La contraccezione ormonale nella terapia dell

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La contraccezione ormonale nella terapia
dellendometriosi
Prof. R. Marci

Facoltà di Medicina e Chirurgia Dpt. Scienze
Biomediche e Terapie Avanzate Università di
Ferrara
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Endometriosi
Condizione patologica progressiva, spesso
debilitante, caratterizzata dallimpianto in
sede ectopica di tessuto endometriale
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Epidemiologia

• Prevalenza nelle donne in età riproduttiva
  3-15
• Età media alla diagnosi 25-30 anni
• 5-20 nelle pazienti con dolore pelvico cronico
  20-40 nelle pazienti infertili
• Si manifesta raramente prima del menarca e tende
  progressivamente a regredire con la menopausa

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• Interessa le donne in età riproduttiva, con un
  picco di incidenza tra i 30 ed i 40 anni.
• Fattori di rischio
• nulliparità
• prima gravidanza dopo i 30 anni
• classi sociali più elevate (queste donne si
  sottopongono più facilmente ad esami che
  consentono la diagnosi di endometriosi)

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SINTOMATOLOGIA

• Dismenorrea tardiva
• Dispareunia profonda
• Algie pelviche intermestruali
• Dischezia
• Sterilità

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• Altri sintomi
• A causa di localizzazioni endometriosiche in sedi
  particolari
• Spotting premestruale ? endometriosi
  cervico-vaginale
• Ematuria, disuria, tenesmo vescicale ?
  endometriosi vescicale
• Rettorragie ricorrenti ? endometriosi intestinale

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DIAGNOSI

• Anamnesi
• Esame obiettivo generale e ginecologico (presenza
  di tumefazioni, dolorabilità,..)

• Ecografia pelvica (cisti di ecogenicità variabile
  con setti e spessa capsula iperriflettente e a
  margini sfumati,..)

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• Laparoscopia
• Consente la diagnosi definitiva, permettendo
  lesecuzione di biopsie mirate sulle lesioni
  sospette.
• Consente la stadiazione, eseguita valutando le
  lesioni in sede ovarica, tubarica e peritoneale.

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• Dosaggio plasmatico del CA 125
• Il CA 125 è una proteina antigenica presente
  sulla superficie degli epiteli di origine
  celomatica e mülleriana (peritoneo, pleura,
  pericardio,..)ma prodotto anche dalle cellule
  endometriosiche.
• Il suo dosaggio nel plasma è utile per il
  monitoraggio della terapia nelle forme gravi.

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• Altre indagini
• RMN
• Cistoscopia
• Rettocolonscopia

Quando si sospettano localizzazioni vescicali o
intestinali
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TERAPIA

• La scelta tra le varie opzioni si basa su
• Grado di severità della malattia
• Età della paziente
• Presenza o meno di sterilità
• Eventuale esistenza di altre cause di sterilità
• Gravità soggettiva dei sintomi

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• Terapia medica
• Utile per il controllo della sintomatologia, ma
  non per raggiungere la guarigione definitiva o
  per migliorare la prognosi riproduttiva.
• Danazolo
• Analoghi del GnRH
• Gestrinone
• Estroprogestinici
• Progestinici
• FANS
• Farmaci inibitori dellaromatasi

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Pain-Medical therapy(Comparative Trials)

• GnRHa vs. Danazol
• 15 Trials No difference
• GnRHa vs. Progestins
• 2 Trials, No difference
• GnRHa vs. OCP
• 1 Trial, No difference for pelvic pain, GnRH more
  effective for dysmenorrhea and dyspareunia

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Established Medical Therapy for Total Pain

• These drugs are equally effective in reducing the
  endometriotic implant mass/severity of the
  disease as well as reducing pelvic pain
  associated with endometriosis
• Initial treatment the choice should be based on
  cost and side effect profile of the drug
• NSAIDs appropriate and successful in many cases
• GnRH agonists have been proved effective after
  the failure of a prior medical hormonal therapy

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OC razionale

• Lendometriosi è una patologia ormone-dipendente
  che risponde alle terapie che inducono uno stato
  di ipoestrogenismo

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DysmenorrheaOCP vs. Placebo
Placebo OCP
50 mcg monophasic GPRG 1968 Nakano
1971 Cullberg 1972 Subtotal 80 mcg
biphasic Buttram 1968 Common OR
OR for reduction in dysmenorrhea N 320
Proctor et al 2002
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OC razionale

• Soppressione dellovulazione minor rischio di
  formazione di endometriomi
• Amenorrea blocco sanguinamento impianti
  endometriosici
• Azione anti-infiammatoria

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OC razionale
Terapia sintomatica, non curativa
La sintomatologia si ripresenta alla sospensione
del farmaco
La terapia medica deve essere concepita con una
durata di anni!!
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Terapia medica

