MEME KORUYUCU CERRAHI TEDAVI ve LOKAL N

1
MEME KORUYUCU CERRAHI TEDAVI ve LOKAL NÜKS SORUNU

• Prof. Dr. Necati ÖZEN
• OMÜ Tip Fakültesi / Samsun

2

• Stage I ve II meme kanserinde MKC 1991de
  American Joint Committee on Cancer 1994de
  National Cancer Institute tarafindan etkin tedavi
  yöntemi olarak önerilmistir.
• Operable meme kanserlerinin 50-75 inin MKC ile
  tedavi edilebilecegi tahmin edilmektedir.
• NIH Consensus Conference- JAMA 1991
• Abraham JS, Philips PH, Friedman MA- J Natl
  Cancer Inst 1995

3

• Surveillance, Epidemiology and End Results
  Program çalismasi St I de 50 den az, St II de
  ise 30 dan az hastada MKC uygulandigini ortaya
  koymustur.
• 1983-1992 arasinda ABD de Joslyn tarafindan
  yapilan incelemede primer lokalize meme
  kanserinde MKC uygulama orani 34 olarak rapor
  edilmistir.
• Joslyn SA- Breast J 1999

4
MKC için hasta seçiminde 4 ana kriter
irdelenmelidir

• ÖYKÜ ve FIZIK MUAYENE
• Yas, tümörün yeri ve büyüklügü, gebelik,
  kollagen doku hastaliklari,önceden yapilmis RT,
  familyal ve herediter meme kanseri
• 2. RADYOLOJIK DEGERLENDIRME
• 3. PATOLOJIYE AIT FAKTÖRLER
• Rezeksiyon sinirlari,EIC, LC, aksiller LN,
  diger faktörler
• 4. HASTANIN TERCIHI, BEKLENTILERI

5

• 30 yas altinda MKCRT sonrasi lokal rekürrens
  (LR) 35 iken 50 yas üzerinde 0.
• 40 yas altinda MKC sonrasi LR riski, 40 yas
  üstüne göre 2,3 kat daha yüksektir.
• Rekürrens için kritik yas siniri Veronesiye göre
  50, Greening ve ark. na göre 45 olarak
  verilmistir.
• 50 yas altinda yalnizca lumpektomi yapilan
  hastalarda LR 38 (89/236) 50 yas üstünde ise
  31 (104/ 336).

6

• Veronesi ve ark. Kadranektomi sayesinde genç
  hastalarda LR in 6 ya düsecegini göstermistir.
• Sonuç Genç hastalarda da MKC önemli bir
  seçenektir. Yas tek basina bir kontrendikasyon
  nedeni degildir.

7

• Nemeto ve ark. Yas arttikça rekürrensin
  azaldigini belirtmisler ise de genç hastalarda
  tümörün daha agresif davrandigi unutulmamalidir.
• Multivariate bir analizde özellikle gençlerde MNH
  reaksiyonu ve EIC varligi ile LR iliskisine
  dikkat çekilmektedir. 40 yas altinda risk faktörü
  olmayanlarda LR 3,1 iken bir veya her iki risk
  faktörü varsa oran 48e çikmaktadir.

8

• 3-4 cm den küçük çapli lezyonlar memenin
  büyüklügüne ve tümörün yerine bagli olarak MKC
  için uygun vakalardir.
• Iri ve pandüler memelerde RT istenmiyen fibrozis
  ve retraksiyona neden olabilir.
• T3 lezyonlarda preop. KT ile downstage
  yapildiktan sonra MKC uygulanabilir.

9

• Subareolar yerlesimde temiz cerrahi sinirlar elde
  edilmesi sartiyla gerekirse nipple-areola
  kompleksi de çikarilip MKC gerçeklestirilebilir.
• Multiple primer tümörler MKC için en zayif
  adaylardir. 3-4 cm lik alanda 2 küçük lezyon
  varsa MKC uygulanabilir.

10

• Gebelik RT açisindan kontrendikasyondur. 3.
  Trimesterde dogum sonrasi RT yapmak üzere MKC
  seçilebilir.
• Skleroderma ve aktif LE RT için
  kontrendikasyondur.
• Kollagen vaskuler hastalikta MKC relatif
  kontrendikasyondur.
• Romatoid artritli hastalara MKC yapilabilir

11

• Meme bölgesine RT uygulananlarda MKC
  kontrendikedir.
• Familyal meme kanserinde MKC uygulanabilir.
• Herediter olgularda MKC kesin kontrendikasyon
  sayilmasa da uygun tedavi mastektomidir.

12

• RADYOLOJIK DEGERLENDIRME
• MKC düsünülen hastalar için biyopsi
• veya definitif cerrahi öncesi son 3 ay içinde
  çekilmis bir bilateral mammografi gereklidir.
• Gerekirse spot kompresyon ve magnifikasyon
  görüntüler istenmelidir.

