La contraccezione ormonale nella terapia dell - PowerPoint PPT Presentation

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La contraccezione ormonale nella terapia dell

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La contraccezione ormonale nella terapia dell endometriosi Prof. R. Marci Facolt di Medicina e Chirurgia Dpt. Scienze Biomediche e Terapie Avanzate – PowerPoint PPT presentation

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Title: La contraccezione ormonale nella terapia dell


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La contraccezione ormonale nella terapia
dellendometriosi
Prof. R. Marci

Facoltà di Medicina e Chirurgia Dpt. Scienze
Biomediche e Terapie Avanzate Università di
Ferrara
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Endometriosi
Condizione patologica progressiva, spesso
debilitante, caratterizzata dallimpianto in
sede ectopica di tessuto endometriale
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Epidemiologia
  • Prevalenza nelle donne in età riproduttiva
    3-15
  • Età media alla diagnosi 25-30 anni
  • 5-20 nelle pazienti con dolore pelvico cronico
    20-40 nelle pazienti infertili
  • Si manifesta raramente prima del menarca e tende
    progressivamente a regredire con la menopausa

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  • Interessa le donne in età riproduttiva, con un
    picco di incidenza tra i 30 ed i 40 anni.
  • Fattori di rischio
  • nulliparità
  • prima gravidanza dopo i 30 anni
  • classi sociali più elevate (queste donne si
    sottopongono più facilmente ad esami che
    consentono la diagnosi di endometriosi)

4
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SINTOMATOLOGIA
  • Dismenorrea tardiva
  • Dispareunia profonda
  • Algie pelviche intermestruali
  • Dischezia
  • Sterilità

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  • Altri sintomi
  • A causa di localizzazioni endometriosiche in sedi
    particolari
  • Spotting premestruale ? endometriosi
    cervico-vaginale
  • Ematuria, disuria, tenesmo vescicale ?
    endometriosi vescicale
  • Rettorragie ricorrenti ? endometriosi intestinale

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DIAGNOSI
  • Anamnesi
  • Esame obiettivo generale e ginecologico (presenza
    di tumefazioni, dolorabilità,..)
  • Ecografia pelvica (cisti di ecogenicità variabile
    con setti e spessa capsula iperriflettente e a
    margini sfumati,..)

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  • Laparoscopia
  • Consente la diagnosi definitiva, permettendo
    lesecuzione di biopsie mirate sulle lesioni
    sospette.
  • Consente la stadiazione, eseguita valutando le
    lesioni in sede ovarica, tubarica e peritoneale.

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  • Dosaggio plasmatico del CA 125
  • Il CA 125 è una proteina antigenica presente
    sulla superficie degli epiteli di origine
    celomatica e mülleriana (peritoneo, pleura,
    pericardio,..)ma prodotto anche dalle cellule
    endometriosiche.
  • Il suo dosaggio nel plasma è utile per il
    monitoraggio della terapia nelle forme gravi.

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  • Altre indagini
  • RMN
  • Cistoscopia
  • Rettocolonscopia

Quando si sospettano localizzazioni vescicali o
intestinali
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TERAPIA
  • La scelta tra le varie opzioni si basa su
  • Grado di severità della malattia
  • Età della paziente
  • Presenza o meno di sterilità
  • Eventuale esistenza di altre cause di sterilità
  • Gravità soggettiva dei sintomi

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  • Terapia medica
  • Utile per il controllo della sintomatologia, ma
    non per raggiungere la guarigione definitiva o
    per migliorare la prognosi riproduttiva.
  • Danazolo
  • Analoghi del GnRH
  • Gestrinone
  • Estroprogestinici
  • Progestinici
  • FANS
  • Farmaci inibitori dellaromatasi

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Pain-Medical therapy(Comparative Trials)
  • GnRHa vs. Danazol
  • 15 Trials No difference
  • GnRHa vs. Progestins
  • 2 Trials, No difference
  • GnRHa vs. OCP
  • 1 Trial, No difference for pelvic pain, GnRH more
    effective for dysmenorrhea and dyspareunia

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Established Medical Therapy for Total Pain
  • These drugs are equally effective in reducing the
    endometriotic implant mass/severity of the
    disease as well as reducing pelvic pain
    associated with endometriosis
  • Initial treatment the choice should be based on
    cost and side effect profile of the drug
  • NSAIDs appropriate and successful in many cases
  • GnRH agonists have been proved effective after
    the failure of a prior medical hormonal therapy

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OC razionale
  • Lendometriosi è una patologia ormone-dipendente
    che risponde alle terapie che inducono uno stato
    di ipoestrogenismo

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DysmenorrheaOCP vs. Placebo
Placebo OCP
50 mcg monophasic GPRG 1968 Nakano
1971 Cullberg 1972 Subtotal 80 mcg
biphasic Buttram 1968 Common OR
OR for reduction in dysmenorrhea N 320
Proctor et al 2002
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OC razionale
  • Soppressione dellovulazione minor rischio di
    formazione di endometriomi
  • Amenorrea blocco sanguinamento impianti
    endometriosici
  • Azione anti-infiammatoria

