Diapositive 1

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Hépatites virales
2
Historique des hépatites virales
 Jaunisse 
Avant JC
XIXe siècle
1960-70
Maladie infectieuse
A
B
D
?
Entérale
Parentérale
1980
nonA nonB
E
C
Entérale
Parentérale
3
Modes de contamination
1- Transmission entérale VHA, VHE 2-
Transmission parentérale VHB, VHC,VHD 3-
Transmission sexuelle VHB gt VHC 4- Transmission
fœto-maternelle VHB gt VHC
4
Histoire naturelle des hépatites virales
Hépatite aigue
Foie normal
Contamination Virus A, B, C, D, E
Chronicité
B, C, D
Guérison
A, B, C, D, E
Foie normal
Hépatite chronique
Cirrhose
5
Manifestations cliniques
Hépatite aigue
Évolution moins de 6mois
Asymptomatique 70-80
Symptomatique 10-30
Hépatites virales diagnostiquées
Méconnue
Forme grave Fulminante Mortelle 1 Jamais
avec VHC
6
Manifestations cliniques
Infection chronique
Évolution plus de 6mois
Asymptomatique
Symptomatique
Souvent cirrhose compliquée
Découverte fortuite
7
Comment évaluer la sévérité dune hépatite ?
1- Hépatite virale aigue - Formes non
graves tableau commun Asthénie,
ictère, cytolyse importante gt100N. - Formes
graves Insuffisance hépatocellulaire
Encéphalopathie hépatique / TQ et Facteur V lt 50
2- Hépatite virale chronique VHB, VHD et
VHC - Asymptomatique, asthénie parfois,
découverte fortuite cytolyse minime - Le
degré de la fibrose hépatique Facteur
pronostique
Minime
Sévère
Modérée
Sévère Cirrhose
8
Hépatite virale C
9
Prévalence de lhépatite C dans le monde
10
Prévalence de lhépatite C en France
2004 0.86
11
Modes de contamination du VHC
1-Toxicomanie IV 40 des cas Prévalence
IVDU 70 Incidence annuelle 3000-5000/an
HIV ? des contaminations ? HCV Risque lié
au partagedes seringues, des aiguilles, du
coton, des filtres, eau de dilution,
cuillère 2-Transfusion sanguine lt 1991 25 à 30
des cas 3-Transmission sexuelle
exceptionnelle 4-Transmission mère-enfant rare
(lt 3 en labsence de coinfection VIH) 5-Origine
inconnue 20 à 30 des cas
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Répartition des génotypes du VHC en France 1
Valeur prédictive de la réponse au traitement
- Bonne réponse G2 et G3 - Réponse
intermédiaire G4 G5 - Mauvaise réponse G1
1 Pasteur Cerba
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Histoire naturelle du VHC
Hépatite aigue
90
10
Asymptomatique
Symptomatique
Jamais de fulminante
lt30
gt70
Guérison
Persistance VHC
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Comment faire le diagnostic dune infection
VHC ?
Hépatite aigue
? AC anti-VHC ()
Asymptomatique
Symptomatique
AC anti-VHC () dans les 2 cas
Guérison
Persistance VHC
ARN VHC détectable
ARN VHC indétectable
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Dans les 2 situations AC anti-VHC ()
Infection ancienne guérie
Portage chronique du VHC
Anti-VHC()
Anti-VHC()
Rechercher lARN du VHC dans le sang par
PCR
ARN (-)
ARN ()
AC () ? cicatrice sérologique
Le malade est toujours infecté
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Dépistage VHC ciblé
1-Toxicomanie IV actuelle / passée (répéter le
dépistage) 2-Transfusés avant 1991 (ATCD
chirurgie..) 3-Hémophiles, hémodialysés. 4-Enfan
ts nés de mère atteinte d hépatite C
Demander sérologie virale C
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Sévérité Fibrose
Cliniquement Non significative
Cliniquement significative
Traiter et Dépistage CHC
Pas dindication formelle au TRT
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Evaluation de la Fibrose
A- Non invasives
Biologique
Non Biologique
Fibroscan
1- Marqueurs indirects ALAT/ASAT, GGT, TP,
Plaquettes, a2 Macroglobuline. 2- Marqueurs
directs Ac Hyaluronique, Collagène
Laminine, Haptoglobine 3- Tests ou Score
Fibrotest, Fibromètre, APRI
B- Invasive ? PBH
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Traitement de lhépatite C
 Trithérapie Traitement de référence 
Interféron-Pégylé Ribavirine Antiprotéase

