SANTRAL VERTIGO AYIRICI TANI

1
SANTRAL VERTIGO AYIRICI TANI

• Prof.Dr.Levent Sinan Bir
• Pamukkale Üniversitesi
• Tip Fakültesi Nöroloji A.D.

2
Vertigo ve benzeri dengesizlik hisleri 4 ana
mekanizma ile ortaya çikar

• 1. Tonik vestibüler sinyallerde dengesizlik
• Periferik ya da santral vestibüler sistem
• 2. Vestibülospinal, proprioseptif ya da
  serebellar fonksiyonlarda bozulma
• Periferik sinir, medulla spinalis, serebellum
• 3. Duyusal sinyallerin santral integrasyonunda
  problem
• Psikofizyolojik
• 4. Serebral hipoperfüzyon
• Kardiovasküler disfonksiyon

3
Nörolojik rahatsizliklarda basdönmesi ve benzeri
dengesizlik hisleri

• 1-Nörolojik hastaliklar bir ya da birden fazla
  mekanizma ile bu tür illüzyon/halüsinasyonlari
  ortaya çikarabilirler.
• 2-Nörolojiktir dedirtecek basit ayraçlar ne yazik
  ki her zaman yoktur, pek çok nörolojik
  rahatsizlik periferik patolojilerde ortaya çikan
  klinik tablolarin çogunu taklit edebilir.
• 3-Dengesizlik duyumunu santral bir nedene
  baglayabilmek için ilintili antiteleri ve
  bunlarin nörootolojik özelliklerini iyi bilmek
  gerekir.

4
Öyküye-muayeneye dayali ayirici tani

• Vertigo-Nonvertijinöz dizziness
• Nörolojik hastaliklarda ikincisi daha
  siktir.
• Isitme azligi, tinnitus
• Daha çok periferik vertigoyu düsündürse de
  nörolojik rahatsizliklarda görülebilir.
• Yürüyüs ataksisi, koordinasyon
• Vertigolu hastada ataksinin nedeni hasta
  tarafindan da algilanir, gövdenin koordinasyon
  bozuklugundan degil basdönmesi nedeni ile düzgün
  yürüyemedigini ifade eder, ekstremite
  inkoordinasyonu çogu kez bulunmaz.
• Özgeçmiste bilinen bir hastaligin varligi,
  enfeksiyon, ilaç öyküsü
• Eslik eden diger nörolojik semptom ve bulgularin
  varligi
• Periferik patolojilerden ayirmada ve
  ayirici tanida en önemli ipuçlarini verir.
• Epilepsi, migren, Serebrovasküler
  hastalik, MS, neoplazm
• Bilinç kaybi
• Hemen her zaman baska bir hastaligin
  varligina isaret eder.
• Ileri inceleme yöntemleri

5
Vestibüler sistemin farkli bölgelerinin
tutulumuna bagli olarak olusan basdönmesi
sendromlari
SENDROM NM DENGE NISTAGMUS ISITME KAYBI LAB.
Labirent - Lzy.tarafina itilme Lezyonun karsisina horizental/rotatuvar, yorulan /- Kalorik
8. sinir-ganglion 7. 8.odituvar Lzy. tarafina itilme Tek yönlü pozisyonel Kalorik
Serebello-pontin açi 5,7,9,10 Serebellar KIBAS Ataksi ve ipsilateral düsme Lezyon tarafina kaba pozisyonel, Kalorik Görüntüleme BAEP
Beyin sapi/ Serebellum Multipl kranial sinir, uzun yolak, serebellar Gözler açikken de belirgin, bas hareketleri ile düsme yönü degismez Lokalize edici, bakisla uyartilmis Genelde yok Görüntüleme BAEP Kalorik testlerde yön üstünlügü
Serebral baglantilar Afazi,agnozi, apraksi Nöbet Hemisensorial /motor, görsel alan Genelde belirgin degil Genelde yok _ Görüntüleme
6
Nistagmus

