PEM

1
PEM

• Prof. Dr. Gülay KOÇOGLU
• Halk Sagligi Anabilim Dali

2

• Büyüme ve gelisme için gerekli olan bir veya
  birkaç besin ögesinin uzun süre yetersiz
  dengesiz alinmasi sonucu olusan klinik tablo
  malnütrisyon olarak adlandirilir.
• En sik görülen sekli PEM.
• Dünyada her yil milyonlarca çocuk malnütrisyon ve
  enfeksiyon hastaliklarindan ölmektedir.

3
Nedenleri

• Enerji ve besin ögelerin yeterince alinamamasi
• Çevre sagligi kosullarinin uygunsuzlugu
• Beslenmeyle ilgili sosyo-kültürel etmenler
• Dogustan veya sonradan gelisen hastaliklar

4
Enerji ve besin ögelerinin yetersiz alimi

• Gelir azligi
• Elzem besinlerin pahali olmasi
• Çocuklara verilecek besinler konusunda bilgisizlik

5
Çevre sagligi kosullarinin uygunsuzlugu

• Enfeksiyonlarin yayginligi
• Tekrarlayan enfeksiyonlar
• Böylece besin tüketimi, sindirim, emilim azalir,
  kayiplar artar.

6
Beslenmeyle ilgili sosyokültürel etmenler

• Aile büyüklügü
• Aile yapisi
• Annenin yasi, egitim düzeyi, gebelik ve yasayan
  çocuk sayisi, dogum araligi, ölen çocuk sayisi
• Emzirme süresi, ek besinlere erken/geç baslama,
  uygunsuz ek besinler
• Inançlar, aliskanliklar

7
Dogustan veya sonradan gelisen hastaliklar

• Dogustan metabolizma hastaliklari,
• Malabsorbsiyonlar,
• Oksijen tüketimindeki yetersizlikler (dogumsal
  kalp hastaligi)
• Atesli hastaliklar,
• Parazitler,

8
PEMin Siniflandirilmasi

• I- Gomezin PEM Siniflamasi
• Yasa göre agirlik
• gt 90 Normal
• 75-90 1.derece (hafif) PEM
• 60-74 2. derece(orta) PEM
• lt 60 3. derece(agir) PEM

9
Welcome uyarlamasi
Ödem Yok Yasa Göre Agirlik Ödem Var
Düsük Kilolu 60-80 Marasmik Kuvasiyorkor
Marasmus lt 60 Kuvasiyorkor
10
Waterlaw(1976)Siniflamasi
Boya Göre Agirlik Derece Yasa Göre Boy
90 ve ? 0 (Normal) 95 ve ?
80-89.9 1 (Hafif) 90-94.9
70-79.9 2 (Orta) 85-89.9
70 ? 3 (Ciddi) 85 ?
11
WHO Siniflamasi

• Yasa Göre Agirlik veya Boy
• lt -3 SD veya lt 70
• -3 SD -2SD 70-80
• -2 SD - 1SD 80-90
• 90-110
• 1 SD 2SD 110-120
• gt 2 SD gt 120

• Durum
• Agir PEM
• Orta
• Hafif
• Normal
• Iyi beslenmis
• Sisman

12

• Kavruk Boya göre agirlik lt 2SD
• Bodur Yasa göre boy lt 2SD
• Genel bir ifadeyle yasa göre agirligi ya da boyu
  lt- 2 SD olanlar PEM

13
Marasmus

• Kaslar erimis, deri alti yag dokusu erimis,
  Kasektik vücut.
• Saçlar azalmis, tüy gibi, parlakligini kaybetmis,
• Vücut isisi düsük.
• Anemi, A ve diger vitamin yetersizlikleri de
  gelismistir.
• Sik ishal ve enfeksiyonlar vardir.

14
Kuvasiyorkor

• Ödem, Ay yüz
• Saçta renk degisikligi
• Hepatomegali
• Aminoasit imbalansi
• Deride soyulma ve yara,
• Apati
• Anoreksi
• Ishal

15
Türkiyede PEM

• 1974 Türkiye Ulusal Beslenme-Saglik Arastirmasi
  verilerine göre 0-5 yas çocuklarda yasa göre
  agirlik açisindan 17.6si orta ve hafif,
  2.4ü agir PEM
• 1984 Gida Tüketimi Arastirmasina göre ayni yas
  grubunda 11 hafif, 0.9 agir PEM.

16
TNSA Sonuçlarina göre
1993 1998 2003
Yasa göre boy lt-2 SD 20.4 16.0 15.8
Yasa göre boy lt-3 SD 6.3 6.1
Boya göre agirlik lt-2 SD 2.9 1.9 1.0
Boya göre agirlik lt-3 SD 0.4
Yasa göre agirlik lt-2 SD 10.4 8.3 4.5
Yasa göre agirlik lt-3 SD 0.8 1.4
17
PEMda Metabolik ve Doku Degisiklikleri

• Proteinlerin yetersizliginde plazma albümin,
  transferin, retinol baglayici protein azalir, kas
  proteinleri yikima ugrar.
• Plazma serbest yag asitleri yükselir.
• Kuvasiyorkorda karaciger yaglanir.
• Plazma Na, Mg, K düsüktür. Ter ve diski ile asiri
  kayip ve az Na alimi hiponatremiye yol açar. Su
  aliminin azalmasi ve dehidratasyon varsa
  hipernatremi olusur.

