La demenza nel morbo di Parkinson

1
La demenza nel morbo di Parkinson

• Paolo Nichelli
• (Università di Modena e Reggio Emilia)

Ferrara 26 ottobre 2012
2
1764
3
La demenza nel Parkinson (PDD)

• Malattia di Parkinson
• Demenza
• La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve
  precedere di almeno un anno la diagnosi di
  demenza (PDD)

4
Criteri diagnostici della UK Parkinsons Disease
Society Brain Bank

• 1. diagnosi di sindrome parkinsoniana
• Acinesia/bradicinesia almeno 1 fra
• rigidità (ipertono plastico)
• tremore a riposo
• instabilità posturale (non attribuibile ad altre
  disfunzioni)

(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
199255181-184)
5
Criteri diagnostici della UK Parkinsons Disease
Society Brain Bank

• 2. Criteri di esclusione
• storia di ictus ripetuti
• traumi cranici ripetuti
• encefalite
• crisi oculogire
• terapia con neurolettici
• remissione sostenuta
• sintomi strettamente unilaterali dopo gt 3 anni
• paralisi sopranucleare di sguardo
• segni cerebellari
• precoce coinvolgimento del s. nervoso autonomo
• demenza precoce con disturbi di memoria,
  linguaggio e aprassia
• segno di Babinski
• neoplasia o idrocefalo normoteso
• risposta negativa alla levodopa
• esposizione alla MPTP

(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
199255181-184)
6
Criteri diagnostici della UK Parkinsons Disease
Society Brain Bank

• 2. Criteri di supporto (almeno 3)
• Inizio unilaterale
• presenza di tremore a riposo
• Disturbo progressivo
• Asimmetria clinica persistente (il lato affetto
  allesordio peggiore)
• risposta eccellente alla levodopa (70-100)
• discinesie coreiche indotte dalla levodopa
• risposta alla levodopa per 5 anni
• decorso clinico di 10 anni

(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
199255181-184)
7
La diagnosi di demenza

• Sintomi cognitivi e/o comportamentali
  (neuropsichiatrici) che
• Interferiscono con le ADL
• Si accompagnano a un declino del livello di
  prestazioni e di funzionamento precedente
• Non possono essere spiegati da delirium o da
  disturbi psichiatrici
• Il deficit cognitivo è rilevato e diagnosticato
  con una combinazione di
• Anamnesi (dal paziente e da un informatore al
  corrente della situazione)
• Valutazione cognitiva obiettiva (/- val.
  neuropsicologica)

(McKhann GM et al, 2011)
8
Ambiti (domini)

• Almeno 2 dei seguenti domini comportamentali o
  cognitivi
• Deficit di apprendimento e di memoria di nuove
  informazioni
• Deficit di ragionamento, pianificazione,
  decisione
• Deficit visuospaziale o aprassici
• Deficit delle funzioni linguistiche
• Alterazioni della personalità e del
  comportamento, fra le quali
• insolite variazioni dellumore, agitazione,
  deficit di motivazione, iniziativa, apatia,
  ritiro sociale, perdita di interesse per le
  attività svolte in precedenza, comportamenti
  ossessivi o compulsivi, comportamenti socialmente
  inaccettabili
• La differenziazione demenza/MCI si basa sulla
  compromissione delle ADL

(McKhann GM et al, 2011)
9

• La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve
  precedere di almeno un anno la diagnosi di
  demenza (PDD)
• Se la diagnosi di demenza precede o concomita la
  diagnosi di PD bisogna considerare diagnosi
  alternative

10
La diagnosi differenziale

• Sindromi parkinsoniane associate a demenza, con
  aspetti neurologici caratteristici
• Paralisi sopranucleare progressiva
• Degenerazione corticobasale
• Demenza vascolare
• Idrocefalo normoteso
• Malattia di Alzheimer (il parkinsonismo si
  sviluppa nelle fasi avanzate di malattia)
• Demenza con corpi di Lewy (la demenza precede,
  concomita o si presenta entro un anno dai
  disturbi motori)

11
Paralisi sopranucleare progressiva
12
I movimenti saccadici nel PD
13
degenerazione corticobasale
chiuda gli occhi apra gli occhi
14
degenerazione corticobasale
faccia il segno
15
Idrocefalo normoteso
16
Prevalenza del PDD

• Circa 120.000 persone in Italia sono affette da
  m. di Parkinson e ogni anno vengono diagnosticati
  circa 6.000 nuovi casi di PD1
• La prevalenza di demenza fra i PD varia dal 24
  al 402
• Il rischio di sviluppare demenza è 4-6 volte
  maggiore nei PD rispetto ai controlli3,4
• Dopo 20 anni di PD la PDD è pressoché inevitabile5