• Spesifik lokalize edici nistagmuslar
• Dissosiye nistagmus
• Asagi atimli nistagmus
• Yukari atimli nistagmus
• Konverjans retraksiyon nistagmusu
• Periodik alternan nistagmus
• Santral vestibüler nistagmus
• Spesifik ya da lokalize edici degeri olmayan
  bakisla uyarilmis nistagmus

7
Spesifik nistagmuslar

• 1-Dissosiye nistagmus
• Bir gözde var, digerinde yok ya da genlikler
  farkli ya da düzlemler farkli
• Genelde posterior fossa lezyonlarini isaret eder
• 2-Asagi atimli nistagmus
• Gözler primer pozisyondayken hizli fazi asagiya
  dogrudur.
• Laterale bakista belirginlesir.
• Genelde servikomedüller bilesimde uzun süreli
  lezyonlarla birlikte görülür.
• Arnold-Chiari, spinoserebellar dejenerasyon,
  beyin sapi serebrovasküler
• olaylari, MS, Platibazi
• 3- Yukari atimli nistagmus
• Gözler primer pozisyondayken hizli fazi yukariya
  dogrudur.
• Laterale bakista belirginlesir.
• Siklikla intrensek beyin hastaligi, nadiren
  vermis lezyonlarinda görülür.

8
Spesifik nistagmuslar

• 4- Konverjans retraksiyon nistagmusu
• Özellikle konverjans ya da yukari bakis çabasiyla
  ortaya çikar.
• Ekstraoküler kaslarin kokontrasyonuna bagli
  gelisir, siçrayici karakterde
• Siklikla Parinaud Snd.a eslik eder.
• Pinealoma, aguaduktal stenoz, kafa travmasi, MS
• beyin sapi vasküler malformasyonlari, baziller
  arter serebrovasküler olaylari
• 5-Periyodik alternan nistagmus
• Kresendo dekresento nitelikte
• Bir bir yöne, bir diger yöne, horizental
• 60-90 sn.lik epizod, 3-5 saniye istirahat
• Konjenital, akkiz agir görme kaybi,
  vestibuloserebellar hastalik
• (SVO, MS, Spinoserebellar H.)

9
Santral vestibüler nistagmus

• Vestibüler nükleus disfonksiyonu sonucu görülür.
• Tek ya da iki yönlü olabilir.
• Sadece horizental veya daha az siklikla vertikal
  veya rotatuvar olabilir.
• Bakis yönündeki degisikliklerle yön
  degistirebilir.
• Neoplazm, travma, SVH, MS en sik nedenleri
  arasinda sayilabilir.

10
Romberg testinde düsme yönü

• Periferik vestibüler hadiseler ile vestibüler
  kompleksten kaynaklanan vertigolarin ayriminda
  oldukça faydalidir.
• Basin yön degistirmesi ile hastanin düsme yönü
  santral vestibüler hadiselerde degismez.

11
Spesifik ya da lokalize edici degeri olmayan
bakisla uyarilmis nistagmus

• Primer pozisyonda nistagmus yoktur.
• Ilaçlar ya da posterior fossa lezyonlari en sik
  nedenleri arasinda yer alir.

12
OLGU

• 16 y, erkek, ögrenci, sosyal güvencesi yok
• Basvuru yakinmalari
• Saga bakista görüntülerin kaymasi, çevre
  dönüyormus izlenimi, basdönmesi
• Bulanti-kusma

13
Öykü

• Basvurudan 4 hafta önce basdönmesi yakinmasi
  basliyor.
• 24 saat içerisinde hizla ilerliyor.
• Yanlizca basi primer pozisyonda tuttugunda ve
  sabit durdugunda rahat edebiliyor, basdönmesi en
  ufak bas hareketi ile siddetleniyor.
• Saga bakista basdönmesi çok siddetleniyor ve
  görüntülerde kayma yasiyor.
• Siddetli bulanti ve kusmalar eslik ediyor.