• Durée du TRT 6 à 12 mois.
• Effets secondaires parfois sévères.
• Hépatite virale C nest pas une urgence
  thérapeutique.
• Motivation du patient
• Maladie curable  guérison  est possible

Il ny a pas de vaccin anti-VHC
20
Hépatite virale B
21
Situation dans le monde
Stigmate dinfection VHB ? 2 milliards
Décès (cirrhose/CHC) ? 25-40
Infection chronique ? 400 millions
Population mondiale ? 6 milliards
WHO et CDC www.who.int et www.cdc.gov
22
Prévalence mondiale de linfection VHB
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Répartition géographique HVB en France
0,68 300 000
InVS-CNAMTS 2003-2004
24
Situation en France

• 910 000 sujets ont été infectés
• 100 000-300000 porteurs chroniques
• 3000 à 6000 nouveaux cas/an dhépatites aiguës
• - 90 des cas surviennent à partir de 20 ans

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Mortalité imputable à lhépatite B en France en
2001

• - Mortalité annuelle relatifs au VHB 1513
• ? 67 avaient une cirrhose
• ? 33 avaient un CHC
• - Lalcool et la co-infection VIH co-facteurs

Marcellin et al. EASL 2006
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VHB et risque de CHC
CHC
0.005/an
RR x 1
Sujet sain
CHC
0.01 / an
RR x 2
Hépatite aigue
CHC
0.1 / an
Inactif (DNA faible)
RR x 10
Portage chronique
CHC
Actif (DNA forte)
RR x 100
0.5 / an
Portage chronique
CHC
Cirrhose
RR x 500
2.5 / an
Diabète RR x 2-3 Age 70 RR x 2 VHC-D RR x 2-6
OL RR x 2-4
27
REPLICATION DU VHB
28
4 Modes de transmission
1- Relations sexuelles VHB est une
maladie sexuellement transmissible 2-
Transmission par le sang / dérivés -Actes
médicaux Chirurgie/hémodialyse/transfusion
- Toxicomanie intraveineuse / Piercing /
Tatouage - Transmission professionnelle
Soigné-Soignant / Soignant-Soigné 3-
Transmission mére-enfant -
Accouchement - Transplacentaire
possible 4- Transmission horizontale Contact
direct ou indirect
- Transmission professionnelle Soigné-Soignant /
Soignant-Soigné
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Comparaison des 3 virus VHC, VHB et VIH
VHC VHB VIH
Ex vivo (max) 48h 7-10j
qlq heurs
Risque de transmission 1.9
10-30 0.29
Prophylaxie IGHB
Anti post-exposition Non Vaccin
rétroviraux
Virémie 100-106 102-108
100-103 Produit sang
sang sang Contaminant
Dérivés Sécrétions
Sécrétions
30
Histoire naturelle de linfection VHB Adulte

Hépatite aigue
10
90
Asymptomatique
Symptomatique
F. fulminante
lt1
gt90
Guérison
1 /an
Portage inactif
Hépatite chronique
2-10 /an
Cirrhose
EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003 39
(S1)S325
31
Histoire naturelle de linfection VHB Enfant

