Cours des PCEM1 sur le syt

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Cours des PCEM1sur le sytème de santé et la
protection sociale de la Faculté de médecine
Pierre et Marie Curie

• G. Bréart et V. Halley des Fontaines
• Année 2004-2005
• Sources Rapport 2002 du HCSP et Santé Publique
  de M.P. Pomey, J.P. POUILLER et B. LEJEUNE,
  Ellipses 2000

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Qu'est-ce qu'un système de santé ?

• Définition système de santé (inclus la
  prévention et la promotion de la santé)
• ou système de soins (curatifs) ?
• Approche "fonctionnelle"
• les équipements
• les agents
• les financements

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Au Royaume-Uni le modèle beveridgien

• La clé de voûte le généraliste
• Gatekeeper, rémunération forfaitaire,
• Organisation en cabinet
• Commissions locales de contrôle
• Contrôle de la démographie médicaleet des
  prescriptions

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Le modèle allemand selon Bismark

• Une médecine "de caisses"
• Bénéficiaires
• 90 ? caisses d'entreprises (600)
• pas d'avance de fonds
• pas de ticket modérateur
• Prestataires
• contrats avec les caisses
• enveloppe globale
• répartition en fonction de points

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Caractéristiques du système français

• Coexistence secteur public / privé
• Libre choix (contrôlé) du praticien
• Protection sociale généralisée

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(No Transcript)
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Les limites économiques du système de santé
français
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Les carences du système (ex 1)
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Les carences du système (ex 2)
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(No Transcript)
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Combien coûte la santé en France ?
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Comment encadrer les dépenses de santé ?

• Afficher des priorités nationale, régionales,
  locales
• Limiter l'offre (nombre, répartition)
• Limiter la demande (éducation du patient)
• Contrôler les prix (régulation des actes et des
  remboursements)

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Une aide sociale relevant de l'État (AME)

• couvre
• les étrangers en situation irrégulière,
• les personnes soignées sur le territoire national
  pour des raisons humanitaires
• L'AME prend en charge, sans avance des frais
• l'ensemble des soins et prescriptions sur la base
• d'un 100 sécurité sociale.

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Pour qu'il y ait un système de solidarité sociale

• sont nécessaires un lien entre des individus
  qui suscite la  conscience  dappartenir à un
  groupe et un bien à partager on constate que
  lapénurie facilite lémergence de la violence
  entre les individus.

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La place de la prévention dans le système de
soins français
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La loi contre les exclusions du 29 juillet 1998
Source HCSP 2002
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La lutte contre l'exclusion dans les hôpitaux

• les PASS, permanences d'accès aux soins
  constituent des cellules de prise en charge
  médico-sociales des personnes les plus démunies
  (370 en 2003)
• des réponses ponctuelles à des patients
  nécessitant un suivi médicosocial de longue durée

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Le sytème hospitalier

• Evolution d'un système privé caritatif vers un
  établissement public solidaire
• Un cortège de lois (1958,1970, 1991, 2002, 2004)
• Une mission de service public

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Le service public

• Les missions du service public
• - soins(accueil 2424h)
• - enseignement (CHU)
• - recherche - médecine préventive (?)
• La participation aux missions de service public
• Les hôpitaux des armées (obligation)
• Les établissements à but non lucratif
  (convention)
• Les établissements à but lucratif
  (réquisition)

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Les lois hospitalières

• 1958 le plein temps hospitalier, classement des
  établissements en CHR et locaux
• 1970 le plateau technique, la carte sanitaire,
  classification des lits (CMO)
• 1991 les agences régionales
• 2002 le droit des patients
• 2004 Intégration des soins préventifs et
  curatifs à l'échelle régionale

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Une planification régionale
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Rappel historique la Sécurité sociale et les
risques

• Notion de risque social
• Les grandes réformes sociales

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La notion de risque social

• Quest ce quun risque ?
• Quest ce quun risque social ?
• On retiendra cinq catégories
• de risque ..

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La protection sociale les réponses

• la famille
• indivise, clanique
• de souche, ramifiée
• nucléaire ou mosaïque
• lassistance (anciennement, la bienfaisance)
• lassurance
• par constitution dun capital
• par indemnités et primes
• par mutualisation

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La notion de risque social (1)

• les risques liés aux problèmes de santé ou plutôt
  de maladies et d infirmités
• dans la vie courante et au travail

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La notion de risque social (2)

• les risques liés à la modification de la famille
  
• et/ou
• pouvant conduire à une augmentation des besoins

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La notion de risque social (3)

• les risques résultant de la vieillesse
• Perte ou diminution des ressources liée
• à la cessation dactivité ou au veuvage
• ou à dautres circonstances induisant la
• Perte dautonomie physique et matérielle

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La notion de risque social (4)

• les risques liés à la modification de l'emploi
  quil sagisse
• de la perte demploi, ou
• de la réadaptation à un nouvel emploi,
• après un arrêt lié au chômage, à une maladie ou
  un accident

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La notion de risque social (5)

• les risques encourus par certains groupes
• de population plus vulnérables,
• lors dévènements exceptionnels
• les catastrophes naturelles ou les mouvements
  politiques violents
• les comportements dangereux pour la santé ou
  celles des autres

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Limites et exigences de la réforme de la
protection sociale en France

• Défense de certaines valeurs équité,
  universalité, solidarité, redistribution
• Une culture de lEtat-Providence
• La crainte dun système à deux vitesses
• Le respect de la liberté des personnes

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Rappel CREATION DE LA SECURITE SOCIALE EN
France (1945)

• La mise en place de la sécurité sociale en France
  est justifiiée par la nécessité de débarrasser
  les travailleurs de la hantise du lendemain, de
  cette incertitude génératrice chez eux dun
  complexe d'infériorité paralysant lexpansion de
  leur personnalité, et origine réelle de la
  distinction des classes entre les possédants,
  sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir, et les non
  possédants constamment sous la menace de la
  misère
• Pierre Laroque (1945)

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Un exemple de protection sociale

• Le RMI un revenu minimum garanti

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Le RMI, un minimum social
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Frais de soins liés au RMI
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Une protection généralisée ou universelle ?

