Session 13. R

1
Session 13. Résistance aux antimicrobiens
Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques
2
La menace de la résistance aux antimicrobiens
3
Objectifs

• Comprendre la situation mondiale de la résistance
  aux antimicrobiens
• Décrire le rôle du comité pharmaceutique et
  thérapeutique (CPT) dans la lutte contre la
  résistance aux antimicrobiens
• Commenter les stratégies à facettes multiples
  utilisées pour contenir la résistance aux
  antimicrobiens

4
Points principaux

• Introduction
• Situation mondiale et impact de la résistance aux
  antimicrobiens
• Causes de la résistance aux antimicrobiens
• Rôle du CPT dans la lutte contre la résistance
  aux antimicrobiens
• Activité
• Résumé

5
Introduction

• Les antimicrobiens ont largement contribué à la
  baisse de la morbidité et de la mortalité dues
  aux maladies infectieuses et parasitaires
• Ces résultats sont toutefois de plus en plus
  compromis par le problème, en augmentation
  rapide, de la résistance à ces médicaments
• Bien utilisés, les CPT peuvent constituer un
  mécanisme puissant pour améliorer la gestion des
  antimicrobiens et contenir la résistance,
  notamment en milieu hospitalier

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Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (1)

• Les agents pathogènes qui provoquent la
  tuberculose, le paludisme, les infections
  sexuellement transmissibles, la fièvre typhoïde,
  la dysenterie bactérienne et la pneumonie sont
  maintenant résistants ou multirésistants.
• Jusquà 17 des cas de tuberculose sont
  multirésistants. Et, de plus en plus, la
  tuberculose ultrarésistante sobserve dans le
  monde entier.
• Dans 81 des 92 pays où le paludisme est présent,
  la chloroquine nest plus efficace.
• Source OMS. 2004. Country Data 200003,
  Containing Antimicrobial Resistance, Policy
  Perspectives on Medicine, Nov 20. Genève OMS.

7
Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (2)

• Salmonella typhi
• La multirésistance a fait son apparition en tant
  que problème de santé publique en Asie.
• Shigella
• La résistance à lampicilline, à la tétracycline,
  au cotrimoxazole et au chloramphénicol est
  répandue en Afrique.
• Dans certaines parties dAsie, on a trouvé
  jusquà 90 de résistance à lampicilline et au
  cotrimoxazole.
• On observe lémergence dune résistance aux
  fluoroquinolones, la seule option de traitement
  restante.
• Vibrio cholerae
• Jusquà 90 des isolements sont résistants à au
  moins un antibiotique.

Sources Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial
Resistance in Developing Countries. Part I
Recent Trends and Current Status. Lancet
Infectious Diseases 5(8)48193. OMS.
2004.Country Data 200003.
8
Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (3)

• Streptococcus pneumoniae
• La résistance à la pénicilline et à
  lérythromycine est un problème émergent dans les
  pneumonies communautaires en Asie, au Mexique, en
  Argentine, au Brésil, au Kenya et en Ouganda.
• La multirésistance (pénicilline deux autres
  classes) en Afrique est de 25 en
  Extrême-Orient, de 63 au Moyen-Orient, de 18
  en Amérique latine, de 20 en Europe orientale,
  de 12 en Europe de lOuest, de 18 aux
  Etats-Unis dAmérique, de 26.

Source Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial
Resistance in Developing Countries. Part I
Recent Trends and Current Status. Lancet
Infectious Diseases 5(8)48193.
9
Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (4)Lorsquil ny a plus
doptions exemple de N. gonorrhoeae

• Lextension de la résistance à la pénicilline et
  à la tétracycline a obligé à les remplacer par un
  médicament de première intention plus coûteux. La
  résistance à la pénicilline va de 9 à 90 en Asie
  et dépasse 35 en Afrique subsaharienne et dans
  les Caraïbes
• Les médicaments de remplacement se sont mis
  également à présenter des problèmes de
  résistance. Une résistance à lazithromycine a
  été trouvée dans 16 à 72 des isolements dans les
  Caraïbes et en Amérique du Sud et la résistance
  aux quinolones est couramment rapportée en Asie
  et en Afrique.
• La seule option restante pourrait être une
  céphalosporine de troisième génération très
  coûteuse.