14

• Basvurduklari ilk merkezde nabzina bakilarak
  tansiyonunun düsük oldugu, gençlerde böyle seyler
  olabilecegi söyleniyor.
• Sikayetlerin alevlenmesi üzerine basvurduklari
  diger bir merkezde vestibüler nöritis tanisi
  alarak çesitli semptomatik tedaviler baslaniyor.

15
Özgeçmis ve soygeçmis

• Özellik yok
• Yakinmalardan 1 ay önce ÜSYE öyküsü

16
NM

• Saga bakisla belirginlesen bakis yönüyle
  siddetlenen, horizental nistagmus. Bas dönmesi
  ve bulantiyi tetikliyor. Fiksasyonla kismen
  baskilaniyor.
• Zaman zaman sola bakista da hafif siddette
  horizental nistagmus ortaya çikabiliyor.
  Rotasyonel komponent pek belirgin degil.
• Tandem gait ve Romberg pozisyonunda hafif düzeyde
  sola düsmeye egilimli, bas yönündeki
  degisiklikler fark yaratmiyor.

17
LABORATUVAR

• CBC, biokimya, TIT, EKG, PA AC grafisi N.
• Sed. 7mm/ ½ h - 19 mm/h, CRP N.
• C3-C4 N.
• PT,PTT,INR N. , Protein C, S ve ATIIIN.,
  homosistein N.
• TFT, Vit B12, Folat N.
• Laktat 19.8 mg/dl (Normalin üst siniri)
• Pirüvat 0.5 mg/dl (0.3-1)
• VDRL (-)
• ANA (-), anti DNA (-), Lupus antikoru (-)
• Antikardiyolipin Ab Ig G (-), Ig M (-)
• p ANCA, c ANCA (-)
• Anti Ra (-), Anti Lo (-)
• Idrar kan amino asitleri N.
• Serum ve BOS ACE N.
• Brucella ve Lyme Ab (-)

18
Elektrofizyoloji

• Uyartilmis potansiyeler
• Bilateral VEP,SEP, BAEP N
• Elektronistagmografi
• Sakkadik, tracking,ve gaze testler normal
• Pozisyonel testlerde bas her iki yöne
  çevrildiginde nistagmus
• Optokinetik testte saga giden uyarilari takip
  edememis
• Kalorik testlere izin vermemis.
• Diagnostik olmamakla birlikte santral patoloji
  lehinde yorum
• .

19
Görüntüleme

• Kranial MRG T2 ve FLAIR kesitlerde 6 adet ufak
  hiperintens lezyon, bir lezyon lateral
  ventriküle, bir lezyonda sagda 4. ventrikül
  tabanina komsu, 1 lezyon korpus kallozumda
• Spinal MRG Lezyon yok
• BT anjiografi N.

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
BOS

• Prot. 36 mg/dl
• Glukoz 60, EZKS 86 mg/dl
• Cl 127 mE/dl
• Direkt mikroskopi Hücre yok
• Ig G indeksi 0,78
• Oligoklonal band

24
Izlem

• Gabapentin 900mg/gün nistagmusu baskilayarak tüm
  semptomlari belirgin ölçüde kontrol altina aldi.
• 3 ay içerisinde sikayetler ortadan kalkti ve ilaç
  kesildi.
• 1 yildir yeni sikayet yok, 3., 6. aylarda istenen
  kranial MRGlerde degisiklik, kontrast tutan
  lezyon ve yeni lezyon yok.Klinik izole sendrom
  tanisi ile izlendi.
• 1 yil sonraki MRGde yeni lezyonlar var. McDonald
  MS tanisi aldi.

