Evaluation pr

1
Evaluation préanesthésiqueen obstétriqueOrganisa
tion, aspects médicaux, information aux patientes

• Anoushée SHAFFII DAR Robert Debré Janvier
  2006

2
Consultation danesthésie décret du 5 décembre
1994

• Obligatoire
• Plusieurs jours avant une intervention programmée
• Ne se substitue pas à la visite préanesthésique,
  effectuée dans les heures précédant lintervention

3
En pratique

• 3 situations
• Cs en vue dun accouchement
• voie basse
• césarienne programmée
• Cs pour intervention chirurgicale programmée
• gynéco-obstétricale (cerclage, IVG, kyste
  ovarien)
• ou autre (chirurgie cardiaque, neurochirurgie)
• Cs pour intervention en urgence
• torsion dannexe, appendicectomie,
  cholécystectomie, lithiase urinaire, traumatisme

4
Organisation

• Cs en vue daccouchement début du 9ème mois
• Patiente hospitalisée en urgence, transfert cs
  dès ladmission

5
Objectifs de la consultation danesthésie

• Connaissance dune pathologie maternelle
  obstétricale et/ou médicale
• Evaluation risque IOT difficile et/ou ALR
  difficile
• Prescription dexamens complémentaires et/ou cs
  spécialisée
• Prescription jeun, PM, commande dérivés sg
• Information, souhait de la patiente
• ? choix du type danesthésie et/ou danalgésie

6
Pathologies obstétricales

• Connaître la voie daccouchement prévue!
• APD indiquée
• Grossesse multiple, anomalie de présentation,
  macrosomie fœtale
• Utérus cicatriciel
• Déclenchement, W dirigé
• IMG
• APD avec précautions
• Placenta prævia
• HRP
• MFIU
• Pré éclampsie

7
Pathologies médicales

• Cardiovasculaire
• Endocrinienne
• Respiratoire
• Neurologique
• Rhumatologique lombalgies, sciatique
• Coagulation risque hémorragique ou thrombotique
• Immuno-hématologique

8
Pathologies cardiovasculaires

• HTA préexistante ou gravidique
• Troubles du rythme
• Cardiopathies (congénitales, valvulopathies) 0,4
  à 4 des femmes enceintes
• W ? VO2
• Post-partumlevée du syndrome cave, ocytociques,
  hémorragie
• ? évaluer capacités dadaptation
• ? cardiopathie mal équilibrée césarienne?

9
Cardiopathies et ALR

• Rachi contre-indiquée, APD à discuter
• RA
• RM
• CMHO
• HTAP
• Coarctation de laorte
• Tétralogie de Fallot
• ? éviter baisse des RVS
• APD indiquée
• IA
• IM
• CIA
• CIV
• Canal artériel
• Insuffisance coronarienne
• Place de la péri-rachi-combinée pour la
  césarienne
• Prophylaxie de lendocardite aucune
  recommandation concernant laccouchement

10
Pathologies médicales et ALR

• ALR indiquée
• Asthme, BPCO, syndrome restrictif
• Diabète
• Epilepsie, myasthénie, myopathie
• ATCD allergiques
• ATCD personnels ou familiaux dHM
• ALR à discuter
• Pathologie rachidienne lombalgies, sciatique,
  déformation, ATCD chirurgie ou trauma du rachis
• SEP, syringomyélie
• PTI, LED
• ALR contre-indiquée
• Pathologie constitutionnelle ou acquise de la
  coagulation

11
Coagulation

• Risque hémorragique
• Dépistage interrogatoire (valeur pendant la
  grossesse?), examen physique
• Déficits constitutionnels Willebrand
• Déficits acquis maladie de système, pathologie
  hépatique
• Prise daspirine, danticoagulants
• Risque thrombotique
• ATCD personnels ou familiaux de MTEV
• Varices
• Déficit en AT III, protéine C, protéine S,
  résistance protéine C activée, mutation facteur V
  Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A),
  homocystéinémie
• Anticoagulant circulant lupique, anticorps
  anticardiolipide
• ? RPC SFAR 2005

12
Syndrome hémorragique les questions (ANAES 1998)

• Questions de type A
• Le patient a-t-il saigné plus de 24 h voire
  nécessité une transfusion sanguine après un
  traumatisme ou un acte chirurgical mineur ?
• Le patient a-t-il saigné dans la nuit voire au
  bout de 24h après une extraction dentaire?
• Le patient a-t-il eu une ou plusieurs hématuries
  spontanées?
• Consommation daspirine ou AINS lt 15 jours?
• Examen physique ecchymoses, pétéchies, signes de
  malnutrition, malabsorption, maladie hépatique ou
  hématologique?
• Question de type B
• ATCD familiaux type A
• Ecchymoses faciles sans cause apparente?
• Le patient a-t-il déjà eu des épistaxis ayant
  nécessité un traitement chirurgical?
• Le patient a-t-il saigné plus de 15 min après une
  ponction veineuse?
• Tendance au saignement continu?
• 1 réponse positive à une des questions de type A
  ou 2 réponses positives aux questions de type B
  invite à prescrire une exploration de
  lhémostase.

