Doc. dr. Bojana

1
MIGRENA Zdravljenje migrenskega napada in
preventivno zdravljenje
Doc. dr. Bojana Žvan, dr. med.KO za
nevrologijoSPS Nevrološka klinikaKlinicni
center Ljubljana
2
Možna mesta delovanja protimigrenskih zdravil
triptani, ergotamini
Aspirin, paracetamol, NSAID
presinapticno
zmanjšujejo nevrogeno vnetje, preprecujejo
senzitizacijo
postsinapticno
presinapticno
3
Število razlicnih zdravil
Baza 1462 bolnikov z migreno
Št. zdravljenj
4
Stopenjska diagnoza migrene
Dg. ? ID MIGRENA presejalni test
stopnja prizadetosti
ZMERNA HIT, MIDAS II
BLAGA HIT, MIDAS
HUDA HIT, MIDAS III, IV

• triptani
• ergotamini
• aspirin 1000
• NSAID antiemetik

• triptani
• ergotamini
• antiemetiki
• profilaksa
• kombinirana th.
• kogniti-vedenjska th.

• aspirin 1000
• paracetamol
• NSAID
• triptani
• ergotamini
• ltfr hudi napadi

• zmanjšanje glavobola
• izboljšanje
• funkcijskega stanja

NE
rešilno zdravilo

• triptani, ergotamini
• antiemetik

5
Optimalno ravnotežje zdravljenja migrenskih
napadov s tripatni
Visoka ucinkovitost/ veliko stranskih pojavov
Nizka ucinkovitost/ malo stranskih pojavov
Optimalna Ucinkovitost - prenosljivost
6
Zgodnje zdravljenje migrenskega napada
Pred-G
Glavobol
Po-G
Blaga Zmerna do huda bolecina
Postdrom
Glavobol
Prodrom
Aura
Cas
Zgodnja intervenca
7
KDAJ zdraviti migrenski napad?
Zdraviti pri blagi bolecini
Huda

• Povecamo interval brez bolecine
• Zmanjšamo ponovitev glavobola
• Zmanjšamo potrebo po ponovni th.
• Zmanjšamo stranske ucinke th.

Zmerna
Blaga
0
30
60
90
120
150
180
210
240
minute
8
Uporaba protimigrenskih zdravil v Slo.

• Št. škatelj
• Imigran
• Tbl 50 mg
• Tbl 100 mg
• NP
• Inj. s.c.
• Zomig
• Tbl 2,5 mg (36)
• Relpax
• Tbl 40 mg
• Tbl 20 mg
• Naramig
• Tbl 2,5 mg
• Ditamin
• Tbl 2,5 mg
• Sol. 2 mg
• Avamigran Tbl

Leto 2003 Leto 2004 Leto 2005
32.042 31.648 16.115 20.251
21.187 9.917 5.738 5.148
2.647 4.573 5.017
2.785 1.462 1.296 766
21.280 21.555 9.481 493
4.411 3.673
493 4.114 2.710 0
297
963 6.632 5.715 2.948
53.367 44.081 19.553 49.789
41.255 18.150 3.578 2.826
1.403 7.769 11.783 5.700
9
Uvedba profilakticnega zdravljenja
10
Epidemiologija migrene
Potrebe po preventivnem zdravljenju
53 bolnikov z migreno izpolnjuje kriterije za
preventivno th. glede na prizadetost in
frekvenco glavobolov
lt 5 uporablja preventivno th.
25 Frekvenca
28 Onesposo-bljenost
Lipton RB et al. Headache. 200141646-657
Lipton RB et al. Neurology. 200258885-894.
11
Zdravljenje migrene

• Preventivno zdravljenje zmanjša
• Frekvenco napadov, prizadetost in trajanje
  glavobola
• Porabo zdravil za akutno zdravljenje, s tem
  zmanjša možnost za povratni glavobol in glavobol
  zaradi prekomernega uživanja zdravil
• Onesposobljenost zaradi migrene (izboljša
  kvaliteteo življenja)
• Možnost progresije bolezni
• Ceno

US Headache Consortium Guidelines. Available at
http//www.aan.com/public/practiceguidelines/05.pd
f. Accessed February 19, 2002.
12
Smernice
Kriteriji za preventivno zdravljenje migrene