18

• Kan sekeri genellikle normal, hipoglisemi egilimi
  olabilir.
• Pankreasta atrofi-harabiyet gelisebilir.
• Gastro-intestinal sistemde sorunlar.
• Bagisiklik sisteminde sorunlar.
• Beyin dokusu gelisiminde bozulma

19
PEMin Komplikasyonlari

• Gastroenteritler
• Dehidratasyon
• Enfeksiyonlar (ÜSYE, ASYE, Paraziter, Idrar yolu)
• Hipoglisemi (4 saati geçen ara ile beslenirse)
• Anemi
• Avitaminozlar
• Hipotermi

20
Tedavisi

• Nedenler saptanir,
• Ailenin ekonomik durumu incelenir.
• Komplikasyonlar degerlendirilir.
• Enfeksiyon-dehidratasyon tedavileri verilir.
• Hafif ve orta derecedekiler evde iyi bir bakimla
  tedavi edilebilir, agir vakalar sevkedilerek
  hastanede tedavi edilmelidir.

21

• Olmasi gereken agirliga göre enerji-protein
  gereksinimleri hesaplanip azar azar baslanip
  yavas yavas arttirilir.
• Ilk günler için yogurt, iyi pismis pirinç, elma
  suyu uygundur.
• Sonra sira ile çorbalar, yumurta, etsiz etli
  sebzelere geçilir.

22
Besin Ögeleri

• Enerji 70-80 kkal/kg baslanir, yavas yavas
  arttirilip 10 günde 200-250 kkal/kga çikilir.
• Protein Biyolojik degeri yüksek , whey
  proteinleri, kazein hidrolizatlari, sigir
  kollojeni içeren formüller ve anne sütü ile 1
  g/kg baslanip 10 günde 4-4.5 g /kga çikilir.
• Yaglar Orta düzeyde (ishal nedeniyle) verilir.
  MCT (orta zincirli yag asitleri) içeren özel
  formüller kullanilir. Toplam yagin 3-3.5i
  linoleik asit(n.6), 0.5-1i linolenik asit
  (n.3) olmalidir. n.6 / n.3 4-6.

23

• K, Zn, CU, Se, Cr, Mg ve folik asitle birlikte Fe
  eklenir. Özellikle kuvasiyorkorda A vitamini çok
  düser, ilaç olarak verilmelidir.
• Ögün sayisi 8-12 kez olmalidir.
• Eger 3-5 günde kilo artisi olmazsa
  incelenmelidir. Çocugun standartin 90ina
  ulasmasi gerekir ki bu da 3-4 hafta alir.

24
Korunma

• Annenin gebelik süresince yeterli ve dengeli
  beslenmesi saglanmali
• Anne sütünün yarari gebeyken anlatilmali ve
  mutlaka bebegin emzirilmesi saglanmali
• Düzenli izlem yapilmali
• Izlemlerdeki kilo durumu dikkatle yorumlanarak
  egitim verilmeli
• Egitilemeyenler bir üst saglik kurulusuna
  gönderilmeli
• Uygun dogum araligi ve sayisi için Aile
  Planlamasi egitimi yapilmalidir.

25

• Bu öneriler ayni zamanda DSÖ nün gelismekte olan
  ülkelerde bebek ölümlerinin azaltilmasi için
  önerdikleriyle de (GOBI- FFF) örtüsmektedir.
• Growth Monitoring ? Büyümenin sürekli izlenmesi
• Oral Rehydratation therapy ? Agizdan sivi
  tedavisi
• Breast-feeding ? Anne sütüyle beslenmenin
  yayginlastirilmasi
• Immunization ? Bagisiklama
• Female education ? Kadinlarin egitilmesi
• Family spacing ? Aralikli dogum
• Food entitlement ? Gida destegi

26
SAGLIK OCAKLARINDA UYGULANACAK ÇOCUK BESLENMESI
PROGRAMI

• A- Çocukta Akut Ishal Varsa
• 1.Asama 1-2 gün elektrolit tedavisi (ASTE).
  Usulüne uygun hazirlanir. Her ishal çikisi için 1
  SB verilmeye çalisilir. 24 saat sonra yenisi
  hazirlanir.