1.von Campenhausen S, et al Europ.
Neuropsychopharmacol. 200515273-490 2. Aarsland
D, et al. Mov Disord. 2005201255-1263 3.Hughes
TA, et al. Neurology. 2000541596-1602 4.
Aarsland D, et al. Neurology. 200156730-796. 5.
Hely MA Mov Disord, 200823837-844
17
Gli stadi Braak e Braak
Alcuni studi1 hanno dimostrato che la sinnucleina
si può trasferire per via sinaptica da cellula a
cellula
1 Brundin P, et al. Nat Rev Neurosci.
20089741745.
18
La progressione del PD
La progressione varia in funzione delletà (nei
pazienti con esordio fra i 50 e 70 a. e s.
tremorigena, i corpi di Lewy raggiungono le
regioni limbiche in circa 13 anni e ne impiegano
altri 5 per raggiungere la corteccia)
Halliday et al Mov Disord 2011, 26 1015-1021
19
Limpatto della demenza nel PD

• la demenza è associata a disturbi comportamentali
  e allucinazioni e predice il collocamento in case
  di riposo
• I disturbi cognitivi e comportamentali sono la
  maggiore fonte di stress del caregiver
• La mortalità aumenta con la comparsa di demenza

20
Profilo cognitivo del PDD

• Deficit attentivo con fluttuazioni
• Bradifrenia
• Deficit delle funzioni esecutive
• ragionamento astratto
• elaborazione, mantenimento e modificazione di
  regole
• difficoltà nei comportamenti internally cued
• poco comuni gli errori di perseverazione (diff
  con PSP)
• Deficit di memoria
• deficit di rievocazione libera
• beneficio da suggerimenti esterni
• preservato il riconoscimento
• Deficit visuospaziali
• Linguaggio preservato (eccetto fluenza verbale)
• Prassia preservata
• Alterazioni comportamentali e di personalità

(Emre M Lancet Neurol 2003, 2229-237)
21
Profilo comportamentale nel PD e nel PDD

• Fequenti alterazioni della personalità
• Sintomatologia depressiva1
• Le allucinazioni visive sono più frequenti nel
  PDD2
• I disturbi comportamentali del sonno REM
  precedono il PD nel 65 dei casi3,4

1 Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry.
200116184-191.2 Fenelon G, et al.
Hallucinations in PD Brain. 2000123733-734.3
Schenck C, et al. Sleep. 200326A 316, 4 Boeve
B, et al. Neurology. 6140-45
22
I disturbi comportamentali sono una difficile
sfida terapeutica

• La terapia dopaminergica
• esacerba i sintomi psicotici
• La terapia con neurolettici (atipici)
• ipersensibiltà ai neurolettici
• complicazione degli antipsicotici negli anziani
  (mortalità)
• peggioramento dei disturbi cognitivi
• peggioramento dei deficit motori

23
Correlati neuropatologici
Corpi di Lewy in un pz con PD che sviluppò
successivamente PDD
Carico di Corpi di Lewy A e B in pz con DLB PPD
e PD C e D in pz con e senza allucinazioni E e F
in pz con allucinazioni precoci, tardive o senza
allucinazioni
(Emre M Lancet Neurol 2003, 2229-237)
24
Il ruolo dellamiloide
distribuzione volumetrica di PIB compound
I depositi di amiloide hanno un ruolo più
importante nella DLB che nella PDD
(Gomperts SN, et al. Neurology 200871903-910)
25
correlati neuroimaging
J. C. Klein, C. Eggers, E. Kalbe, et al.
Neurology 201074885
26
Terapia
La storia della Tacrina
Wilcock GK, Scott MI. Tacrine for senile dementia
of Alzheimer's or Lewy body type.Lancet. 1994 Aug
20344(8921)544.
The currently available evidence supports the use
of cholinesterase inhibitors in patients with
PDD, with a positive impact on global assessment,
cognitive function, behavioural disturbance and
activities of daily living rating scales. The
effect in DLB remains unclear. There is no
current disaggregated evidence to support their
use in CIND-PD.
Rolinski M, et al.Cochrane Database Syst Rev.
2012 Mar 143CD006504
27
Terapia
Leffetto della mamantina sembra riguardare
soprattutto i disturbi comportamentali e i
pazienti con DLB
(Emre M, et al Lancet Neurology 2010, 9969-977)
28
Conclusioni

• La PDD è unentità clinica caratterizzata da
• progressione tipica (inizia con PD, i sintomi
  motori sono presenti per molti anni prima che
  compaia la demenza)
• deficit esecutivi, attentivi, mnestici e
  funzionali
• disturbi neuropsichiatrici di tipo psicotico
• La PDD si associa ad un deficit di trasmissione
  colinergica
• Gli inibitori della colinesterasi sono i farmaci
  di prima scelta