25
Serebellar tutulusta diger göz bulgulari

• Kare dalgali siçramalar
• Oküler dismetri
• Oküler flutter
• Opsoklonus
• Oküler miyoklonus

26
Santral vestibüler bozukluklar
Korteks
Talamik projeksiyonlar
Vestibüler talamik nükleuslar Rostral
mezensefalon integrasyon merkezleri Oküler
çekirdekler
MLF Brakium konjunktivum Ventral tegmental traktus
Serebellum
Vestibüler n.
27
Akut basdönmesi, dengesizlik
Kötülesiyor, ya da ayni
Daha kötü/ ayni
MRG
Gözlem
Gözlem
Travmatik labirintopati Otomastoidit Otoimmün Labi
rent iskemi Labirent enf.
48 saat sonra daha iyi
48 s. sonra daha iyi
SVO, Enf., MS
Vestibüler neuritis
Vestibüler nöritis
28
Tekrarlayici spontan basdönmesi ataklari
Öykü
Baslangiç yasi, atak süresi, eslik eden bulgular,
migren, otoimmün hastalik
NM
N.
Fokal bulgular
Unilateral isitme kaybi
Odiogram, ENG
VBY, MS
N.
Asimetrik kalorik
Asimetrik isitme, asimetrik kalorik
Migren, VBY, epilepsi
Meniere, migren
Periferik
29
Tekrarlayici pozisyonel vertigo epizodlari
Fokal NM bulgulari
Öykü
Muayene
Geçirilmis kulak enf. Kafa travmasi Nörolojik
semptomlar
!
MRG
Dix-Hallpike
Beyin sapi/serebellar lzy.
BPPV
! Latanssiz, kisa latansli, ilk manevrada çikma
egiliminde, uzun süreli, pozisyonel vertikal
nistagmus, güç yorulma, kresendo-dekresento, bazi
durumlarda vertigonun eslik etmemesi, bas
pozisyonu ile kusmanin olusu
30
Santral paroksismal pozisyonel vertigo nedenleri,
klinik özellikler

• Dördüncü ventrikül dorsolaterali ve kaudal
  serebellar pedinküller Neoplazm, MS plaklari,
  hemoraji
• Dorsal vermis Medulloblastom, eriskinde
  siklikla hemoraji
• Diffüz serebellar patolojiler Paraneoplastik
  sendrom, hipoksi, serebellit, ilaç
  intoksikasyonu, toksinler
• Ataklar genellikle BPPVdan siddetli daha uzun
  sürelidir, hastayi çogu kez kipirdamayacak hale
  getirir.
• Haftalar sonra remisyon görülebilir.

31
Basdönmesinin belirgin olmadigi dengesizlik
duyumu ya da dengesizlik
Öykü
ilaç-toksin, hipoksi
ENG
N.
NM
Yürüme bozuklugu, kortikal bulgular, postural
refleks kaybi, bradikinezi
Dizartri, spesifik nistagmus, belirgin ataksi
DTR kaybi, motor-duyu defisiti
ENMG, SEP
MRG
MRG
Hidrosefali, Multienfarkt Parkinsonizm
Periferik nöropati, Medulla spinalis
Beyin sapi/ serebellar lzy
32
Migren

• Migren ataklarinda/ataklar arasinda
• Çocukluk çagi migren öncülleri
• Migren esdegeri olarak vertigo
• Komorbid durumlar
• Psikolojik
• Ilaçlar
• Tasit tutmasi, Meniere, BPPV
• Ortostatik hipotansiyon

33
Migren

• Süre ve siddeti çok degiskendir.
• Basdönmesi/dengesizlik hissi biçiminde olabilir.
• Bayanlarda siktir.
• ENG çok çesitli testlerde kalorikler de dahil hem
  santral hem periferik patoloji profili çizebilir
  ve sikça bozuktur.
• Proflaktik tedaviye yanit verir.

34
Multipl Skleroz

• Tek basina basdönmesi ya da diger dengesizlik
  hisleri yasayan hastalarin çok az bir kismi
  sonuçta MS tanisi alir.
• MSli hastalarda vertigo baslangiç bulgusu olarak
  2-9
• Hastalik seyrinde çok sik
• MS vestibüler sistemi hemen her noktada
  etkileyebilir.
• ENG detayli çalisilirsa 90 olguda bozuk, kalorik
  testler de etkilenebilir.

