Terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenop

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Terapia de reemplazo hormonal para mujeres
posmenopáusicas dar o no dar?

• Amna B. Buttar, MD, MS
• Profesor Asistente de Medicina Clínica
• Escuela de Medicina Científica Universidad
  Indiana,
  Centro para Investigación del Envejecimiento
• Universidad Indiana

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Introducción

• Terapia hormonal de reemplazo (THR) es uno de los
  tratamientos prescritos más comunes en los EUA.
• THR es uno de los temas más controversiales temas
  en la historia moderna de la medicina.
• El aumento en el uso refleja el aumento del
  número de mujeres posmenopáusicas
• La controversia es debido al balance entre los
  beneficios y los riesgos.

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Escenario clínico 1

• Mujer de 52 años le pregunta acerca de THR.
• Periodos menstruales irregulares por un año
• Bochornos
• Trastornos del sueño
• Labilidad emocional
• Saludable en general
• No tabaquismo
• Sin historia familiar de cáncer o enfermedad
  cardiovascular
• Madre y tía con osteoporosis

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Escenario clínico 2

• Mujer de 72 años ha tomado estrógenos diariamente
  por 24 años, te pregunta si debería continuar o
  no.
• THR usada inicialmente para bochornos cuando se
  sometió a histerectomía y ooforectomía.
• Continuó usándolos ya que oyó que eran buenos
  para el corazón y los huesos.
• Historia de colesterol elevado y diabetes
  controlada con hipoglucemiantes orales
• Queja de dolor crónico en la zona lumbar

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Escenario clínico 3

• Mujer de 55 años quien ha estado recibiendo THR
  por 5 años desde su menopausia natural.
• Busca tu opinión en cuanto a continuarla, ya que
  su hermana de 64 años ha sido diagnosticada con
  cáncer de mama. También dice que una tía y una
  prima murieron de cáncer de mama.
• Mamografías anuales han sido normales.

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Escenario clínico 4

• Mujer de 62 años de edad recibiendo TRH desde su
  menopausia, tuvo su primer ataque cardiaco.
• El cateterismo cardiaco reveló 2 vasos afectados
  y la paciente recibió tratamiento.
• Debería continuar con TRH?

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Landmark studies to date

• Estudio de salud de enfermeras (Goodstein et al.
  NEJM 1997)
• 17 años de seguimiento de 91,523 mujeres
• Usuarias actuales de THR tuvieron 37 menor
  riesgo de muerte que mujeres que nunca tomaron
  THR
• En aquellas usando THR por más de 10 años. El
  riesgo de muerte fue 20 menor.
• En mujeres con un familiar de primer grado con
  cáncer de mama, el riesgo de muerte fue 35 menor
  en usuarias de THR que en no usuarias.

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Landmark studies to date

• Estudio intervencional estrógeno/progestina post
  menopausia (PEPI)
• Estudio controlado doble ciego con placebo
  multicéntrico, aleatorizado de 3 años
• 875 mujeres postmenopaúsicas saludables con
  edades entre 45-64 años
• Aleatorizado para placebo, CEE MPA cíclico,
  CEE MPA continuo,
• Todas las ramas de THR disminuyeron las LDL-C
  significativamente comparadas con placebo
• Incremento moderado de HDL-C

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Landmark studies to date

• Estudio de corazón y reemplazo
  estrógeno/progestina (HERS), Hullley et al. JAMA
  1998
• Aleatorizado, ciego, controlado con placebo
  (2763) del efecto de la TRH combinada sobre el
  riesgo de evento de enfermedad cardiaca coronaria
  (ECC) en 2763 mujeres post-menopaúsicas con ECC
  documentada.
• Durante el seguimiento de 4.1 años, no hubo
  diferencias significativas entre la THR y el
  grupo placebo del resultado primario, evento de
  ECC ( IM no fatal muerte relacionada a ECC.
• Análisis mostró una tendencia significativa con
  mñas eventos de ECC en el grupo con THR que
  placebo en el primer año de tratamiento

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Landmark studies to date

• Iniciativa de salud de las mujeres, JAMA 2002
• Estudio multicéntrico de 16,608 mujeres
  aleatorizadas a TRH combinada o placebo para
  mujeres con útero intacto, y para estrógeno o
  placebo para mujeres sin útero
• El estudio inició en 1991, y se esperaba que
  siguiera hasta 2006, sin embargo la TRH combinada
  fue detenida temprano después de una media de
  seguimiento de 5.2 años debido a incremento de
  las tasas de CAD (RR1.29), cáncer de mama (1.29),
  embolia (1.41), PE (2.1).
• Riesgo de cáncer de colon y fractura de cadera
  fueron disminuidos significativamente en el grupo
  de THR.
• Globalmente, no hubo incremento en muertes por
  cáncer o en mortalidad total.