Source Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial
Resistance in Developing Countries. Part I
Recent Trends and Current Status. Lancet
Infectious Diseases 5(8)48193.
10
La résistance aux antimicrobiens dans les hôpitaux

• Jusquà 10 des patients hospitalisés contractent
  des infections nosocomiales.
• Lhôpital représente une source importante
  dinfections résistantes aux médicaments.
• Parmi les agents pathogènes hospitaliers
  figurent SARM, Enterococcus faecium, E.
  faecalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae,
  Enterobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas
  aeruginosa, et Acinetobacter calcoaceticus.

11
Infections nosocomiales et résistance aux
antimicrobiens

• La transmission nosocomiale de micro-organismes
  multirésistants impliqués dans des infections
  communautaires courantes concerne le pneumocoque,
  Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Shigella.
• Les infections nosocomiales sont parmi les causes
  de décès les plus répandues dans les pays en
  développement.
• Le transfert horizontal de gènes résistants dune
  souche à lautre peut également aggraver le
  risque dinfections nosocomiales résistantes.

Source Okeke I. N.. et al. 2005. Antimicrobial
Resistance in Developing Countries. Part I
Recent Trends and Current Status. Lancet
Infectious Diseases 5(8)48193.
12
Impact de la résistance aux antimicrobiens

• Les conséquences pour lindividu et pour la santé
  publique sont énormes
• Augmentation de la morbidité et de la mortalité
• Allongement de la période dinfectiosité, doù un
  risque accru de transmettre lagent pathogène
  résistant à dautres personnes
• Augmentation des coûts directs (durée plus longue
  du séjour à lhôpital, utilisation de médicaments
  de deuxième ou de troisième intention plus
  coûteux)
• Coûts indirects (p. ex. arrêt de travail plus
  long)

13
Impact de la résistance aux antimicrobiens
exemple de la tuberculose multirésistante

• Augmentation de la morbidité et de la mortalité
• Traitement 300 fois plus cher
• Traitement standard 20 dollars US (USD)
• Traitement de la tuberculose multirésistante
  USD 6000
• Traitement beaucoup plus long
• Taux de guérison beaucoup plus faible, même dans
  les meilleurs centres
• Infectiosité prolongée avec transmission de
  lagent pathogène résistant aux autres membres de
  la communauté (impact sur la santé publique)

14
Impact de la résistance aux antimicrobiens
exemple de la tuberculose ultrarésistante

• Les cas de tuberculose ultrarésistante
  résistante à trois des six classes de médicaments
  de deuxième intention ont un fort taux de
  mortalité et sont en augmentation.
• En Afrique du Sud, une souche de tuberculose
  ultrarésistante a tué, en 2006, 52 personnes sur
  53 cas identifiés, suscitant une vaste inquiétude
  dans le milieu de la santé publique.

Source Singh, J.A., R. Upshur, and N.
Padayatchi. 2007. XDR-TB in South Africa No Time
for Denial or Complacency. Public Library of
Science Medicine 4(1)e50.
15
Impact de la résistance aux antimicrobiens
conséquences financières des infections
nosocomiales à SARM

• Les infections sanguines primaires dorigine
  nosocomiale dues à Staphylococcus aureus
  résistant à la méticilline triplent presque le
  coût et prolongent le séjour à lhôpital par
  comparaison avec les infections à S. aureus
  sensibles à la méticilline.

Agent pathogène Durée médiane du séjour à lhôpital (jours) Coût total médian (USD)
Staphylococcus aureus sensible à la méticilline 4 9 661
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline 12 27 083
Source Abramson, M.A., and D.J. Sexton. 1999.
Nosocomial Methicillin-Resistant and
Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus
Primary Bacteremia At What Costs? Infection
Control and Hospital Epidemiology 1999 20(6)
40811.
16
Impact de la résistance aux antimicrobiens
conséquences financières du passage à un
traitement à base dartémisinine contre le
paludisme

• En raison de léchec des traitements par la
  chloroquine ou la sulfadoxine-pyriméthamine, la
  plupart des pays dAfrique touchés par le
  paludisme sont passés à un traitement combiné à
  base dartémisinine, avec des conséquences
  financières importantes.