35
Epilepsi

• Izole vertigo nadirdir.
• Parietal, temporal ve frontal kaynakli nöbetlerde
  gözlenebilir.
• Öykü ve nöbet gözlemi
• Isitsel halüsinasyonlar, otomatizmalar, yükselen
  epigastrik his, sensoriel ve motor fenomenler,
  bilinç degisikligi

36
Santral vestibüler bozukluklar

• Vestibüler nükleuslardan çikti santral vestibüler
  tonusu olusturur.
• SSS lezyonlari vestibülo-oküler refleksin üç
  düzlemin-den bir ya da daha fazlasini
  etkileyebilir.
• Santral bozukluklar üç temel düzleme göre
  siniflandirilirlar -Roll(Frontal)
• -Pitch(Vertikal)
• -Yaw(Horizental)

Sekil Çelebisoy N, Çelebisoy M Vertigo, Günes
Kitabevi 2005
37
Frontal düzlemde vestibüler tonus dengesizligi
bulgulari
Sekil Çelebisoy N, Çelebisoy M Vertigo, Günes
Kitabevi 2005

• Torsiyonel nistagmus
• Scew deviasyon
• Tonik oküler torsiyon
• Gövdede ve basta lateropulsiyon
• Algilanan vertikal düzlemde tilt

38
Frontal düzlemde vestibüler tonus dengesizligi -
neden

• Asendan graviseptif yollarin tutulmasi
• Çapraz ponsta oldugu için pons üzerindeki
  lezyonlarda bulgular kontrversif olur.
• Ünilateral pontomedüller lzyLezyon tarafindaki
  gözün asagi deviasyonu, bu tarafa bas tilti, ayni
  tarafta algisal bozukluk
• Pontomezensefalik lezyonlar kontrversif oküler
  tilt reaksiyonu. Örnek Baziller arter paramedian
  dallarinin tikanmasi sonucu gelisen MLF
  lezyonlari. Siklikla da INO ile birliktedir.
• OTR neden olan en rostral lezyon Cajalin
  intertisiyel nükleusunun tutulumudur. Siklikla
  paramedian talamik infarktla birliktedir.
• Unilateral talamik lezyonlar (örn
  talamogenikülat a. tikanikligi)ve korteks
  lezyonlari (örn orta serebral temporal dali)
  oküler bulgu dogurmaz, basta tilte neden olmaz,
  yanlizca algisal bozukluk olusturur.
• En agir tilt reaksiyonlari medulla ve Cajal
  tutulumunda olur.

39
Sagittal düzlemde vestibüler tonus dengesizligi
bulgulari

• Sagittal düzlemde algi bozuklugu ve öne arkaya
  devrilmelere neden olur.
• Asagi veya yukari vurumlu vertikal nistagmus en
  temel bulgusudur.
• Lezyon vestibüler nükleuslar arasindaki alanda
  paramedian beyin sapi lezyonu ya da bilateral
  flokkulonodüler lobda
• Ety Vasküler (Baziller arter), Posterir fossa
  neoplazmlari, MS, Arnold Chiari malformasyonu
• Tiamin eksikligi ve ilaç intoksikasyonlarinda da
  bildirilmis
• Bu alanlar santral kompanzasyon mekanizmalari ile
  de ilgili oldugu için bulgular genelde kalicidir.

40
Horizental düzlemde (Yaw) vestibüler tonus
dengesizligi bulgulari

• Horizental düzlemde algi bozuklugu
• Laterale düsme
• Horizental nistagmus
• Lzy. Pontomedüller bileskeye sinirlidir.
• (VNPPRF yakinligi)
• AICA, PICA sinirli infarktlari ve MS en sik
  görülen nedenidir.

Sekil Çelebisoy N, Çelebisoy M Vertigo, Günes
Kitabevi 2005
41

• TESEKKÜRLER