• Caratteristiche della terapia medica ideale
• Efficacia
• Sicurezza
• Somministrabile per lunghi periodi
• Buona compliance
• Economica

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Terapia medica

• Caratteristiche della terapia medica ideale
• Efficacia
• Sicurezza
• Somministrabile per lunghi periodi
• Buona compliance
• Economica

Tutte le terapie mediche utilizzate nel
trattamento dellendometriosi consentono un buon
controllo della sintomatologia algica
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Efficacia della terapia medica nel dolore
associato ad endometriosi

• La soppressione della funzione ovarica per 6 mesi
  riduce il dolore associato ad endometriosi
• OC, medrossiprogesterone-acetato, GnRH agonisti,
  danazolo hanno uguale efficacia nel trattamento
  del dolore associato ad endometriosi
• La LNG IUS riduce il dolore associato ad
  endometriosi
• The ESHRE Guidelines onENdometriosis 2008

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Terapia medica

• Caratteristiche della terapia medica ideale
• Efficacia
• Sicurezza
• Somministrabile per lunghi periodi
• Buona compliance
• Economica

Gli effetti avversi dei diversi farmaci fanno la
differenza!!
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The optimal medical treatment
No menopausal symptoms No proliferation
Therapeutic Window
Menopausal Symptoms
Proliferation of implants
Estradiol level pg/ml
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Terapia medica effetti avversi

• Danazolo
• Acne
• Seborrea
• Irsutismo
• Vampate
• Atrofia vaginale
• Riduzione della libido
• Abbassamento del tono della voce

• Gestrinone
• Dim. HDL, Aum. LDL
• Aumento di peso
• Irsutismo
• Seborrea
• Acne

• GnRH Agonisti
• Vampate
• Secchezza vaginale
• Diminuzione della libido
• Riduzione della densità ossea

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ESTROPROGESTINICI

• Utilizzo a lungo termine
• Ottima compliance
• Attività anti-infiammatoria
• Somministrazione in continuo

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PROGESTINICI

• Atrofia Endometriale
• Modulazione Recettori per Estrogeni
• Modulazione citochinica (TNF-b)
• Soppressione della produzione di metalloproteasi
  della matrice, enzimi coinvolti nella crescita ed
  impianto di endometrio ectopico

• EFFETTI COLLATERALI
• Nausea
• Incremento ponderale
• Ritenzione idrica
• Spotting intermestruale
• Depressione
• Turbe dellumore

NORETISTERONE ACETATO (NETA) CIPROTERONE
ACETATO MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO LEVONORGESTRE
L
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LGN IUS

• PRO
• Utilizzo a lungo termine
• Non necessita di somministrazioni ripetute
• Contraccezione ripetuta
• Elevata compliance
• Concentrazione elevata a livello locale
• Minor impatto metabolico

• CONTRO
• Iniziali disordini mestruali
• Tasso di espulsione 5
• Rischio di infezione 1.5
• Incidenza di algie pelviche crampiformi nelle
  nullipare aumentata

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(No Transcript)
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Terapia medica

• Caratteristiche della terapia medica ideale
• Efficacia
• Sicurezza
• Somministrabile per lunghi periodi
• Buona compliance
• Economica

Danazolo, gestrinone, GnRH-a limitato a 6 mesi!!
OC e progestinici possono essere utilizzati a
lungo termine
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Terapia medica

• Caratteristiche della terapia medica ideale
• Efficacia
• Sicurezza
• Somministrabile per lunghi periodi
• Buona compliance
• Economica

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• I OC ed i progestinici sono considerati grazie a
  sicurezza ed affidabilità
• FIRST LINE THERAPY

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CO ED ENDOMETRIOSI

• Trattamento empirico di pazienti con dolore
  pelvico cronico con diagnosi sospetta ma non
  accertata di endometriosi
• Trattamento del dolore pelvico cronico in
  pazienti con diagnosi di endometriosi senza
  indicazione al trattamento chirurgico

si

• CO, Danazol, Gestrinone, MPA, An.GnRH. sono
  risultati ugualmente efficaci nel trattamento del
  dolore.
• Alla sospensione della terapia, i sintomi
  tendono a recidivare.
• La terapia deve essere somministrata a lungo
  termine.
• In considerazione degli effetti collaterali che
  limitano la somministrazione prolungata (gt 6
  mesi) per alcune di queste terapie ormonali, i CO
  risultano preferibili per la buona compliance, il
  basso costo e la possibilità di prolungare la
  terapia senza limiti.
• Le donne affette da dismenorrea che utilizzano il
  CO ciclico possono trarre giovamento dalla
  assunzione continua.
• (The Royal College of Obst and Gynec. 2000
  Cochrane review 2004 ESHRE guidelines 2005