Sav-b

1
Sav-bázis és vérgáz analízis Molnár
ZsoltAITI
2
Mi az a pH ?
H nmol/L

• H potencia pH (pondus Hydrogenii)
• Søren Sørensen, 1909
• pH -lg H
• -lg 40 7.40

40
Molnár 99
3
A H potenciája
H nmol/L

• H potencia pH (pondus Hydrogenii)
• Søren Sørensen, 1909
• pH -lg H
• -lg 40 7.40

100
40
16
Molnár 99
4
A H potenciája
H nmol/L

• H potencia pH (pondus Hydrogenii)
• Søren Sørensen, 1909
• pH -lg H
• -lg 40x10-9 7.40
• -lg 100x10-9 7.00
• -lg 16x10-9 7.80

100
40
16
Molnár 99
5
Henderson-Hasselbalch egyenlet

• Lawrence Joseph Henderson
• Harvardi élettanász, kémikus, biológus,
  filozófus, and szociológus
• 1906-ban leírja a sav-bázis-puffer rendszerek
  viszonyát K H HCO3- / dCO2
• Karl Albert Hasselbalch
• Dán fizikus, kémikus
• 1916-ban logaritmizálja Henderson egyenletét
• Bevezeti a standardizált pH fogalmát

Molnár 99
6
Vérgáz analízis
7
Történelem

• Az intenzív terápia és a vérgázgép születése
• 1952 Koppenhága polio-járvány
• Blegdamshospital
• 31 beteg 21 halálos áldozat/72 óra
• Bjorn Ibsen (1915-2007)
• Poul Astrup (1915-2000)
• Waters To-and-fro
• 12 éves lány CO2 40-20 Hgmm
• Lassen HCA. 1956. Management of poliomyelitis. In
  HCA Lassen Management of life threatening
  poliomyelitis. Copenhagen, 1952-1956 With a
  survey of autopsy findings in 115 cases. E.S.
  Livingstone Ltd, London

8
Amirol a vérgáz mesél

• pH
• PaCO2
• actHCO3-
• stHCO3-
• BE
• BB

- mért 7.35-7.45 - mért 35-45 Hgmm - sz 22-24
mmol/L - sz (T, CO2) 21-28 mmol/L - sz (T, CO2,
pH) ?3 mmol/L - sz (össz puffer) 48 mmol/l
Molnár 99
9
Skandináv vs. bostoni iskola

• Skandináv iskola
• Sörensen, Astrup, Siggaard-Andersen, Hasselbalch
• BE, BB
• Bostoni iskola
• Henderson
• Amit mérünk
• pH, CO2, HCO3-

Molnár 99
10
A sav-bázis elemzés algoritmusa

• H koncentráció pH
• gt 7.45 alkalózis
• lt 7.35 acidózis
• 7.35 lt pH lt 7.45 normális v. kompenzált
• Respiratorikus komponens PaCO2
• gt 45 Hgmm respiratorikus acidózis
• lt 35 Hgmm respiratorikus alkalózis
• Metabolikus komponens HCO3-
• gt 25 mmol/L metabolikus alkalózis
• lt 20 mmol/L metabolikus acidózis
• Kompenzált elváltozások
• 1/c 2/a 3/a respiratorikus acidózis
• 1/c 2/b 3/b metabolikus acidózis

Molnár 99
11
A sav-bázis elemzés algoritmusa

• H koncentráció pH
• gt 7.45 alkalózis
• lt 7.35 acidózis
• 7.35 lt pH lt 7.45 normális v. kompenzált
• Respiratorikus komponens PaCO2
• gt 45 Hgmm respiratorikus acidózis
• lt 35 Hgmm respiratorikus alkalózis
• Metabolikus komponens HCO3-
• gt 25 mmol/L metabolikus alkalózis
• lt 20 mmol/L metabolikus acidózis
• Kompenzált elváltozások
• 1/c 2/a 3/a respiratorikus acidózis
• 1/c 2/b 3/b metabolikus acidózis

Molnár 99
12
Elektroneutralitás elve
? 154
?- 154 mmol/L

• ?anionok ?kationok
• Egyik változó csak a másik rovására változhat meg
• Anion-rés(NaK)-(ClHCO3)