13

• MR preop tümör volümü ve uzanimi hakkinda iyi
  fikir verir.
• Sensitivitesi yüksektir ( invaziv Ca 94-100,
  intraduktal Ca 77-94).
• Spesivitesi düsüktür ( Benign lezyonlarda false
  sonuç).
• MR, patoloji ile çok iyi korelasyon
  gösterir(Koefisiyent 0,94-0,98)
• Ayni yeterlilik Mmx için (0,46-0,77) ve US
  için(0,45-0,84)dir.

14

• Multifokal tümörlerde preop. MR ile mastektomi
  spesmeni patoloji sonuçlari mükemmel uyum
  gösterir.
• Multisentrik tümör tanimlamada preop. Mmx
  sensitivitesi 57 iken, MR 95dir. Fakat Mmxde
  (false ) sonuç yok, MRIde 12 (false ) sonuç
  vardir.

15

• MR tümör eksizyonu sonrasi rezidü kanser aramada
  çok etkindir. 47 hastalik bir seride ort. postop.
  18. gün rezüdü kanser arastirilmis Mmxde 7,
  MRda 64 dogruluk orani saptanmis. Bir baska
  arastirmada Ilk cerrahiden 10 ay sonra MR ile 84
  tani konmustur.

16
PATOLOJIYE AIT FAKTÖRLER

• Cerrahi sinirda tümör varligi LR riskini
  arttirir. Tümör cerrahi sinira çok yakinsa 6-16,
  temiz cerrahi sinirda ise LR 2-7
  arasindadir.
• Iyi bir RT ile eger hastada EIC yoksa kenar
  pozitifligi LR riskini artirmaz diyenler de
  vardir.
• Adjuvan sistemik KT ve/veya hormonoterapi kenar
  pozitifliginde 5 yillik takipler sonucu LRi
  azaltmaktadir. Uzun dönem takiplerde LRin
  azalmadigi, çikis sürecinin yavasladigi sonucuna
  varilmistir.

17
CERRAHI SINIR DEGERLENDIRILMESI

• 1)Spesmenin çok renkli mürekkep ile boyanarak
  incelenmesi,
• 2)Frozen kesit analizi
• 1 cmden büyük tümörler
• 1 cmden küçük tümörler
• 3)Touch prep analizi
• 4)Intraop. US
• 5)Intraop. spesmen radyografisi

18
Pozitif Cerrahi Sinir Için Risk Faktörleri

• Büyük tümör boyutu
• Genç yas
• Aksiller LN tutulumu
• Lenfovaskuler invazyon
• EIC
• DCIS

19
SONUÇ

• Ideal bir cerrahi sinirin tümörden 1 cm uzaktan
  geçmesiyle saglanacagi ve ilk rezeksiyonda kenar
  pozitifse en uygun islemin re-eksizyon oldugu
  unutulmamalidir.

20

• EIC varligi lokorejyonel nüks için major
  faktördür. 10 yilda LR riski 22-32dir.
• Curie Institute, Netherland Cancer Institute ve
  Pennsylvania üniversitesinin çalismalarinda EIC
  tek basina yüksek LR tasimadigi bildirilmistir.
• EIC varsa temiz cerrahi sinir elde etmek zordur.

21

• ILC da IDC la karsilastirildiginda hafif derecede
  LR riski daha yüksektir.
• MKC sonrasi LCIS bulunursa bunun cerrahi sinir
  açisindan önemi yoktur. LCIS malign bir lezyondan
  ziyade, beklendiginde yüksek kanser riski tasiyan
  bir lezyon olarak kabul edilmektedir.

22

• Nodal tutulumla LR iliskisi MRM ve MKC
  hastalarinda prospektif olarak arastirilmis ve
  her iki grupta da nodal tutulumun, LR için önemli
  bir haberci oldugu görülmüstür.
• 50 yas üzerinde nodal tutulumu olanlarin LR
  riski, olmayanlardan 5,6 kat fazla bulunmustur.

23

• MKC sonrasi high grade tümörlerde LR riski
  yüksektir.
• Lenfatik ve vaskuler invazyon, multisentrisite
  ile korelasyon gösterir ve LR riski yüksektir.
• MNH reaksiyonu kötü prognozu belirtir.
• Tümör nekrozunun LR için risk olusturmadigi
  bulunmustur.

24
Hastanin Tercihi ve Beklentileri

• Hastalar MRM ile MKC arasinda seçim yaparken
  survival, lokal kontrol, yasam kalitesi ve
  yöntemlerin arti ve eksilerini bilmelidirler.
• MKCde 8-10 yilda 10a çikabilecek LR riski
  belirtilmeli, bunun yanisira MKC sonrasi LR
  prognozunun MRM sonrasi gögüs duvarindaki LRden
  daha iyi oldugu anlatilmalidir.

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)