Médicament Coût du traitement chez ladulte (USD)
Artéméther-luméfantrine (Coartem) 2,4
Chloroquine 0,13
Sulfadoxine-pyriméthamine 0,14
Source Omari, A.A., C. Gamble, and P. Garner.
2004. Artemether-Lumefantrine for Uncomplicated
Malaria A Systematic Review. Tropical Medicine
and International Health 9(2)19299.
17
Causes de la résistance aux antimicrobiens (1)

• Utilisation excessive et inappropriée des
  antimicrobiens
• Prescription inappropriée
• Absence dobservance du traitement prescrit
• Demande du patient
• Incitations financières
• Absence de réglementation de la disponibilité des
  antimicrobiens
• Médicaments de mauvaise qualité

18
Causes de la résistance aux antimicrobiens (2)

• Insuffisance de la lutte contre les infections
  dans les hôpitaux
• Systèmes de santé publique inadaptés pour la
  gestion des antimicrobiens
• Connaissances insuffisantes chez les
  prescripteurs et les utilisateurs
• Publicité et influence des laboratoires
  pharmaceutiques

19
Lutilisation inappropriée, cause majeure de la
résistance aux antimicrobiens

• Les antimicrobiens sont parmi les médicaments les
  plus largement et les plus mal utilisés
• Dans 2050 des cas, lutilisation chez lhomme
  est INUTILE
• Dans 4080 des cas, lutilisation chez lanimal
  est dun INTÉRÊT DOUTEUX

Source Wise, R. et al. 1998. Antimicrobial
Resistance Is a Major Threat to Public Health.
British Medical Journal 31760910.
20
Les raisons de la prescription irrationnelle

• Lacunes de la formation
• Incertitude du diagnostic
• Formulaires et directives thérapeutiques standard
  non disponibles ou non utilisés
• Crainte dun résultat insuffisant chez le patient
  et besoin de se rassurer
• Crainte des réclamations
• Prescripteurs-dispensateurs financièrement
  incités à vendre davantage de médicaments
• Analyses microbiologiques non disponibles ou non
  utilisées
• Demande de la part du patient
• Incitations financières liées à la vente de
  médicaments
• Influence des laboratoires pharmaceutiques

21
Stratégies mondiales de lutte contre la
résistance aux antimicrobiens
22
Approches principales de la lutte contre la
résistance aux antimicrobiens

• Développer de nouveaux antimicrobiens ce nest
  plus une option valable car très peu de nouveaux
  agents sont en cours de développement
• Préserver lefficacité des antimicrobiens
  existants cest la stratégie clé
• Usage rationnel des médicaments
• Stratégies de lutte contre les infections

23
Le CPT, un organisme clé à lhôpital

• Pour aider à préserver lefficacité des
  antimicrobiens existants

24
Comment les CPT peuvent aider à préserver
lefficacité des antimicrobiens existants (1)

• Mise à jour et gestion dune liste
  dantimicrobiens pour le formulaire
• Elaboration de politiques concernant les
  acquisitions et la qualité des antimicrobiens
• Elaboration et mise à jour de directives et de
  protocoles pour les antibiotiques
• Elaboration de politiques concernant les
  antimicrobiens (par exemple antimicrobiens de
  réserve, niveaux de prescription, ordres stop
  automatiques, bons de commande pour
  antimicrobiens) afin daméliorer le respect des
  directives et des protocoles
• Evaluation de lutilisation des antimicrobiens
  selon des critères de pertinence préétablis et
  application de mesures correctrices

25
Comment les CPT peuvent aider à préserver
lefficacité des antimicrobiens existants (2)

• Mise en place dune formation avant emploi et en
  cours demploi sur lusage rationnel des
  antimicrobiens et la résistance aux
  antimicrobiens
• Contribution à la collecte et à la gestion des
  données de la surveillance des antimicrobiens et
  des informations sur la résistance en vue dune
  action coordonnée avec le comité de lutte contre
  les infections
• Education des patients sur lutilisation des
  antimicrobiens, y compris leur utilisation
  inappropriée, et pour encourager lobservance du
  traitement
• Appui aux activités de pharmacovigilance portant
  sur les antimicrobiens

26
Politiques dutilisation des antimicrobiens
classification

• Antimicrobiens de première intention (utilisation
  non restreinte)
• Utilisés par tous les prescripteurs sans
  approbation préalable par un prescripteur de rang
  supérieur
• Antimicrobiens sans danger, efficaces et dun
  prix raisonnable
• Utilisation restreinte
• Pour les affections plus graves, dans certaines
  conditions
• Antimicrobiens plus récents de moins bonne
  innocuité et plus chers
• Les conditions dutilisation pourraient être
• Infections spécifiques connues pour être
  sensibles à lantimicrobien en question après
  culture et antibiogramme
• Traitement empirique de suspicions dinfections
  pouvant engager le pronostic vital, en attendant
  les résultats de la culture et de lantibiogramme
• Contre-signature par un médecin chef approuvé par
  le CPT
• Antimicrobiens de réserve (utilisation très
  restreinte)
• Pour les infections engageant le pronostic vital
  connues pour être résistantes aux autres
  antimicrobiens
• Approbation nécessaire par le CPT ou le
  microbiologiste