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OC razionale
Terapia sintomatica, non curativa
La sintomatologia si ripresenta alla sospensione
del farmaco
La terapia medica deve essere concepita con una
durata di anni!!
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Terapia medica
  • Caratteristiche della terapia medica ideale
  • Efficacia
  • Sicurezza
  • Somministrabile per lunghi periodi
  • Buona compliance
  • Economica

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Terapia medica
  • Caratteristiche della terapia medica ideale
  • Efficacia
  • Sicurezza
  • Somministrabile per lunghi periodi
  • Buona compliance
  • Economica

Tutte le terapie mediche utilizzate nel
trattamento dellendometriosi consentono un buon
controllo della sintomatologia algica
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Efficacia della terapia medica nel dolore
associato ad endometriosi
  • La soppressione della funzione ovarica per 6 mesi
    riduce il dolore associato ad endometriosi
  • OC, medrossiprogesterone-acetato, GnRH agonisti,
    danazolo hanno uguale efficacia nel trattamento
    del dolore associato ad endometriosi
  • La LNG IUS riduce il dolore associato ad
    endometriosi
  • The ESHRE Guidelines onENdometriosis 2008

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Terapia medica
  • Caratteristiche della terapia medica ideale
  • Efficacia
  • Sicurezza
  • Somministrabile per lunghi periodi
  • Buona compliance
  • Economica

Gli effetti avversi dei diversi farmaci fanno la
differenza!!
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The optimal medical treatment
No menopausal symptoms No proliferation
Therapeutic Window
Menopausal Symptoms
Proliferation of implants
Estradiol level pg/ml
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Terapia medica effetti avversi
  • Danazolo
  • Acne
  • Seborrea
  • Irsutismo
  • Vampate
  • Atrofia vaginale
  • Riduzione della libido
  • Abbassamento del tono della voce
  • Gestrinone
  • Dim. HDL, Aum. LDL
  • Aumento di peso
  • Irsutismo
  • Seborrea
  • Acne
  • GnRH Agonisti
  • Vampate
  • Secchezza vaginale
  • Diminuzione della libido
  • Riduzione della densità ossea

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ESTROPROGESTINICI
  • Utilizzo a lungo termine
  • Ottima compliance
  • Attività anti-infiammatoria
  • Somministrazione in continuo

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PROGESTINICI
  • Atrofia Endometriale
  • Modulazione Recettori per Estrogeni
  • Modulazione citochinica (TNF-b)
  • Soppressione della produzione di metalloproteasi
    della matrice, enzimi coinvolti nella crescita ed
    impianto di endometrio ectopico
  • EFFETTI COLLATERALI
  • Nausea
  • Incremento ponderale
  • Ritenzione idrica
  • Spotting intermestruale
  • Depressione
  • Turbe dellumore

NORETISTERONE ACETATO (NETA) CIPROTERONE
ACETATO MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO LEVONORGESTRE
L
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LGN IUS
  • PRO
  • Utilizzo a lungo termine
  • Non necessita di somministrazioni ripetute
  • Contraccezione ripetuta
  • Elevata compliance
  • Concentrazione elevata a livello locale
  • Minor impatto metabolico
  • CONTRO
  • Iniziali disordini mestruali
  • Tasso di espulsione 5
  • Rischio di infezione 1.5
  • Incidenza di algie pelviche crampiformi nelle
    nullipare aumentata

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(No Transcript)
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Terapia medica
  • Caratteristiche della terapia medica ideale
  • Efficacia
  • Sicurezza
  • Somministrabile per lunghi periodi
  • Buona compliance
  • Economica

Danazolo, gestrinone, GnRH-a limitato a 6 mesi!!
OC e progestinici possono essere utilizzati a
lungo termine
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Terapia medica
  • Caratteristiche della terapia medica ideale
  • Efficacia
  • Sicurezza
  • Somministrabile per lunghi periodi
  • Buona compliance
  • Economica

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  • I OC ed i progestinici sono considerati grazie a
    sicurezza ed affidabilità
  • FIRST LINE THERAPY

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CO ED ENDOMETRIOSI
  • Trattamento empirico di pazienti con dolore
    pelvico cronico con diagnosi sospetta ma non
    accertata di endometriosi
  • Trattamento del dolore pelvico cronico in
    pazienti con diagnosi di endometriosi senza
    indicazione al trattamento chirurgico

si
  • CO, Danazol, Gestrinone, MPA, An.GnRH. sono
    risultati ugualmente efficaci nel trattamento del
    dolore.
  • Alla sospensione della terapia, i sintomi
    tendono a recidivare.
  • La terapia deve essere somministrata a lungo
    termine.
  • In considerazione degli effetti collaterali che
    limitano la somministrazione prolungata (gt 6
    mesi) per alcune di queste terapie ormonali, i CO
    risultano preferibili per la buona compliance, il
    basso costo e la possibilità di prolungare la
    terapia senza limiti.
  • Le donne affette da dismenorrea che utilizzano il
    CO ciclico possono trarre giovamento dalla
    assunzione continua.
  • (The Royal College of Obst and Gynec. 2000
    Cochrane review 2004 ESHRE guidelines 2005
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