Hospital Municipal Cardoso Fontes Servi

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Hospital Municipal Cardoso FontesServiço de
Cirurgia GeralSessão Clínica
03/06/2004Colecistectomia em Situs Inversus
TotalisRelato de caso e revisão da
literaturaResidente Fábio Martins
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Introdução

• Definições- Situs solitus- Situs inversus-
  Situs ambiguous ou indeterminus

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Histórico- Aristóteles situs inversus em
animais.- Fabricius (1600) transposição de
fígado e baço.- Petrius Servius (1615)
transposição total de vísceras. - Riolan (1668)
Marie de Medici (1573-1642), rainha da França.
- Laennec (1824) primeiro diagnóstico clínico
(auscultação e percussão).- Vehsemeyer (1897)
primeiro diagnóstico radiológico.
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Embriologia
Corte sagital mediano de embrião humano com 15
dias. Visão pela face direita.
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Perfil de dois estágios do desenvolvimento do
tubo digestivo humano.
6
Vista ventral de dois estágios sucessivos do
desenvolvimento do tubo digestivo.
7
Mesentério primitivo de um embrião humano de seis
semanas.
8
Parte abdominal do tubo digestivo e suas ligações
com o mesentério comum ou primitivo. Embrião de
seis semanas.
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Diagramas ilustrando dois estágios do
desenvolvimento do tubo digestivo e de seu
mesentério.
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Disposição final dos intestinos e suas relações
vasculares. A aorta H A.Hepática Col M S
ramos colaterais da A. MS m m ramos da A. MI
S A. Esplênica.
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EtiologiaHerança genética autossômica recessiva
braço longo do cromossomo 14.

• Incidência- 1 10000 20000 nascidos vivos.-
  Sexo H 11 M.

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Anomalias Congênitas Associadas-
Cardiovasculares (8 em SIT)- Respiratórias-
Gastrointestinais- Hepatobiliares,
pancreáticas, genitourinárias, ortopédicas e
neurológicas.
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Síndromes Genéticas- Síndrome de Kartagener
Bronquiectasias, SIT, Sinusite crônica,
infertiliade masculina.- Síndrome de Ivemark
SIT ou parcial, anomalia cardíaca e asplenia.-
Síndrome de Yoshikawa SIT, displasia
renalbilateral, fibrose pancreática, íleo
meconial.
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Diagnóstico- Clínico- Radiológico a. RX de
Tórax e Abdome b. Eletrocardiograma c. USG
Abdominal d. Tomografia Computadorizada
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Rx de Tórax
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Eletrocardiograma
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USG Abdome
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TC Abdome
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Associação Colelitíase - SIT
- Incidência 0,04 na Ásia / 0,0049 naAmérica
do Norte.
- Maior prevalência em mulheres.