27
Surveillance des profils de sensibilité aux
antimicrobiens

• La surveillance est un élément essentiel de la
  lutte contre la résistance aux antimicrobiens,
  car le personnel ne prendra ce problème au
  sérieux que lorsquil verra les données réelles
• Utiliser les données
• Pour les soins aux patients
• Pour information dans le cadre du processus du
  formulaire, mais seulement si les données ont été
  recueillies selon des méthodes appropriées
• Méthodes de collecte des données pour utilisation
  dans le cadre du processus du formulaire
• Analyser séparément les isolements provenant
  dinfections communautaires et ceux provenant
  dinfections nosocomiales
• Exclure les isolements réalisés en plusieurs
  exemplaires chez un même patient
• Assurance de qualité concernant le laboratoire
• Des données inexactes ou de mauvaise qualité sont
  pires que pas de données du tout
• Des procédures dassurance interne et externe de
  la qualité sont nécessaires pour le laboratoire

28
Le CPT peut créer un sous-comité des
antimicrobiens chargé de diverses tâches

• Elaborer des politiques concernant lutilisation
  des antimicrobiens et les faire approuver par le
  CPT et par le personnel médical
• Participer à lévaluation et à la sélection des
  antimicrobiens pour la liste du formulaire et les
  directives
• Organiser des programmes déducation à
  lintention des prescripteurs et des patients
• Surveiller lutilisation des antimicrobiens et
  les profils de résistance
• Traiter de toutes autres questions relatives aux
  antimicrobiens

29

Création dun sous-comité des antimicrobiens au
sein du CPT lexpérience du Kenya, 2006

• Des attributions et un cadre dactivités sont
  définis pour le sous-comité
• Sous-comité pluridisciplinaire
• Pharmacien clinique
• Microbiologiste
• Infirmier
• Médecin
• Pharmacien chef

Avec laimable autorisation de Sital Shah, Chief
Pharmacist, Aga Khan University Hospital,
Nairobi, Kenya. Ancienne participante au cours
international de formation de formateurs pour les
CPT, Malaisie, 2005.
30

Fonctionnalité dun sous-comité des
antimicrobiens lexpérience du Kenya (1)

• Un bon de commande pour antibiotiques a fait
  lobjet dun essai pilote dans une unité de soins
  intensifs (voir exemple dans le Guide du
  participant)
• Le bon de commande sest dabord heurté à une
  forte résistance et il était peu utilisé
• Des réunions dinformation et de consensus ont
  été organisées pour le personnel de lhôpital et
  les médecins du secteur privé

31

Fonctionnalité dun sous-comité des
antimicrobiens lexpérience du Kenya (2)

• Le CPT a présenté un rapport sur lutilisation
  des antibiotiques avec des indicateurs simples et
  des données microbiologiques
• La description et lobjet du bon de commande pour
  antibiotiques ont été présentés lors de la
  réunion de consensus
• Cette réunion a permis une discussion sur les
  antibiotiques à limiter et sur la façon de
  réaliser un audit des pratiques
• Le bon de commande pour antibiotiques est
  maintenant utilisé. Les résultats préliminaires
  montrent une baisse de lutilisation des
  antimicrobiens coûteux à large spectre

32
Le succès des bons de commande dantibiotiques
lexemple de la Thaïlande (1)

• Trois antimicrobiens coûteux à large spectre ont
  été limités imipénem, vancomycine, et
  ciprofloxacine injectable
• Les pharmaciens exigent un bon de commande
  complètement rempli avant de dispenser les
  médicaments
• Le bon de commande pour antibiotiques sert de
  guide aux médecins pour donner des informations
  claires sur le diagnostic clinique et étiologique
  et sur les profils de résistance supposés des
  agents pathogènes

Source Sirinavin, S. P., et al. 1998. Effect of
Antibiotic Order Form Guiding Rational Use of
Expensive Drugs on Cost Containment. Southeast
Asian Journal of Tropical Medicine and Public
Health 2963642.
33
Le succès des bons de commande dantibiotiques
lexemple de la Thaïlande (2)

• Les indications des médicaments à prescription
  restreinte figurent également sur le bon de
  commande
• Les bons de commande sont examinés chaque jour
  par le sous-comité des antimicrobiens. Les
  résultats en sont communiqués aux prescripteurs
  par des spécialistes des maladies infectieuses et
  parasitaires au moins deux fois par semaine
• En trois ans, des économies importantes (30) ont
  été réalisées par lhôpital
• Le soutien de ladministration de lhôpital au
  plus haut niveau est nécessaire