Cl- 109
Na 142
HCO3 26 Szerves savak 6 Protein 16 HPO4
2 SO4 1
K 4 Mg2 2 Ca2 5 Egyéb 1
13
Metabolikus acidózis
? 154
?- 154 mmol/L

• Magas anion réssel

Cl 109
Na 142
HCO3 26 Szerves savak 6 Protein 16 HPO4
2 SO4 1
K 4 Mg2 2 Ca2 5 Egyéb 1
14
Metabolikus acidózis
? 154
?- 154 mmol/L

• Magas anion réssel

Cl 109
Na 142
HCO3 16 Szerves savak 14 Protein 16 HPO4
2 SO4 1
K 4 Mg2 2 Ca2 5 Egyéb 1
AG
15
Metabolikus acidózis
? 154
?- 154 mmol/L

• Magas anion réssel
• AG 26 mmol/L

Cl 109
Na 142
HCO3 16 Szerves savak 14 Protein 16 HPO4
2 SO4 1
K 4 Mg2 2 Ca2 5 Egyéb 1
AG
16
Metabolikus acidózis
? 154
?- 154 mmol/L

• Normális anion réssel

Cl 109
Na 142
HCO3 26 Szerves savak 6 Protein 16 HPO4
2 SO4 1
K 4 Mg2 2 Ca2 5 Egyéb 1
17
Metabolikus acidózis
? 154
?- 154 mmol/L

• Normális anion réssel

Cl 119
Na 142
HCO3 16 Szerves savak 6 Protein 16 HPO4
2 SO4 1
K 4 Mg2 2 Ca2 5 Egyéb 1
18
Okok
19
Metabolikus acidózis

• Magas AG acidózis
• Laktát acidózis sokk, szepszis, májelégtelenség,
  stb
• Ketoacidózis
• Savbevitel szalicilát mérgezés
• Normális AG acidózis
• Intesztinális HCO3- vesztés hasmenés, fisztula,
  stb.
• Renális HCO3- vesztés RTA

Molnár 99
20
Metabolikus alkalózis

• Sav vesztés
• Atonia
• Diuretikum - hipokalémia
• Túlzott alkalizálás
• HCO3- terápia
• Citrát, laktát (Ringer), acetát kezelés

Molnár 99
21
Respiratorikus acidózis

• Tudatzavar
• Gyógyszerek ópiátok, szedatívumok
• Trauma koponyatrauma, i.c. vérzés
• Izomgyengeség
• Guillain-Barré, myastenia, relaxáns hatás
• II-es típusú légzési elégtelenség
• COPD, és akut exacerbációja
• Inadekvát lélegeztetés

Molnár 99
22
Respiratorikus alkalózis

• Tüdoembolia
• KIR-i izgalmi állapot
• Meningitis, encephalitis
• I.c. vérzés
• Asztma
• Iatrogén
• Inadekvát lélegeztetés

Molnár 99
23
Kevert elváltozások

• Acidózis
• Sokk szeptikus, kardiogéntüdoödéma,
• St. post reanim.
• Alkalózis
• Hiperventiláció atonia (hányás)
• Májelégtelenség diuretikumok

Molnár 99
24
Centrális vénás vérgáz
25
Az adósság

• DO2 (SVP) (Hb1.39SaO20.003PaO2)
  1000ml/p (SaO2100)
• VO2 CO (CaO2 - CvO2) 250 ml/p
  (ScvO270-75)

CO
CaO2
26
Az adósság

• DO2 (SVP) (Hb1.39SaO20.003PaO2)
  1000ml/p (SaO2100)
• VO2 CO (CaO2 - CvO2) 250 ml/p
  (ScvO270-75)
• A kritikus állapotú beteg
• Sokk VO2gtDO2

CO
CaO2
VO2
DO2
27
Korai célvezérelt reszuszcitáció

• Magas rizikójú sebészeti betegek (n253)
• Szupranormális DO2 vs Kontroll
• Alcsonyabb VO2 deficit, mortalitás
• Shoemaker WC, et al. Chest 1992 102 208-15
• ITO felvétel lt48 óra (n10 726)
• Kontroll, CI, SvO2 csoportok
• Nem volt különbség morbiditásban, mortalitásban
• Gattinoni L, et al. NEJM 1995 333 1025-32
• EGDT jobb túlélés szepszisben (n263)
• Rivers E et al. N Engl J Med 2001 345 1368-77
• Magas rizikójú sebészeti betegek (n123)
• DO2 gt600 ml/p/m2
• Több kolloid, inotróp, rövidebb kórházi kezelés
• Pearse R, et al. Crit Care 2005 9 694-9