• - Quadro ClínicoOBS. A LOCALIZAÇÃO DA DOR

Apendicectomia incidental?Sandro e cols.(Surg
Lapar Endosc, 1998) gt 41 de incisões
inadequadas 50 dos casos de apendicite dor à
direita.
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Vista da parede abdominal posterior mostrando o
plexo celíaco e seus plexos secundários e
prolongamentos.
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Dermátomos áreas inervadas pelos nervos
espinhais e sua distribuição. OBS. Fígado e vias
biliares T7 a T10.
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Dor Visceral ReferidaVersusDor Parietal
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Cirurgia Videolaparoscópica versus SIT
- A presença de colelitíase e SIT simultaneamente
é rara, existindo apenas alguns relatos isolados
de colecistectomias videolaparoscópicas em
pacientes com SIT.
- Deve ser realizada por cirurgião experiente e
com atenção às possíveis anomalias da árvore
biliar (25), além da imagem em espelho, sendo
recomendada a colangiografia peroperatória.
- Não há contra-indicação, sendo bastante segura
e efetiva.
- Técnica Cirúrgica.
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Caso Clínico
gtID. ACS, 56 anos, feminina, solteira, do lar,
natural da Ceará, reside em Jacarepaguá.gtQP Dor
na barriga.gtHDA Paciente portadora de situs
inversus totalis, descoberto aos 26 anos por RX
de tórax quando tirou carteira de saúde. Relata
que há 5 anos apresentou quadro de dor em ambos
hipocôndrios náuseas e vômitos, relacionada a
ingestão de alimentos gordurosos. Desde então,
apresenta episódios semelhantes de 2 em 2 meses.
Nega icterícia, colúria e acolia fecal.
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gtHPP catapora, sarampo, caxumba.HAS controlada,
em uso de Oxcord.Cesareana há 20 anos.Nega
outras comorbidades.gtH.Fis Nascida de parto
normal, domiciliar, a termo, sem complicações.G
IV P II A II (provocados).DPNM
normal.Menarca 16a Sexarca 25a.Ciclos
menstruais irregulares.gtH.Fam pai faecido
(desconhece causa) mãe falecida (IAM).4 irmãos
falecidos (pós-op coronariopatia 2 RN) 8
irmãos vivos e saudáveis 1 irmã com SIT 2
filhas vivas e saudáveis.
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gtH.Soc Tabagista durante 5 anos (1 maço/d),
parou há 15 anos.Nega etilismo.Reside com 2
filhas em casa de alvenaria com boas condições
higiênico-sanitárias.
Exame FísicoPaciente em bom estado geral,
lúcida e orientada, corada e hidratada,
acianótica e anictérica.ACV RCR, 2T, BNF, ictus
palpável à D.AR MBV audível, s/ RA.Abdome
flácido, peristáltico, pouco doloroso à palpação
em epigastro, macicez hepática à E, sem massas ou
VMG.Membros sem alterações.
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EXAMES LABORATORIAIS Normais.
RX TÓRAX Dextrocardia.
USG ABDOME confirmou SIT (fígado à E baço à D),
vesícula biliar repleta de pequenos cálculos.
RISCO CIRÚRGICO ASA II.
TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR4 dias
(05/01/2004 a 08/01/2004).
CIRURGIA Colecistectomia Videolaparoscópica
(07/01/2004).
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Boletim Operatório Técnica Cirúrgica-
Diagnóstico pré-op. Colelitíase em SIT-
Descriçãogt Incisão infra-aumbilical e
colocação de trocater para óticagt Visualizado
inversão de vísceras abdominais, com a vesícula
em posição oposta, em QSE, e de paredes
normaisgt Colocação de outro trocater de 11mm em
posição subxifóide, e dois outros de 5mm em linha
axilar ant. E e em linha mamilar RCE
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Boletim Operatório (cont.)gt Dissecção do hilo
com visualização do cístico fino havia a.
Cística fina que foi cauterizada, anterior ao
císticogt Clipagem do cístico, abertura,
cateterismo para colangiografia mostrou via
biliar fina e normal (feito cateterismo por
punção transparietal, não conseguimos com pinça
de colangiografia).gt Clipagem dupla do cístico,
secção e descolamento da vesículagt Revisão da
hemostasia e lavagem com SF 0,9Fechamento
umbilical, após retirada da vesícula, com prolene
0 Fechamento da pele com nylon.
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Resultado do HistopatológicoColecistite
crônica agudizada.
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Chavaje e cols., Ass Mex Cir Endosc, 2003
Vesícula Biliar e Vias Biliares em posição
invertida.
Grande curvatura do estômago à direita.
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Colocação de dois fios monofilamentares, em fundo
e colo da vesícula biliar, para mantê-la fixa e
suspensa.
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(No Transcript)
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Identificação da A. Cística e Ducto Cístico.
Ligadura de Poliamida do colo vesicular.
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Abertura do ducto cístico.
Introdução de catéter de colangiografia por via
transcutânea.
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Colangiografia transcística.
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Clipagem do cístico com 2 clips de 5mm.
Descolamento da vesícula do leito hepático.
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Apresentação do Vídeo