STRAMA

1
STRAMA

• Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändnin
  g och minskad antibiotikaresistens
• Att bota infektioner - även i framtiden

2
En svår balansgång
Globala behovet av effektiva antbiotika
Individens bästa
Rationell antibiotika-användning
Butler C et al. JAC 2001 48435440
3
Upptäckt av antibiotika

• Enorma medicinska vinster
• Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella
  infektioner
• Förutsättning för modern sjukvård
• Avancerad kirurgi
• Cytostatikabehandling
• Transplantationer
• Neonatalvård

4
Antibiotikahistorik Staphylococcus aureus
Penicillin
Penicillinas
Vankomycin
Penicillinas-stabila penicilliner
Methicillinresistens (MRSA)
Linezolid
Multiresistens
Linezolidresistens
Vankomycin-resistens (VRSA)
2000
1950
1940
1960
5
Konsekvenser av antibiotikaresistens

• Förutom risk för ökad sjuklighet i bakteriella
  infektionssjd
• Högre dödlighet
• pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat
• Högre kostnader
• pga dyrare antibiotikabehandling, längre
  vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser
• Tappar förutsättning för modern sjukvård

6
Orsaker till resistensutveckling
Antibiotika
Selektion
Trängsel
Hygienbrist
Spridning
Bakterie-faktorer
7
Försäljning av antibiotika Sverige 1978-1994
8
Pneumokocker med nedsatt känslighet för
penicillin, Skåne
?
10
2
1988
1992
9
Försäljning av antibiotika Sveriges län 1995
10
STRAMA bildas 1995

• Mål
• Minska förekomsten/begränsa spridningen av
  antibiotikaresistenta bakterier
• Arbetssätt initialt
• minska onödig användning av antibiotika
• minska användning av bredspektrumantibiotika
• särskilt fokus på antibiotika i öppen vård och
  användning hos barn

11
Försäljning av antibiotika Sverige 1978-2005
STRAMA bildas
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
När England och Wales förlorade slaget mot MRSA

MRSA i blodisolat
15
MRSA in Europe 2004. Data from EARSS.
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Staphylococcus aureusmethicillinsensitiva (MSSA)
methicillinresistenta (MRSA)

• MSSA säkert val
• Ekvacillin
• Heracillin
• Zinacef
• Claforan
• Cefamox
• Tienam
• Meronem
• Tazocin
• Vancocin
• Zyvoxid

MRSA säkert val Vancocin Zyvoxid
Efter resistensbestämning Dalacin Fucidin Amino
glykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner

19
Förändrat inbindningsställe för antibiotika
pc
Känslig
Resistent
pc
Förändrat PBP
PBP
MRSA Penicillin resistenta pneumokocker H
influenzae med kromosomal betalaktamresistens

20
Meticillinresistenta S aureus (MRSA)

• Resistens mot isoxazolylpenicilliner (sk
  meticillin-resistens)
• Orsakas av att bakterien producerar ett
  alternativt penicillinbindande protein som är en
  produkt av mecA-genen
• Medför resistens mot samtliga penicilliner,
  cefalosporiner och karbapenemer
• Ofta multiresistenta

21
Pneumokocker med nedsatt känslighet för
penicillin (PNSP)

• Resistens mot/nedsatt känslighet för penicilliner
  
• Pneumokocker som förvärvat gener som uttrycker
  förändrade penicillinbindande proteiner av olika
  grad
• Medför nedsatt känslighet av olika grad för
  penicilliner och cefalosporiner
• Ofta resistenta mot ytterligare ett eller flera
  antibiotika

22
Kromosomal betalaktamresistens hos H. influenzae

• Förvärv av gener som uttrycker förändrade
  penicillinbindande proteiner av olika grad
• Medför främst resistens mot penicilliner och
  äldre cefalosporiner (cefadroxil, cefuroxim)

23
Produktion av enzym som bryter ner antibiotika

• H influenzae
• Betalaktamas
• Följande antibiotika bryts ner
• Penicillin
• Ampicillin/Amoxicillin
• Hämmas av klavulansyra

• E coli
• ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase)
• Följande antibiotika bryts ner
• Penicillin
• Ampicillin/Amoxicillin
• Cefalosporiner
• Ofta även multiresistenta

24
Kinolonresistens

• E. coli (m.fl. Gramnegativa tarmbakterier)
• Flera olika resistensmekanismer
• Mutationer som sker stegvis
• Medför korsresistens mot samtliga kinoloner
• Förekommer ofta kopplat till resistens mot andra
  antibiotika

25
Resistensbestämning

• MIC Minimun Inhibitory Concentration
• Den lägsta antibiotikakoncentration som synligt
  hämmar en viss bakteries tillväxt
• E-test

MIC
MIC
26
Resistensbestämning

• Disk-diffusion
• Hämningszoner som motsvarar MIC-värden
• Mer lätthanterligt, billigare
• Tolkas till S, I, R

27
SIR tolkning av resistensbestämningen

• S Känslig
• Infektionen kan förväntas svara på behandling med
  detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för
  denna typ av infektion. Bakterien har inga
  påvisade resistensmekanismer mot medlet
• I Indeterminant
• Behandlingseffekten med detta medel är osäker.
  Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot
  medlet eller har naturligt lägre känslighet för
  medlet.
• R Resistent
• Klinisk effekt av behandling med detta medel är
  osannolik. Bakterien har förvärvat
  betydelsefulla resistensmekanismer eller är
  naturligt resistent mot medlet.

28
Normal och patogen flora?

• Parasiterande - tillhör inte normalfloran
• Shigella, Bacillus athracis, Vibrio Cholerae
• Normalflora både kolonisatör och infektiöst
  agens
• Commensal ömsesidig i rätt lokal och rätt
  balans
• E.coli i tarm, Staph aureus i näsa och svalg
• Patogen - fel lokal / bryter barriär
• E.coli i urinvägar, Staph aureus i sår
• Virulensfaktorer
• Pili hos E.coli, kapsel hos pneumokocker, toxiner
  hos Staph aureus och clostridier

29
Normalflora

• Artspecifik normalflora kolonisation redan första
  levnadsdygnet
• Normalfloran påverkas alltid -1,5 kg!
• Tom nisch som ska fyllas ut igen
• tillväxt av mer snabbväxande bakterier
• aerober gtanaerober i tarmen
• byte till samma bakterieart
• andra virulensfaktorer / antibiotikaresistens

30

• Verksamt mot rätt bakteriella agens
• Når den vävnad som är infekterad
• Ingen onödig resistensutveckling
• Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran

31
Adresserbehandlingsrekommendationer
resistensdata - antibiotikaförskrivning

• Läkemedelsrådet i Skåne
• www.skane.se/lakemedelsradet
• STRAMA Skåne
• www.skane.se/smittskydd/strama
• STRAMA nationellt
• www.strama.se