27
2. Asama Elektrolit dengesi saglaninca? Tuzlu
ayran veya yiyebilenlere yogurt, ? Meyve suyu
0-3 ay 4-6 ay 7-12 ay 1-3 Yas
Yogurt 2.5 SB 3.5 SB 3.5 SB 3.5 SB
Su 2.5 SB 2.5 SB 2.5 SB 1.5 SB
Tuz 1 TK 1 TK 1 TK 1 TK
Meyve suyu ½-1 F ½ ÇB 1 ÇB 1 SB
28
3. Asama
0-3 ay 4-6 ay 7-12 ay 1-3 Yas
Yogurt 1.5 SB 3 SB 4 SB 5 SB
Pirinç lapa 2-3 YK 5 YK 5 YK 1 ÇB
Patates Haslama 1 küçük 1 küçük 1 orta 1 büyük
Meyve veya suyu 1 küçük 1 orta 1 orta 1 büyük
29

• 4. Asama Çocugun durumu izlenerek
• ayina göre almasi gereken besinler eklenir.
• Çocuk emziriliyorsa devam edilir. Bu
• dönemde memeden kesilmez.

30

• B- Çocukta Kronik Ishal Varsa
• Çocuga 3. Asamada önerilen besinler
• hazirlanarak verilir.

31

• C-Çocukta Ishal Yok Malnütrisyon Varsa
• Çocugun agirligina göre malnütrisyon derecesi
  saptanir.
• Çocuk I ve II. Dereceden malnütrisyonlu ise ayina
  göre almasi gereken yiyecekler verilir.
• Çocuk emzirilmeye devam edilir.
• Anne sütü almayan çocuklar asagidaki tablodaki
  gibi beslenir.

32

• Çocuk III. ve IV. derece malnütrisyonlu ise
• Asagidaki tabloya göre enerji-protein hesaplanir
• Ilk günler çocugun protein ve enerjisi süt-süt
  tozu, yogurt gibi yiyeceklerden karsilanir.
• Verilen miktari tüketiyorsa, kusmasi ishali
  yoksa etrafla ilgili ise tablodaki süreler
  kisaltilir. Aksine durumda uzatilir.
• Ayni günde birden fazla yiyecek eklenmez. Miktar
  yavas yavas arttirilir
• Çocugun yasi büyükse ve kati yiyecekleri
  yiyebiliyorsa diyet ona göre düzenlenir.

33
Agir Malnütrisyonda Enerji ve Protein Gereksinimi
Enerji (Kal/kg) Protein (gr/kg)
1. gün 80 1
2. gün 100 Ayni
3. gün 110 1.2-1.5
4. gün Ayni Ayni
5. gün 120 2
6. gün Ayni Ayni
7. gün 150 2.5
34
Enerji (Kal/kg) Protein (gr/kg)
8. gün Ayni Ayni
9. gün 175 3
10. gün Ayni Ayni
11. gün 200 Ayni
12. gün Ayni 3.5
13. gün Ayni Ayni
14. gün 200-250 4
15. gün Ayni Ayni
35
Örnek 8 aylik, 4.5 kg çocuk

• Gün ?
• Süt 1.5 ÇB (100 cc)
• Meyve suyu ½ ÇB (50 cc)
• Pirinç unu 1 TK
• Seker veya Pekmez 5 TK
• Su 2-2.5 ÇB
• - 345 kalori, 4-6 gr protein saglar.
• - 3 saat ara ile 8 x 60-70 cc beslenir.

36

• 2. Gün ?
• Süt 1 ÇB
• Pirinç unu 1 TK
• Seker veya pekmez 6.5 TK
• Meyve suyu 1.5 ÇB
• Su 2-2.5 ÇB
• - 452 Kalori, 4-6 Protein saglar.

37

• 3. Gün ?
• Süt 2 ÇB
• Pirinç unu 3 TK
• Seker veya pekmez 5.5 TK
• Meyve suyu 1.5 ÇB
• Su 1-1.5 ÇB
• - 508 Kalori, 7 gr protein verir.
• - 8 x 75 cc veya 6 x 100 beslenir.
• 4. Gün ? Ayni 3. Gün gibi uygulanir

38

• 5. Gün ?
• Süt 3 ÇB
• Yumurta sarisi 1/4
• Pirinç unu 3 TK
• Seker veya pekmez 7 TK
• Meyve suyu 1.5 ÇB
• Su 1.5 ÇB
• - 625 Kalori 9.6 gr protein verir.
• - 6 x 100-110 cc beslenir.

39

• Sonraki Günler? Diger yiyeceklere yavas yavas
  baslanarak miktarlar arttirilir. 15 günden sonra
  süte su katilmaz.

40
Hastaneye Sevk Edilecek Hastalar

• Agir malnütrisyonlu, çok erimis veya ödemi fazla,
  bir sey yemeyen kuvasiyorkorlu çocuklar
• Komplikasyonu olan malnütrisyonlu çocuklar.
  Anemi, yüksek ates, zor nefes alma gibi
  enfeksiyon belirtisi olan veya tekrarlayan
  ishalli olan çocuklar
• Orta derecede malnütrisyonu olan ancak beslenme
  egitimi ile düzelmeyen çocuklar

41
Anneye Verilecek Ögütler

• Su anda verdiginden daha fazla miktarda besin ver
• Ögün sayisini arttir. (5-6)
• Verilen yiyecek çesidini arttir.
• Az yag ekle
• Hayvansal besinleri (süt-yogurt, et) ekle
• Istahini kesecek besinlerden uzak dur (seker,
  lokum, bisküvi, çikolata)