Diapositive 1

1
Mise en place dun processus de conciliation des
traitements médicamenteux
Raphaël WIELGO Pharmacien / Etablissements de
santé Baugeois Vallée
2
Pourquoi cette démarche ?
Conciliation médicamenteuse  processus
pluri-professionnel et interactif qui garantit la
continuité des soins en intégrant à une nouvelle
prescription les traitements en cours du patient
(E. Dufay / CH Lunéville) Contexte local ?
patients très âgés, polymédicamentés, peu
informés sur leurs traitements ?
patients avec troubles cognitifs sévères
? création dun poste dinterne en
Pharmacie (novembre 2012) en lien avec un
nouveau projet de service
3
Pourquoi cette démarche ?(suite)

• Contexte règlementaire
• ? Certification HAS V2010  Démarche qualité de
  la prise en charge médicamenteuse du patient. Sa
  continuité nécessite de prendre en compte le
  traitement personnel du patient à ladmission, de
  documenter lexhaustivité du traitement
  médicamenteux lors des transferts et de la sortie
  
• ? Arrêté du 06/04/2011
• ? Contrat de bon usage du médicament et des
  dispositifs médicaux V2013-2017

4
Quels outils ?
Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements Fiche de conciliation des traitements
PATIENTNom Age Service/n chambre PATIENTNom Age Service/n chambre PATIENTNom Age Service/n chambre PATIENTNom Age Service/n chambre PATIENTNom Age Service/n chambre SOURCESDate conciliation Ordonnance patient Entretient avec le patient Entretient avec un proche Médicaments apportés SOURCESDate conciliation Ordonnance patient Entretient avec le patient Entretient avec un proche Médicaments apportés SOURCESDate conciliation Ordonnance patient Entretient avec le patient Entretient avec un proche Médicaments apportés SOURCESDate conciliation Ordonnance patient Entretient avec le patient Entretient avec un proche Médicaments apportés SOURCESDate conciliation Ordonnance patient Entretient avec le patient Entretient avec un proche Médicaments apportés
Traitement avant admission Traitement avant admission Traitement avant admission Statut Traitement à l'admission Traitement à l'admission Correct / Diver-gent Intention-nel / Non intention-nel A documen-ter / A corriger Commentaires
Médicament / dosage / forme Posologie Pilulier conforme / non conforme Statut Médicament / dosage / forme Posologie Correct / Diver-gent Intention-nel / Non intention-nel A documen-ter / A corriger Commentaires
                   
                   
                   
5
Quel mode opératoire ?

• 1- Recherche dinformations sur les traitements
  pour tout patient/résident admis dans
  létablissement (Médecine / SSR / Ehpad)
• ? interne en Pharmacie
• ? sources prescription médecin traitant /
  prescription spécialiste / prescription
  établissement hospitalier / fiche trajectoire /
  fiche de transfert IDE / lettre dadmission / CR
  dhospitalisation / traitements amenés par le
  patient
• 2- Saisie des traitements dans la fiche Excel
• ? interne en Pharmacie

6
Quel mode opératoire ?(suite)

• 3- Comparaison avec la prescription hospitalière
  à ladmission
• ? interne en Pharmacie
• ? statut des traitements
• - poursuivi
• - modifié (substitution médicament au livret /
  modification heure de prise ou posologie)
• - arrêté
• - débuté
• ? identification des divergences
• - arrêt dun traitement au long cours
• - début de traitement non justifié
• - poursuite de traitement non justifiée (ATB)
• - modification de posologie non justifiée

7
Quel mode opératoire ?(suite)

• 4- Analyse des divergences
• ? interne en Pharmacie
• ? documentées ?
• ? sources - observation médicale / biologie
  (dossier patient informatisé)
• - contact avec le prescripteur
• - contact avec lIDE
• - contact avec le patient
• ? classification divergences intentionnelles
  / non intentionnelles ? contact médecin
• 5- Nouvelle prescription si nécessaire
• ? médecin

8
Quel bilan après 4 mois ?

• Du 16/11/2012 au 27/02/2013
• ? 154 patients conciliés (temps moyen 2h /
  patient)
• ? 1 484 lignes de prescription étudiées
• ? 52 contrôles de traitements amenés par le
  patient
• ? 46 contacts avec le prescripteur
• ? seulement 3 entretiens avec les patients
  (troubles cognitifs )

9
Quel bilan après 4 mois ?(suite)

• ? 95 divergences (72 I 23 NI)
• ? 18 prescriptions médicales modifiées
• principales classes concernées par les
  divergences antalgiques / statines /
  anti-agrégants / anti-coagulants oraux et
  injectables (omission / posologie erronée)
• Indicateurs MedRec de lOMS
• MR2 0,47 divergence intentionnelle par patient
  concilié (72/154)
• MR3 0,15 divergence non intentionnelle par
  patient concilié (23/154)
• MR4 11 des patients avec au moins une
  divergence non intentionnelle (17/154)
• MR5 69 des patients sans aucune divergence
  (106/154)

10
Quelles difficultés rencontrées ?

• Pratique nouvelle ? nécessité dinformer et
  dexpliquer lintérêt de la démarche aux
  médecins et aux soignants
• Absence de méthodologie validée par une société
  savante ? problème de reproductibilité, pas de
  comparaison possible entre CH, choix des
  indicateurs ?
• Processus chronophage ? présence de linterne en
  Pharmacie indispensable
• Recueil de données ? fiabilité discutable des
  fiches de liaison IDE et des fiches trajectoire
  exhaustivité des données ?
• Traitements amenés par les patients
• sont-ils toujours dactualité ?
• sont-ils ceux pris par la personne hospitalisée
  (conjoint(e) ?) ?
• ? nécessité daccès au Dossier Pharmaceutique
  ou contact avec les officinaux

11
Quelles difficultés rencontrées ?(suite)

• Entretiens avec les patients ? difficiles
  (troubles cognitifs et patients assez peu
  informés de leurs traitements)
• Défaut de traçabilité de la réévaluation du
  rapport bénéfice/risque de chaque traitement dans
  le dossier patient (documentation du caractère
  intentionnel)
• Démarche de conciliation plus aisée quand
  admission directe du domicile que quand transfert
  dun autre établissement (difficultés pour savoir
  si changements intentionnels) surtout si
  hospitalisation non programmée (état de
  décompensation ? nombreux changements
  thérapeutiques)