LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DEMENZA IN OSPEDALE

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• LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DEMENZA IN OSPEDALE
• Presidio Ospedaliero di Conegliano
• DISTURBI DEL COMPORTAMENTO E DELIRIUM
• Dott. Orazio Piantanida

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• I disturbi comportamentali e psichici (BPSD) in
• corso di demenza
• - spesso rappresentano una sfida che sovente
  richiede un'approccio multimodale
  (approccio non farmacologico, ambientale,
• farmacologico)
• - inoltre la scelta del tipo di trattamento
  farmacologico dipenderà
• dai diversi fattori clinici e
  socio-ambientali, quali
• ? eziologia della demenza
• ? frequenza, gravità e persistenza dei BPSD
• ? rischi per il paziente
• ? grado di compromissione cognitiva e
  funzionale
• ? la comorbidità organica ed i trattamenti in
  atto
• ? il setting di cura (territorio, istituzione)
  

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• La decisione quindi di intraprendere un
  trattamento farmacologico dei sintomi
• psicotici e delle turbe comportamentali, deve far
  seguito al tentativo di una
• gestione non farmacologica, quali ad esempio
  adattamento
• ambientale e strategie riabilitative.
• Se ci si indirizza verso l'applicazione di un
  trattamento farmacologico
• vi è indubbiamente la necessità di valutare il
  sintomo in rapporto alla
• responsività al trattamento farmacologico.
• Quali i sintomi più responsivi al trattamento
  farmacologico
• ? agitazione
• ? aggressività
• ? ansia
• ? depressione
• ? insonnia
• ? sintomi psicotici (deliri e allucinazioni)

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• Conseguentemente la scelta del farmaco deve
  essere guidata dal
• c l u s t e r dei sintomi presentato dal
  paziente, tenendo presente
• oltre allefficacia del farmaco, i potenziali
  effetti collaterali, che quasi sempre
• sono il principale elemento decisionale, perché
  ben sappiamo che gli AP
• tradizionali (tipici) sono spesso associati a
  numerosi effetti collaterali dipendenti
• dalle proprietà farmacodinamiche
  (antidopaminergiche, anticolinergiche, ed
• antistaminiche) come
• ? actasia ? effetti anticolinergici
  periferici
• ? sintomi parkinsoniani ? dist. della
  conduzione del ritmo cardiaco
• ? sedazione ? sdr. maligna da
  antipsicotici
• ? confusione ? iperprolattinemia
• ? ipertensione ortostatica ? aumento
  ponderale

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• Tenere presente che limpiego concomitante
• di farmaci ad azione anticolinergica per
• controbilanciare gli effetti extrapiramidali dei
• neurolettici, è controindicato nei pazienti
• dementi, perché può accentuare il deficit
• cognitivo.

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• Elemento importante nella scelta del farmaco è
  quindi
• il differente profilo di tollerabilità,
  specialmente nella
• popolazione anziana demente.
• Luso degli AP atipici (di seconda
  generazione) nella demenza
• è un uso abbastanza recente nella pratica
  clinica, ed i dati ad essi
• relativi sono a tuttoggi in aumento,senza però
  tralasciare le
• segnalazioni di una maggiore frequenza di eventi
  avversi (EA)
• di tipo cerebro-vascolare in pazienti anziani
  con psicosi correlata
• a demenza.
• Necessario quindi il monitoraggio clinico
  continuo del paziente,
• in tempi abbastanza brevi, fino alla
  stabilizzazione dei sintomi.

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• Indicazioni al trattamento farmacologico dei
• (BPSD) disturbi psichici e comportamentali della
• demenza.
• Osservazioni
• quasi sempre necessitano di farmaco-terapia
• la terapia deve essere iniziata a basse dosi
  
• la scelta deve essere individualizzata con
• particolare attenzione al rischio di
  sviluppare
• effetti collaterali (le dosi iniziali vanno
  frazionate)
• modificare il trattamento dopo 4-8 settimane
  a dosi
• adeguate, se non vi è riduzione della
  severità dei sintomi.

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La scelta dellantipsicotico nellanzianoelement
i per una scelta.

• gli Antipsicotici Atipici causano molto meno EPS,
  rispetto agli antipsicotici classici, e spesso
  non ne causano affatto
• gli APA riducono i sintomi negativi della
  schizofrenia, meglio degli antipsicotici classici
  (o meglio non peggiorano la situazione)
• gli APA riducono i sintomi affettivi negativi
  nella schizofrenia e nei disturbi correlati
• è possibile che gli APA riducano i sintomi della
  perdita cognitiva nella schizofrenia e nei
  disturbi correlati, come la malattia di Alzheimer.

