, extension directe trans diaphragmatique vers le péritoine, vers la plèvre controlatérale, à lun ou à plusieurs des organes médiastinaux, au rachis, au péricarde viscéral avec ou sans épanchement pleural ou tumeur envahissant le myocarde.
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Nx Non évaluable.
N1 Pas de métastase ganglionnaire régionale.
N2 Métastase aux ganglions hilaires ou broncho-pulmonaires homolatéraux.
N3 Métastase aux ganglions médiastinaux homolatéraux (sous-carinaire et mammaire interne homolatéraux inclus).
N4 Métastase aux ganglions médiastinaux controlatéraux ou aux ganglions sus-claviculaires homo- ou controlatéraux.
Mx Non évaluable.
M0 Pas de métastase à distance.
M1 Présence de métastases à distance.
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Stadification du mésothéliome pleural par
lInternational Mesothelioma Interest Group
(IMIG).
stade tumeur ganglions métastases
Ia T1a N0 M0
Ib T1b N0 M0
II T2 N0 M0
III T quelconque N1 ou N2 M0
IV T quelconque N3 M0 ou M1
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• 3. Tumeurs bénignes tumeur fibreuse solitaire

Radiographie thoracique

• Masse homogène, ronde ou ovalaire,
• bien limitée, parfois lobulée,
• au contact de la plèvre,
• Les angles de raccordement avec la paroi sont
  obtus,
• située dans les deux tiers des cas au niveau de
  la moitié inférieure de lhémithorax.
• lorsque la tumeur est volumineuse, sphérique ou
  pédiculée , il est difficile de conclure quant à
  la nature pleurale.

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TDM

• Masse de densité tissulaire bien délimitée,
• Souvent polylobée, homogène ou hétérogène.
• La localisation scissurale évocatrice nest
  présente que dans 30 des cas.
• Le pédicule est parfois visible argument clef
  pour le diagnostic.
• Le rehaussement est homogène, en fonction des
  composantes tumorales
• Il nexiste pas denvahissement de la paroi, du
  médiastin ou du parenchyme pulmonaire.

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aucun argument scannographique ne permet de
différencier une tumeur fibreuse solitaire dun
mésothéliome malin focalisé.
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IRM

• Analyse tridimensionnelle de la tumeur (situation
  par rapport au diaphragme).
• Typiquement hypo-signal en Sp T1 et T2 du fait
  de limportance du contingent collagène et de
  lhypocellularité.
• Un hypersignal T2 est présent en cas de nécrose,
  de dégénérescence kystique ou myxoïde, de
  structures vasculaires prédominantes et de plages
  hypercellulaires .
• Après injection de gadolinium, le rehaussement
  est identique à celui observé en TDM .
• Lacquisition de coupes tardives aiderait à
  différencier les zones de nécrose des zones
  fibreuses.

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4. Autres tumeurs

• Lipome pleural

• TDM
• masse bien limitée,
• densité graisseuse homogène (-50 à -150 UH)
• se raccordant avec paroi à angles obtus
• Si masse hétérogène avec composantes tissulaires
  dense gt graisse liposarcome

• Histiocytome malin fibreux,
• hémangiopéricytome pleural,
• divers sarcomes

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• 5. Pseudo-tumeurs pleurales
• lendométriose pleurale se révèle par des
  pneumothorax ou des hémothorax cataméniaux. TDM
  épaississements nodulaires de la plèvre associés
  à ces épanchements
• la splénose intra-thoracique survient après
  rupture traumatique de la rate et de la coupole
  diaphragmatique gauche, les nodules peuvent être
  uniques ou multiples le diagnostic est réalisé
  par scintigraphie au Technétium et aux globules
  rouges marqués
• le corps fibrineux pleural pseudo-masse de
  fibrine se développant dans un épanchement
  pleural séro-fibrineux lésion arrondie,
  ovalaire, à contours irréguliers, mesurant 3 à 4
  cm de diamètre.

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• lamyloïdose pleurale peut réaliser un
  épanchement liquidien, une formation nodulaire ou
  une pseudo masse il nexiste pas de signes
  radiologiques spécifiques pouvant faire évoquer
  le diagnostic
• laspergillose pleurale se développe dans une
  poche pleurale chronique et doit être suspectée
  sur des signes indirects fistule
  broncho-pleurale, responsable dun niveau
  hydro-aérique, ou majoration de lépaississement
  pleural
• le textilome pleural, doit être suspecté devant
  la présence dune masse pleurale survenue à la
  suite dune intervention chirurgicale,
• TDM aspect hétérogène avec de petites
  images aériques internes.

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conclusion

• Limagerie joue un rôle important pour
  lidentification, la quantification, le
  diagnostic et le traitement des tumeurs
  pleurales.
• La TDM permet le diagnostic positif et le bilan
  dextension.
• LIRM apprécie mieux lextension pariétale ou
  trans-diaphragmatique.
• Le TEP-TDM au 18FDG apporte de meilleurs
  arguments diagnostiques, permet dorienter les
  prélèvements histologiques sur les zones les plus
  hyper métaboliques, mais surtout détecte les
  récidives et résidus après traitement grâce à une
  bonne valeur prédictive négative.
• Couplée à la TDM, la TEP savère probablement
  comme la modalité la plus performante.

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Références

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  Brichon, M. Coulomb, G. Ferretti. Imagerie des
  tumeurs bénignes de la plèvre. Rev Pneumol Clin
  2006 62 111-116
• F. Laurent, O. Corneloup, M. Montaudon, V.
  Latrabe, E. Laffon. Le mésothéliome pleural
  place de limagerie. Rev Pneumol Clin 2006 62
  117-123
• C. Brochart, S. Blanpain, J. Morvan, F. Demuynck.
  TDM et TEP-TDM en pathologie pleurale. JFR 2009.
• M. Brauner, P.-Y. Brillet, Autres tumeurs
  pleurales malignes. Rev Pneumol Clin 2006 62
  124-127
• S. Chaouir , T. Amil , H. Boumdin , D. Atioui ,
  A. Hanine, K. Alaoui Tahiri, M. Ben Ameur. Le
  mésothéliome malin de la plèvre Apport de
  limagerie- A propos de huit cas. Médecine du
  Maghreb 1998 n69
• P. Attali, M. Brauner. Imagerie des tumeurs
  pleurales. Encycl Méd Chir , Radiodiagnostic-Coeur
  -Poumon, 32-521-A-10, 2000, 8 p.