13
RPC -SFAR 2005
14
(No Transcript)
15
Lombalgies et APD

• Idée largement répandue
• Lombalgies fréquentes en fin de grossesse et en
  post-partum
• Pas de lien de causalité entre APD et lombalgies
  post-partum
• Howell et al., BMJ 2002
• Etude prospective randomisée, parturientes à
  terme, présentation céphalique
• Groupe APD (n151) vs groupe sans APD (n155)
• Evaluation par questionnaire 26 mois post-partum

16
Howell et al. Randomised study of longterm
outcome after epidural versus non epidural
analgesia during labor. BMJ 2002
17
Intubation difficile

• Femme enceinte risque X 8
• Critères prédictifs
• Classification de Mallampati
• Ouverture buccale lt 3,5cm
• Distance thyro-mentonnière lt 6,5 cm
• Mobilité du rachis cervical
• Incisives supérieures proéminentes

18
ALR difficile

• ATCD trauma ou chirurgie du rachis
• APD antérieure
• Corpulence, prise de poids pendant la grossesse
• Déformation visible
• Palpation des épineuses
• Pas de score prédictif spécifique à la femme
  enceinte

19

• Atallah et al., BJA 2004
• Patients subissant une chirurgie urologique sous
  rachianesthésie
• Score 4 prédictif de difficultés de ponction
• Analyse multivariée repères osseux et anomalie
  radiologiqueseuls prédicteurs

0 1 2 3
Age 20-40 41-60 gt60
BMI lt22 22-27 27-34 gt34
Repères osseux clairs Non clairs
Déformation rachis non oui
Aspect radiologique facile difficile
20
Examens biologiques

• Groupe Rh, RAI
• Le  bilan APD  NFS-plaquettes, TP, TCA,
  fibrinogène vers 36 SA
• ? controversé

21
Simon et al. Evaluation de lhémostase avant
analgésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth
Réanim 1997Enquête de pratiques auprès de 435
maternités françaises
22
Intérêt du bilan de coagulation systématique
avant APD

• Plaquettes
• Thrombopénie modérée et asymptomatique chez 10
  des femmes en fin de grossesse
• Numération normale au début du 9ème mois ne
  permet pas de prédire la survenue dune
  thrombopénie au cours du W
• Simon L., BJA 1997
• TCA
• Sensibilité diagnostique modeste en cas de
  déficit modéré
• Grossesseétat dhypercoagulabilité, ? vWF
• TP
• moins informatif que le TCA
• dépistage déficit en VII (très rare)
• Fibrinogène
• Taux lt 3 g/l pourrait être prédictif de
  coagulopathie de consommation et dhémorragie de
  la délivrance
• Simon L., BJA 1997

23
INFORMATION AUX PATIENTES
24
Obligation déontologique

• Article 35 du Code de déontologie (art. R.4127-35
  du Code de la santé publique)
•  Le médecin doit à la personne quil examine,
  quil soigne ou quil conseille une information
  loyale, claire et appropriée sur son état, les
  investigations et les soins quil lui propose. 
• Information orale et au mieux assortie dun
  document écrit (SFAR) sur
• Lanesthésie
• Lanalgésie péridurale obstétricale
• La transfusion

25
Information sur lanalgésie péridurale
obstétricale

• Bénéfices
• Technique sans danger sur le fœtus
• Mode de surveillance
• Contre-indications
• Inconvénients et risques
• Analgésie incomplète, insuffisante possibilité
  de repose
• Hypotension artérielle, bloc moteur, rétention
  durine, prurit, nausées
• Douleurs au point de ponction
• Céphalées positionnelles
• Complications gravissimes mais exceptionnelles
  (convulsions, arrêt cardiaque, paralysie
  définitive)

26
Recueil du souhait de la patiente

• Recueil du consentement obligation légale
  (Article 36 du Code de déontologie)
• Consigner par écrit
• Refus de la patiente CI absolue à lALR

27
CONCLUSION

• Consultation danesthésie en obstétrique
• Obligation médico-légale
• Prévision des risques anesthésiques,
  obstétricaux, médicaux pour laccouchement
• Détermination dune CAT anesthésique
• Information