• la quasi-totalité de la population française est
  aujourd'hui protégée contre les principales
  dépenses liées au risque de maladie
• pour les petits risques et les dépenses dites de
  confort, les usagers de la sécurité sociale ont
  la possibilité de recourir à leur assurance
  complémentaire privée ou d'adhérer à une
  mutuelle.

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La Sécurité sociale service privé ou public ?

• On assiste à une "privatisation" relative de la
  protection sociale
• avec une diminution des remboursements de la
  Sécurité Sociale
• et une augmentation de la part des mutuelles et
  des ménages
• toutes proportions gardées.

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Comment changer un système de protection sociale
?

• Diminuer les biens socialisés ?
• exemple le déremboursement des médicaments,
  laugmentation du ticket modérateur, le panier de
  biens et de services
• Limiter les dépenses de santé ?
• exemple limiter les prescriptions ou les
  orienter (références médicales opposables,
  conférences de consensus, médicaments génériques,
  proposer un forfait, une filière de soins)
• Oulimiter le nombre des bénéficiaires ?!!

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La réforme de 1996

• OBJECTIF
• diminution des dépenses en agissant sur loffre
  de soins
• instauration d'un numerus clausus pour les
  professions médicales (limitant le nombre de
  prescripteurs)
• instauration de la carte sanitaire pour les lits
  hospitaliers et les équipements lourds
  (répartition de l'offre de soins)
• mise en place des schémas régionaux
  d'organisation des soins (SROS) et des agences
  régionales d'hospitalisation (ARH)

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Les suites de la réforme de 1996

• Les Ordonnances d'avril 1996 ont instauré le vote
  par le Parlement de la Loi de finances annuelle
  et la fixation d'un objectif national des
  dépenses de santé (ONDAM)
• En échange du renforcement de la maîtrise
  médicalisée des dépenses de  médecine de ville 
  et de la lutte contre le gaspillage (carnet de
  suivi, forfait, déconditionnement des
  médicaments...), la France garantit aux assurés
  sociaux un panier de biens et de services ,
  remboursés à 60 en moyenne

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Loi du 27 juillet 1999 portant sur la création
d'une Couverture médicale universelle (CMU)
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La C.M.U. (couverture médicale universelle)

• Le dispositif de la CMU, mis en place depuis
• le 1erjanvier 2000, a pour objet l'harmonisation
  de
• l'assurance-maladie, couverture sociale pour tous
• Elle concerne
• toute personne requérant des soins et ayant des
  ressources inférieures à 3 600 francs (549 pour
  une personne isolée)
• peut en bénéficier toute personne son âge, son
  emploi, sa situation familiale, sa nationalité ne
  sont pas des critères d'exclusion

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La C.M.U. (couverture médicale universelle)

• Les inconvénients sont l'effet de seuil
• les nouveau "précaires" seront ceux qui
  disposent d'un peu plus de la somme limite (600
  euros)
• et la diversité des assurances complémentaires
  plus ou moins avantageuses
• Les étrangers en situation irrégulière en sont
  exclus à l'exception de ceux justifiant d'une
  maladie grave ne pouvant être traitée dans leur
  pays d'origine

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Une aide sociale relevant de l'État (AME)

• couvre
• les étrangers en situation irrégulière,
• les personnes soignées sur le territoire
• national pour des raisons humanitaires
• L'AME prend en charge, sans avance des frais
• l'ensemble des soins et prescriptions sur la base
• d'un 100 sécurité sociale.

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Vers un accès universel aux soins ?

• Dans les centres français de Médecins du Monde
  en 2002, la moitié des patients ne dispose
  d'aucun droit à une couverture santé (notamment
  des étrangers en situation irrégulière)
• et un tiers des patients met en avant ses
  difficultés financières comme obstacle pour se
  soigner

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La loi de politique de santé 22 Août 2004

• Dernière née de notre législation, elle est
  caractérisée par l'achèvement de la
  décentralisation du système de santé
• Peut-elle apporter une cohérence entre la santé
  et les politiques sociales ?

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Les grandes orientations

• Un renforcement des responsabilités
• de lEtat
• Une vision pluriannuelle
• Une série dobjectifs
• Un système dalerte renforcé

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Loi 22 août 2004 5 plans

• lutte contre le cancer
• lutte contre la violence
• santé et environnement
• maladies chroniques et qualité de vie
• maladies rares

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100 objectifs quantifiés exemples

• Diminuer de 20 la consommation annuelle moyenne
  d alcool par habitant
• Réduire de 20 la prévalence de l obésité
• Réduire de 20 les accidents de la route
• Prévention de la douleur dans les 3/4 des cas
  postopératoires
• Dépistage du cancer du sein 80 des femmes
  concernées
• Réduction de 30 de la mortalité par hépatite
  chronique..

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Plan régional de santé publique

• Un ensemble coordonné de programmes et dactions
  pluriannuels
• dans la région notamment
• un programme régional pour laccès à la
  prévention et aux soins des personnes les plus
  démunies,
• un programme de prévention des risques liés à
  lenvironnement général et au travail
• un programme de santé scolaire et déducation à
  la santé.

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Question liée à la décentralisation

• Prévention et soins
• ambulatoires et hospitaliers
• Comment concilier une
• approche individuelle et
• une approche populationnelle
• des problèmes de santé dans
• une approche intégrée ?