Infection aigue
Périnatale Enfance
CHC
Cirrhose
Adulte jeune
EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003 39
(S1)S325
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Evolution VHB selon lâge de contamination
100
100
80
80
60
60
Infection chronique
Infection Symptomatique ()
Infection Chronique()
40
40
20
20
Infection symptomatique
0
0
1- 6 mois
7-12 mois
Autres enfants Et Adultes
Naissance
1-4 ans
Age de contamination
33
Risque de contamination fœtale selon la charge
virale
enfants AgHBs() à 12 mois
N250 AgHBe() Sérovaccination à la naissance
Plt0,05
Log Copies/mL
Yuan et Al J Viral Hepat 2006
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Marqueurs sérologiques et virologiques du VHB
Marqueur Signification
1
1- Ag HBs Infection 1-AC
anti-HBs Guérison
(immunité définitive) 2- Ag HBc
Hépatocyte 2-AC HBc Stigmate
dinfection
(ancienne / récente) 3-AgHBe
Réplication 3-AC anti-HBe Non
réplication 4- DNA viral
Réplication gt 100000
copie/ml
4
2
3
1- Capsule 2- Capside 3- DNA viral 4- DNA
polymérase
35
Traitement de lhépatite virale B
1- Hépatite aigue - Ne nécessite pas de
traitement antiviral - Surveillance F.
grave / Passage à la chronicité 2- Hépatite
chronique - Ne traiter que les patients
à risque de fibrose ? Cytolyse, charge
virale élevée, Fibrose hépatique - La
biopsie hépatique est nécessaire avant TRT.
- Objectif Contrôle de réplication virale
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Vaccination contre le virus B
37
Vaccin VHB Quelques dates importantes

• - 1967 Baruch Blumberg Ag Australia (Ag HBs)
• - 1981 Préparation industrielle du vaccin
• Vaccin recommandé pour groupes à risque
• - 1986 Antigène HBs recombinant par génie
  génétique
• 1991 Vaccination obligatoire des personnels de
  santé
• - 1992 Dépistage chez femmes enceintes pour
  séro-
• Vaccination des nouveaux-nés de mère
  Ag HBs
• - 1994 En accord avec recommandations de lOMS
  
• Vaccination des pré-adolescents en milieu
  scolaire
• Intégration du vaccin au calendrier
  vaccinal du nourrisson

1-P.Maupas et coll. Immunisation against
hepatitis B in man. The Lancet du 26 juin 1976,
pp 1367-1370 2-A.Goudeau. La vaccination contre
lhépatite B  vingt ans dexpérience clinique.
Virologie 1998, numéro spécial daoût 1998, pp
16-29
38
Groupes à haut risque à vacciner

• 1- Personnels des établissements de soins
• 2- Personnes susceptibles d être en contact avec
  des patients et/ou du sang professionnels de
  santé, pompiers, policiers, éboueurs, gardiens de
  prisons,
• 3- Hémophiles, dialysés, candidats à une greffe
• 4- Entourage d un sujets infecté par VHB ou
  porteur de l antigène HBs
• 5- Partenaire sexuel d un sujet Ag HBs
• 6- Nouveau-nés de mère porteuse Ag HBs
• 7- Toxicomane

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Impact de la vaccination sur linfection VHB et
CHC Taiwan
Porteurs AgHBs
Hépatite Chronique
Cirrhose et CHC
Début du programme vaccinal1984
19861990
19811986
19901994
Incidence annuelle du CHC Enf 614 ans (pour
100,000)
0.57
0.7
0.36
Lin HH, et al. J. Med. Virol. 2003 694714.
Chang MH, et al. N. Engl. J. Med. 1997
33618559
40
Vaccination VHB et sclérose en plaque

• Il n existe pas de preuve scientifique d un
  lien entre vaccination contre l hépatite B et
  atteintes démyélinisantes centrales
• Dans le doute, le rapport bénéfice /risque est en
  faveur de la vaccination
• La vaccination des nouveaux-nés est la plus
  appropriée (cf avis des sociétés savantes)

41
(No Transcript)