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Landmark studies to date

• Revisión científica de recomendaciones por
  USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002.
• No efecto protector contra enfermedad coronaria
• No reducción en mortalidad
• Aumento de incidencia de embolia (RR, 1.12), y
  embolia tromboembólica (RR, 1.20)
• Aumento del riesgo para DVT y PE (RR, 2.14),
  durante el primer año (3.49), y después del
  primer año (1.91)

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Landmark studies to date

• Revisión científica de recomendaciones por
  USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002.
• Reducción del riesgo de fractura de cadera (RR,
  0.64), y fracturas vertebrales (RR, 0.60)
• Aumento de riesgo de cáncer de mama (RR, 1.21
  1.40)
• Riesgo de cáncer de mama aumenta con aumento de
  la duración
• Sin efecto sobre la mortalidad de cáncer de mama
• Riesgo aumentado de cáncer endometrial para
  usuarios de estrógenos sin suspensión (RR, 2.3)
• Aumento de riesgo con aumento de duración y
  permaneció elevado 5 o más años después de la
  suspensión de la prescripción.
• La THR combinada disminuyó el riesgo de cáncer
  endometrial (RR, 0.8)

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Landmark studies to date

• Revisión científica de recomendacionesa por
  USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002.
• 20 de reducción en riesgo de cáncer de colon en
  usuarios uniformes
• 34 de reducción en riesgo de cáncer de colon en
  usuarios actuales
• TRH se encontró asociada con disminución de
  riesgo de demencia (RR, 0.66)
• Aumento de riesgo de colecistitis (RR, 1.8)
• Aumento de riesgo después de 5 años de uso

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Beneficios potenciales de la THR

• Beneficios a corto plazo
• Mejora los síntomas de la menopausia
• bochornos
• Atrofia urogenital
• Depresión
• Insomnio
• Mejora o mantiene la densidad ósea (el uso a
  corto plazo no previene fracturas en el futuro).

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Beneficios potenciales de la THR

• Reducción en la tasa de fracturas de cadera y
  vertebrales, así como aumento de la densidad
  mineral ósea.
• Prevención de cáncer de colon

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Beneficios/peligros potenciales de la THR

• THR ayuda a la cognición, o no?
• (Shumaker et al. JAMA, 2003, May 28 2892651-62)
• Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud de
  las Mujeres (WHIMS)
• 4532 mujeres (edad gt65) fueron probadas
  anualmente con el Mini Examen del Estado Mental
  Modificado
• Probable demencia fue diagnosticada en 40 mujeres
  quienes recibieron TRH y 21 mujeres, placebo (HR,
  2.05) después de un promedio de 4 años de
  seguimiento

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Beneficios/peligros potenciales de la THR

• THR ayuda a la cognición, o no?
• (Rapp et al. JAMA, 2003, May 28 2892663-72)
• Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud de
  las Mujeres (WHIMS)
• 6.7 de las mujeres que tomaron THR tuvieron
  disminución de 2 desviaciones estándar en su
  Puntaje de Estado Mental después de una media de
  4 años comparado con el 4.8 de las mujeres con
  placebo.

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Beneficios/peligros potenciales de la THR

• Más acerca de la embolia!
• (Wassertheil-Smoller et al. JAMA, 2003, May 28
  2892673-84)
• Iniciativa de Salud de la Mujer (N 16,608)
• 151 mujeres quienes tomaron THR (1.8) y 107 con
  placebo (1.3) sufrieron embolias dentro de la
  media de 5.2 años de seguimiento
• 31 de aumento de riesgo de embolia para el grupo
  con THR.

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Peligros potenciales de THR

• Embolia
• Aumento de incidencia de eventos de enfermedad
  cardiaca coronaria
• Eventos tromboembólicos
• Aumento del riesgo de cáncer de mama
• Colecistitis
• Aumento del riesgo de cáncer de endometrio

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Escenario clínico 1

• Mujer de 52 años te pregunta acerca de la THR.
• Periodos menstruales irregulares por un año
• Bochornos
• Trastornos del sueño
• Labilidad emocional
• Saludable en general
• No tabaquismo
• Sin historia familiar de cáncer o enfermedad
  cardiovascular
• Madre y tía tienen osteoporosis

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Escenario clínico 1

• Una mujer de 52 años de edad, le pregunta acerca
  de la terapia hormonal de reemplazo (THR).
• Mejoría de los síntomas menopáusicos
• 1.8 veces de aumento en el riesgo de colecistitis
• 3.5 veces de incremento en el riesgo de evento
  tromboembólico en el primer año
• Riesgo aumentado de embolia y diabetes

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Escenario clínico 2

• Mujer de 72 años ha estado tomando estrógenos
  diariamente por 24 años, te pregunta si los
  continua o no.
• THR inicialmente usada para bochornos cuando
  sufrió histerectomía y ooforectomía
• Continuó su uso ya que oyó que eran buenos para
  el corazón y para el hueso.
• Aumento de colesterol y diabetes controlada con
  hipoglucemiantes orales
• Queja de dolor en espalda baja, crónico

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Escenario clínico 2

• Una mujer de 72 años de edad ha estado tomando
  estrógenos diariamente por 24 años le pregunta
  si debería continuarlos o no.
• Alto riesgo para embolia debido a los factores de
  riesgo como diabetes, colesterol elevado y uso
  continuado de estrógenos.
• Estrógenos deberán ser discontinuados
• La densidad mineral ósea deberá ser obtenida para
  evaluar la severidad de la osteoporosis
• Alendronato u otro tratamiento puede usarse si
  hay osteoporosis

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Escenario clínico 3

• Mujer de 55 años ha estado recibiendo THR por 5
  años desde su menopausia natural.
• Busca tu opinión en cuanto a la continuación de
  THR ya que su hermana de 64 años fue
  diagnosticada con cáncer de mama. También dice
  que una tía y una prima murieron por cáncer de
  mama.
• Mamografías anuales han sido normales.
• Su riesgo de cáncer de mama es 2.2 comparada a
  1.4 de una mujer sin factores de riesgo

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Escenario clínico 4

• Mujer de 62 años recibiendo THR desde la
  menopausia hasta su primer ataque cardiaco.
• Cateterización cardiaca reveló 2 vasos enfermos y
  el paciente fue tratada médicamente.
• Debería continuar con THR?
• La Asociación Americana de Corazón, recomienda
  suspenderla después de un evento agudo.