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• Trattamento con Amisulpiride dei disturbi
  psichici e comportamentali (BPSD) della demenza

• Paz.te sesso età diagnosi patologie associate
• p1. M 80 D. Alz. Sindrome ipotensiva.
• p2. M 79 D. Alz. Cardiop. degenerativa
  senile con turbe del ritmo, ipertrofia
  prostatica.
• p3. M 80 D. a corpi Cardiopatia ipertensiva
  in aritmia di Lewy ventricolare
  maligna, ipotiroidismo, BPCO.
• p4. F 84 D. Alz. Trauma cranico, bronchite
  cronica.
• p5. M 84 D. Alz. Neolasia prostatica,
  cardiopatia degenerativa senile,
  sindrome ipocinetica in parkinsonismo.

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• DELIRIUM
• Fa parte delle sindromi mentali organiche, come
  un disturbo psicologico e comportamentale,
  associato ad una disfunzione cerebrale ad
  eziologia organica.
• Il Delirium o Stato confusionale acuto, si
  presenta come un disturbo cognitivo globale, ad
  insorgenza acuta e di durata transitoria, con
  alterazioni delle funzioni cognitive, quali
  l'attenzione la memoria, la percezione, il
  pensiero, sempre associato ad un disturbo
  metabolico diffuso.

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• Criteri diagnostici
• - difficoltà nel mantenere l'attenzione agli
  stimoli ambientali, quali ad esempio le domande,
  che pertanto dovranno essere ripetute più volte
• - pensiero disorganizzato, come discorsi
  incoerenti, illogici
• - riduzione del livello di coscienza,come anche
  la difficoltà nel rimanere sveglio durante la
  visita
• - disturbi della percezione, come false
  interpretazioni, illusioni o allucinosi

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• - aumento o riduzione dell'attività psicomotoria
• - disorientamento nel tempo e nello spazio
• - l'evidenza in base all'anamnesi, o esami di
  laboratorio, di uno specifico fattore organico, o
  di più fattori, che si ritengono eziologicamente
  in relazione al disturbo.

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• Cause organiche di delirium
• Tra queste le malattie primarie del SNC, quali le
  malattie degenative morbo di Parkinson, sclerosi
  multipla e malattia di Alzheimer,
• ma più in generale, qualsiasi fattore in grado di
  interferire con il metabolismo cerebrale (come
  l'utilizzazione di glucosio e/o di ossigeno a
  livello neuronale),
• Il delirium non è quindi un disturbo
  patognomonico di una determinata causa, ma una
  manifestazione aspecifica di un disturbo
  cerebrale,

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• quindi, ricordare sempre le variabili biologiche
  legate alla noxa patogenetica, le variabili
  biologiche legate all'ospite (che agiscono da
  fattori predisponenti), i fattori psicologici ed
  ambientali facilitanti, che spesso modulano
  l'insorgenza, la gravità e la durata del delirium
  (oltre al fatto che in uno stesso paziente
  possono concorrere più cause diverse).

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• Malattie degenerative
• malattia di Alzheimer
• morbo di Parkinson
• sclerosi multipla
• - possono presentare nel corso della loro
  malattia episodi confusionali legati sia
  direttamente alla patologia cerebrale, che in
  associazione ad altri fattori, quali ad esempio
  le terapie farmacologiche.

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• Delirium nel paziente geriatrico
• alta incidenza, sia al momento del ricovero, che
  durante il decorso ospedaliero
• la presenza di un danno cerebrale degenerativo o
  strutturale, l'alta frequenza di effetti
  collaterali da farmaci, di malattie fisiche
  croniche con squilibri metabolici, la presenza di
  deficit uditivi e visivi, sono tutti fattori che
  contribuiscono ad una maggior incidenza di
  delirium nel soggetto anziano
• insonnia, deprivazione sensoriale, stress
  psico-sociali, quali ad es. i lutti o cambiamenti
  d'ambiente, sono tutti fattori precipitanti

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• ma nell'anziano alcuni sintomi sono più
  frequenti
• - uno stato depressivo e forme ipoattive
• - una demenza preesistente, spesso modifica il
  quadro e lo rende meno produttivo
• - la presenza di sintomi fisici, quali tremori,
  disartria, scarsa coordinazione motoria,
  incontinenza urinaria.

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• Trattamento
• terapia eziologica,
• rapida individuazione delle cause, quando
  possibile in tempi brevi,
• terapia sintomatica
• - terapia sedativa
• - mantenimento dell'equilibrio
  idroelettolitico
• - mantenimento della nutrizione e del sonno
• - trattamento ambientale (informare i parenti
  e gli operatori che si tratta di una
  forma transitoria e reversibile

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• cosa serve fare,
• - es. una buona illuminazione della stanza, luce
  attenuata di notte, spesso il paziente deve
  essere riorientato ed informato su quanto gli sta
  accadendo (soprattutto se spaventato dalle
  allucinazioni).

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GRAZIE