• Migrena pomembno vpliva na bolnikovo vsakdanje
  življenje, kljub zdravljenju akutnih napadov
• Frekvenca napadov (3/month) s tveganjem
  prekomernega uživanja zdravil
• Neucinkovito akutno zdravljenje,
  kontraindikacije, hudi stranski ucinki,
  prekomerna uporaba zdravil
• Želja bolnika
• Prisotnost redkih migrenskih oblik
• Hemiplegicna migrena
• Bazilarna migrena
• Migrena s prolongirano avro
• Migrenski infarkti

13
Zakljucki FrHE raziskave

• Incidenca KDG je 3/100 oseb letno
• Kontrola primerov in kohortna analiza je
  identificirala dejavnike tveganja za KDG
• Nespremenljivi Spremenljivi
• ? Migrena ? Frekvenca napadov
• ? Spol ženske ? Debelost
• ? ? izobrazba / ? Prekomerna uporaba zdravil
• ? ? Socioekonomski status ? Stresni dogodki
• ? Poškodba glave ? Smrcanje (apnea v
  spanju, motnje spanja)

Scher AI et al. Pain. 200310681-89.
14
Strategija modifikacije bolezni

• Identifikacija bolnikov z visokim tveganjem za
  KDG
• Strategija je usmerjena na ugotavljanje in
  spremembo dejavnikov tveganja
• Frekvenca napadov farmakološka in/ali vedenjska
  preventiva
• Debelost spodbujanje hujšanja ITT lt25
• Prekomerna uporaba zdravil omejitev zdravil za
  akutno zdravljenje
• Stresni dogodki zmanjševanje stresa
• Smrcanje diagnostika in zdravljenje

Scher AI et al. Pain. 200310681-89.
15
Farmakoterapija
Preventivna zdravila

• ß-Blockatorji
• Antag. Ca kanalov
• Serotoninski antag.
• Nevromodulatorji
• Antidepresivi
• TCAs, MAOIs
• Drugi

• Riboflavin (B2)
• Magnezij (Mg)
• Botulinum toksin
• ACE inhibitorji (?)
• Blokatorji sngiotenzinskih receptorjev (?)
• NSAIDs

Currently holds FDA approval.
TCAstricyclic antidepressants MAOIsmonoamine
oxidase inhibitors ACEangiotensin-converting
enzyme NSAIDsnonsteroidal anti-inflammatory
drugs.
16
Farmakoterapija

• Principi uporabe profilakticnih zdravil
• Zaceti z nizkim odmerkom in pocasi zviševati
• Preizkusiti ucinek (2 do 3 mesece)
• Izogibati se prekomerni uporabi zdravila in
  socasnih zdravil, ki povzrocajo interakcije
• Kontrolirati zdravljenje
• Uporaba koledarja in dnevnika
• Zmanjševati (in prenehati?), ce je th. ucinkovita
• Izogibati se nosecnosti
• Nacrtovanje rojstva

US Headache Consortium Guidelines. Available at
http//www.aan.com/public/practiceguidelines/05.pd
f. Accessed February 19, 2002.
17
Zdravila za preventivo migrene
ZDA Nevromodulatorji pri gt40 zdravil v
preventivni th. migrene EU Nevromodulatorje
uporabljajo le pri 5
ZDA
Evropa
Propranolol22
Propranolol30
Amitriptyline11
Other ß-blocker8
Valproate 3
Total others (26)7
ValproateSemisodium12
Topiramate1
Other ß-blocker11
Amitriptyline16
Gabapentin1
Pizotifen16
Nortriptyline4
Topiramate16
Total others (33)13
Flunarizine14
Verapamil7
Gabapentin3
Nevromodulatorji 40
Nevromodulatorji 5
Source IMS MIDAS 2003 RXs N2C Migraine
Products Top products used for G43 diagnosis
code (which includes off-label products)
18
Povzetek slovenskih smernic za dravljenje migrene

• Migrenske napade zdravimo glede na bolnikovo
• prizadetost (stopenjski nacin zdravljenja
  migrene)
• Blage napade zacnemo zdraviti z aspirinom,
• enostavnimi analgetiki in NSAID
• Zmerne in hude napade zacnemo zdraviti s
• triptani
• Ce so migrenski napadi pogosti in mocni, uvedemo
  
• profilakticno zdravilo
• Vedno moramo svetovati tudi ukrepe brez zdravil
• Vsak bolnik z migreno naj vodi dnevnik o
  glavobolu