28
Korai szupportív terápia szepszisben
Rivers E et al. N Engl J Med 2001 345 1368

• Early Goal-Directed Therapy (EGDT)
• Szeptikus betegek ITO felvétele elott az SBO-n
  6 óra kezelés
• Kontrol csoport (n133)
• O2-terápia
• CVP 8-12 Hgmm
• MAP gt65 Hgmm
• Célvezérelt (EGDT) csoport (n130)
• U.a.
• ScvO2 gt 70

• Több folyadék, vvt
• Több dobutamine

Mortalitás 46 vs. 30 (p0.009)
29
Példák
30
Példák 1. eset

• 48 éves no, felvételekor sokkos BP 90/50, HR
  130, urosepsis
• pH 7.36
• CO2 29
• HCO3- 16
• ScvO2 62
• Dg kompenzált metabolikus acidózis
• Kezelés
• O2, folyadék, vasopressor, AB

Molnár 99
31
Példák 2. eset

• 53 é ffi, cirrhosis, varix vérzés BP 70/40, HR
  130
• pH 7.28
• CO2 33
• HCO3- 17
• ScvO2 55
• Dg metabolikus acidózis
• Kezelés
• O2, folyadék, vér, endoscopligatura

Molnár 99
32
Példák 3. eset

• 53 é no, IDDM, VC32, GCS7
• pH 7.05
• CO2 23
• HCO3- 6.5
• Na 139
• K 5.4
• Cl- 104
• AG 34.4
• Dg metabolikus acidózis
• Kezelés
• ETT-O2, folyadék (NSbicarb), inzulin bolusfoly.

Molnár 99
33
Példák 4. eset

• 68 é ffi, Dixon mutét, postop 3. nap, általános
  gyengeség, GCS 12
• pH 7.60
• CO2 43
• HCO3- 43
• Na 144
• K 2.8
• Cl- 102
• AG 1.8
• Dg metabolikus alkalózis
• Kezelés
• O2, folyadék (NS, RL), K (max 50 mmol/h)

Molnár 99
34
Példák 5. eset

• 67 é ffi, COPD, akut dyspnoe
• pH 7.38
• CO2 72
• HCO3- 54
• Na 148
• K 3.4
• Cl- 96
• AG 1.4
• Dg kompenzált respiratorikus acidózis
• Kezelés
• O2 (SpO2, PaO2 függvényében), folyadék (NS, RL),
  belgyógyászat, ?AB

Molnár 99
35
Példák 6. eset

• 72 é ffi, COPD, több napja hányáshasmenés, rossz
  általános állapotban kerül az SBO-ra
• pH 7.24
• CO2 72
• HCO3- 28
• Na 148
• K 5.7
• Cl- 96
• AG 29.7
• Dg akut (relatív) metabolikus acidózis
• Kezelés
• O2, folydék (NS, RL), ?dialízis, ?AB

Molnár 99
36
Példák 7. eset

• 62 é no, akut gyomorperforáció mutétje után 1
  órával a sebészeten
• pH 7.57
• CO2 26
• HCO3- 24
• Na 148
• K 3.8
• Dg respiratorikus alkalózis
• Kezelés
• O2, morfin bármi

Molnár 99
37
Példák 8. eset

• 17 é no, disco-ból komatózus (GCS4) állapotban
  szállítják az SBO-ra
• pH 7.06
• CO2 80
• HCO3- 25
• Dg respiratorikus acidózis
• Kezelés
• Intub, ?antidotum, hagyjuk aludni reggelig

Molnár 99
38
Összefoglalás

• Amit az intenzív terápiában amit nem mérünk,
  abban hiszünk!
• Mért értékek prioritása a becsülttel szemben
• pH, PaCO2, HCO3-, fizikális vizsgálata nehéz
• Ne a számokat, hanem a beteget kezeljük!

Molnár 99