34
Exemple de politique de passage des antibiotiques
IV à la voie orale lexpérience du Royaume-Uni
(1)

• Problème Utilisation excessive dantimicrobiens
  coûteux à large spectre
• Intervention La pharmacie conduit la mise en
  oeuvre de directives internes. Des critères de
  traitement par voie IV et de passage à la voie
  orale sont établis
• Contexte Pas de spécialiste des maladies
  infectieuses et parasitaires pas de stratégie de
  restriction de certains antimicrobiens

Source McLaughlin, C.M., et al. 2005.
Pharmacy-Implemented Guidelines on Switching from
Intravenous to Oral Antibiotics An Intervention
Study. Quarterly Journal of Medicine 9874552.
35
Lexpérience du Royaume-Uni (2)
Directives internes pour le traitement IV et le
passage à la voie orale
Réunion de consensus

• Contexte, justification, objectifs
• Reconnaissance des paramètres de sepsis
• Indications du traitement IV
• Culture dun échantillon de sang si nécessaire

Diffusion des directives pour le passage de la
voie IV à la voie orale

• Directives affichées dans le bureau du médecin
  et dans le service de soins infirmiers
• Formation continue
• Dialogue et information mutuelle
  pharmacien-prescripteur

36
Lexpérience du Royaume-Uni (3)

• Le passage de la voie IV à la voie orale était
  approprié dans 90 des cas chez un groupe de
  patients, avec directives et retour dinformation
  communiqués par le pharmacien (contre 17 dans un
  groupe sans intervention)
• Le contact journalier avec les prescripteurs et
  le personnel infirmier renforçait ladhésion aux
  directives
• Cette initiative était positive pour le personnel
  infirmier, dont la charge de travail inutile
  sest trouvée réduite
• Les prescripteurs navaient pas limpression
  dêtre commandés

37
Le CPT peut collaborer avec dautres services
pour créer une synergie dans laction
38
Activité

• Chaque groupe identifiera les problèmes connus
  dutilisation des antibiotiques dans les hôpitaux
  de ses membres et choisira un problème
  prioritaire.
• Quelle stratégie utiliserez-vous pour résoudre le
  problème dutilisation des antibiotiques ?
  Comment utiliserez-vous le CPT (sil existe) pour
  conduire ou soutenir le processus ?
• Comment surveillerez-vous lapplication de votre
  stratégie ?
• Quels pourraient être les obstacles potentiels à
  la mise en œuvre de votre stratégie ?

39
Résumé (1)

• Les antibiotiques sont les médicaments les plus
  largement et les plus mal utilisés, et ils
  contribuent au grave problème mondial, en
  augmentation, de la perte defficacité due à la
  résistance lutilisation inappropriée est le
  principal moteur de la résistance aux
  antimicrobiens
• Les CPT jouent un rôle important pour préserver
  lefficacité des antimicrobiens actuels et
  contenir le développement et la propagation de la
  résistance

40
Résumé (2)

• Stratégies clés
• Mise à jour et gestion dune liste
  dantimicrobiens pour le formulaire
• Elaboration de politiques concernant les
  acquisitions et la qualité des antimicrobiens
• Elaboration et mise à jour de directives et de
  protocoles pour les antibiotiques
• Elaboration de politiques en matière
  dantimicrobiens (par exemple antimicrobiens de
  réserve, niveaux de prescription, ordres stop
  automatiques, bons de commande pour
  antimicrobiens) pour améliorer le respect des
  directives et des protocoles
• Evaluation de lutilisation des antimicrobiens
  selon des critères de pertinence préétablis et
  application de mesures correctrices

41
Résumé (3)

• Stratégies clés (suite)
• Mise en place dune formation avant emploi et en
  cours demploi sur lusage rationnel des
  antimicrobiens et la résistance aux
  antimicrobiens
• Contribution à la collecte et à la gestion des
  données de la surveillance des antimicrobiens et
  des informations sur la résistance en vue dune
  action coordonnée avec le comité de lutte contre
  les infections
• Education des patients sur lutilisation des
  antimicrobiens, y compris leur utilisation
  inappropriée, et pour encourager lobservance du
  traitement
• Appui aux activités de pharmacovigilance portant
  sur les antimicrobiens

42
Résumé (4)

• Les CPT doivent collaborer avec dautres
  services pour créer une synergie dans laction.