Das PANDAS-Syndrom

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Das PANDAS-Syndrom

• A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M.
  Lentze, I. Franke
• Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum
  Bonn,
• Adenauerallee 119, 53113 Bonn

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Das PANDAS-Syndrom

• Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
  associated with Streptococcal infection
• Beschreibt die Assoziation zwischen
  Neuauftreten/Exazerbation einer Tic-Störung
  und/oder Zwangserkrankungen und vorrausgegangener
  Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken der
  Gruppe A (GABHS) im Kindesalter.
• Für die Diagnose des PANDAS-Syndrom werden 5
  Kriterien benötig (1)
• Manifestation nach dem 3. Lebensjahr aber vor der
  Pubertät
• Vorhandensein von Zwangssymptomen und/oder Tics
• plötzlicher Beginn und/oder episodischer Verlauf
• zeitlicher Zusammenhang zwischen GABHS-Infektion
  und Symptomverschlechterung
• choreiforme Bewegungen während der
  Symptomverschlechterung.

A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M.
Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde,
Universitätsklinikum Bonn
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Unser Patient
Wir berichten über einen 11-jährigen Jungen, der
sich mit akut aufgetretenen choreiformen
Bewegungen vorstellte. Im Alter von 9 Jahren litt
er an rezidivierenden Infektionen mit GABHS, was
zur Tonsillektomie führte. Zu dieser Zeit begann
bei dem Patienten eine Tic-Störung mit fazialen
und oralen Tics. Während des aktuellen klinischen
Aufenthaltes zeigte sich ein buntes Muster
paroxysmaler Attacken mit Tics, choreiformen
Bewegungen, plötzlichem Gefühl von Atemnot sowie
astatischen Anfällen.
Abb. 1 Streptokokken-Angina
A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M.
Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde,
Universitätsklinikum Bonn
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Diagnostik und Therapie
In einer simultanen Doppelbild-Aufzeichnung
(Video/EEG) konnten mehrere Anfälle bei
unauffälligem EEG aufgezeichnet werden. Im Labor
fand sich ein persistierend erhöhter
Antistreptolysintiter von 555 IU/ml (Norm 0-370),
sowie erhöhte Titer für Antistreptodornase B von
293 IE/ml (Norm lt80) und Antistreptokinase von
110240 IE/ml (Norm 1 lt640). Bei dem Patienten
lagen somit alle diagnostischen Kriterien für ein
PANDAS-Syndrom vor. Sicherlich waren auch
psychogene Ursachen für einen Teil der Symptome
mitverantwortlich. Jedoch bestanden die
choreiformen Bewegungen sowie die Tics auch unter
Injektion eines Placebos sowie bei Ablenkung und
in unbeobachteten Situationen weiter. Zudem
wird eine Komorbidität mit anderen psychatrischen
Symptomen als Charakteristik des PANDAS-Syndroms
beschrieben. Wir begannen, bei bestehender
Penicillinallergie, mit einer Therapie mit
Erythromycin oral. Da es darunter zu keiner
Besserung kam, wurde die Therapie auf Tiaprid
umgestellt.
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Diskussion
Die genaue Pathophysiologie des PANDAS-Syndroms
ist bislang unklar, vermutlich handelt es sich um
eine antikörper-vermittelte neurologische
Erkrankung. Es wurden kreuzreaktive Antikörper in
Patientenserum gefunden (1, 2), zudem gibt es
Nachweise struktureller Veränderungen im MRT, die
den Entzündungsprozess wiederspiegeln (3), sowie
in-vitro-Modelle, die einen direkten
pathogenetischen Effekt der antineuronalen
Antikörper nahe legen (4). Die neuronalen AAK
(anti-HU, anti-Ma) waren bei unserem Patienten
negativ.
Abb. 2 Streptococcus pyogenes

1. (1) Kirvan, CA, Swedo, SE, Snider, LA
   Cunningham, MW Antibody-mediated neuronal cell
   signaling in behavior and movement disorders. J
   Neuroimmunol, 179 173-9, 2006.
2. (2) Pavone, P, Bianchini, R, Parano, E,
   Incorpora, G, Rizzo, R, Mazzone, L Trifiletti,
   RR Anti-brain antibodies in PANDAS versus
   uncomplicated streptococcal infection. Pediatr
   Neurol, 30 107-10, 2004.
3. (3) Giedd, JN, Rapoport, JL, Garvey, MA,
   Perlmutter, S Swedo, SE MRI assessment of
   children with obsessive-compulsive disorder or
   tics associated with streptococcal infection. Am
   J Psychiatry, 157 281-3, 2000.
4. (4) Kirvan, CA, Swedo, SE, Heuser, JS
   Cunningham, MW Mimicry and autoantibody-mediated
   neuronal cell signaling in Sydenham chorea. Nat
   Med, 9 914-20, 2003.

A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M.
Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde,
Universitätsklinikum Bonn
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Diskussion

• Therapeutisch gibt es Hinweise, dass eine
  Antibiotikatherapie die akuten Symptome bessert
  sowie als prophylaktische Gabe die Anzahl der
  klinischen Exazerbationen senkt (1, 2).
  Diesbezüglich gibt es jedoch widersprüchliche
  Untersuchungen (3), so dass ein Nichtansprechen
  auf die antibiotische Therapie das Vorliegen
  eines PANDAS Syndroms nicht ausschließt.
• Immunmodulatorische Therapien wie Immunglobuline
  iv oder Plasmaaustausch zeigten
  vielversprechende, zum Teil aber auch
  widersprüchliche Ergebnisse in Studien (4, 5), so
  dass Therapieversuche nur in Rahmen von
  klinischen Studien unternommen werden sollten.
• Die Prognose wird in Einzelfallberichten als
  äußerst gut beschrieben, meist enden die Symptome
  mit Einsetzen der Pubertät.

1. (1) Snider, LA, Lougee, L, Slattery, M, Grant, P
   Swedo, SE Antibiotic prophylaxis with
   azithromycin or penicillin for childhood-onset
   neuropsychiatric disorders. Biol Psychiatry, 57
   788-92, 2005.
2. (2) Budman, C, Coffey, B, Dure, L, Gilbert, D,
   Juncos, J, Kaplan, E, King, R, Kurlan, R, Lowe,
   T, Mack, K, Mink, J, Schlaggar, B Singer, H
   Regarding "antibiotic prophylaxis with
   azithromycin or penicillin for childhood-onset
   neuropsychiatric disorders". Biol Psychiatry, 58
   917 author reply 918-9, 2005.
3. (3) Garvey, MA, Perlmutter, SJ, Allen, AJ,
   Hamburger, S, Lougee, L, Leonard, HL, Witowski,
   ME, Dubbert, B Swedo, SE A pilot study of
   penicillin prophylaxis for neuropsychiatric
   exacerbations triggered by streptococcal
   infections. Biol Psychiatry, 45 1564-71, 1999.
4. (4) Hoekstra, PJ, Minderaa, RB Kallenberg, CG
   Lack of effect of intravenous immunoglobulins on
   tics a double-blind placebo-controlled study. J
   Clin Psychiatry, 65 537-42, 2004.
5. (5) Perlmutter, SJ, Leitman, SF, Garvey, MA,
   Hamburger, S, Feldman, E, Leonard, HL Swedo,
   SE Therapeutic plasma exchange and intravenous
   immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder
   and tic disorders in childhood. Lancet, 354
   1153-8, 1999.

A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M.
Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde,
Universitätsklinikum Bonn