Diapositive 1

1
Organisation et stratégie de lanalgésie
postopératoire
Dr Hawa KEÏTA-MEYER CHU Louis Mourier, Colombes
2
Organisation
FIN 90 DYNAMIQUE POUR AMÉLIORER LA PRISE EN
CHARGE DE LA DPO

•  Politique nationale de lutte contre la douleur
• (Sénateur L Neuwirth, Plan Kouchner)
• Décret n 93-345 du 15 mars 1993.
• Décret relatif aux actes Professionnels et à
  lexercice de la profession dinfirmier.
• Complété par dautres décrets
  (n2004-11-28-802 du 29/07/2004 n 2002-1994 de
  11/02/2002)
• Voir site du CNRD (www.cnrd.fr)
• Douleur postopératoire.
• Recommandation. Délégation à lEvaluation
  Médicale. Direction de la Prospective et de
• lInformation Médicale. AP/HP 1996 49.
• Conférence de consensus
• Prise en charge de la douleur postopératoire
  SFAR 1997 
• Attitude pratique pour le prise en charge de la
  DPO
• Conférences dexperts. SFAR, 1999 34

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Organisation
COMPLEXITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
POSTOPÉRATOIRE (DPO)
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Organisation
 La solution au problème de linadéquation de
lanalgésie postopératoire nest pas tant dans
le développement de nouvelles techniques, mais
plutôt dans la mise en place dune réelle
organisation .  Rawal N, Berggren L. Pain
1994 57 117-23.
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Organisation
SERVICE DANALGÉSIE POSTOP (SAPO OU APS)

• Organisation dédiée à la prise en charge de la
  DPO
• Souvent sous la responsabilité dun anesthésiste
• - Etablit des protocoles pour
• Lanalgésie
• Lidentification et la prise en charge des
  complications
• Assure la formation médicale et paramédicale
• Réalise des audits
• Participe à la recherche clinique

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Organisation
MODÈLES DE PRISE EN CHARGE DE LA DPO
Modèle USA. Acute Pain Service (Anesthesiologist-b
ased)

• Ready LB, Anesythesiology 1986
• Weathley RG, BJA 1991

Modèle Européen. Acute Pain Nurse (Basé/IDE
Supervisé/MAR)

• Rawal N, Pain 1994
• SFAR, Conférence de consensus 1997
• Groupe dexperts 1999

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Organisation
Modèle USA APS

• Missions
• Prescription des antalgiques
• Evaluation douleur / effets second
• Développement PCA, APD ? High Tech
• - Formation méd et paraméd
• - Rédaction de protocoles

• Equipe
• - Un anesthésiste senior
• - Un interne
• - Une IDE spécialisée
• - Un pharmacien
• /- chirurgien, psychologue, physiothérapeute

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Organisation
Modèle USA APS

• Inconvénients
• Sadresse à 30 des patients
• - 100 à 300 /patients

• Fonctionnement
• - Visite des patients X 2/j
• Astreinte téléphonique
• 24h/24h

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Organisation
Modèle Européen Basé/IDE-Supervisé/MAR

• Rôle des IDE référentes
• - Lien services/anesthésiste référent
• Formation/conseil auprès des IDE.
• Information des patients
• Recueil données analgésie/effets SD
• Gestion du matériel (pompes, KT.)
• Participation aux audits
• Investigation clinique

La création d une fonction dinfirmier(e)
spécialisé(e) douleur est un facteur essentiel de
la réussite du programme de prise en charge de la
DPO (Conférence de Consensus 1997).

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Organisation
Modèle Européen Basé/IDE-Supervisé/MAR

• Fonctionnement
• - Visite des services par IDE
• référente/j
• Ajustement des protocoles
• par IDE référente
• Evaluation de la DPO / IDE
• des services
• Implication des MAR, IDE
• des services dans lanalgésie

• Avantages
• Tous les patients pris en
• charge
• - 3 à 5 /patients ? Low cost

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SAPO OU APS IMPACT SUR LA DOULEUR
Organisation
Miaskowski C et al, Pain 1999
P lt 0, 0001
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Organisation
SAPO OU APS
Werner MU, Anesth Analg 2002

• Impact sur
• Effets secondaires de lanalgésie ?
• Attente et satisfaction des patients ?
• Morbidité ?
• Durée dhospitalisation ?

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PROGRAMME DASSURANCE QUALITE DE LANALGESIE
POSTOPERATOIRE
Organisation

• - Implication de la direction de létablissement
  
• (moyens humains et matériels)
• Projet de service
• Audit initial Etat des lieux
• Information du patient
• Formation médicale et paramédicale
• Evaluation et retranscription de la douleur
• Rédaction de protocoles
• Techniques danalgésies Conventionnelles, PCA,
  ALR, APD
• Audits réguliers, enquêtes de satisfaction
• Outil dEPP (Évaluation des Pratiques
  Professionnelles)

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PROGRAMME DASSURANCE QUALITE DE LANALGESIE
POSTOPERATOIRE
Organisation
Buts Améliorer la prise en charge de la DPO /
Série de mesures conformes aux
recommandations (SFAR, Conférence de consensus
1997) Sassurer de leur application Mesurer
lefficacité (audits, enquêtes ou surveillance
continue)
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RÔLE DE LÉVALUATION DE LA DOULEUR ET DE SA
RETRANSCRIPTION
Organisation
Ravaud P, Keita H, BJS 2004
P lt 0, 05
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LA DÉMARCHE QUALITÉ APPLIQUÉE À LA DOULEUR
Organisation
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Organisation
AUDIT DPO
- Réalisé selon une méthodologie stricte et
reproductible - Audit des pratiques par analyse
des dossiers Consultation d anesthésie
(stratégie TT) Exhaustivité du recueil des
scores de douleur Répartition des niveaux de
douleur Conformité des prescriptions Nombre
d associations Respect des prescriptions
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Organisation
AUDIT DPO (SUITE)

• Enquête des patients (tous les patients au cours
  
• d une période donnée)
• Information préopératoire des patients
• Degré de soulagement
• Délai de prise en charge
• Effets indésirables
• Degré de satisfaction

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Organisation
APRÈS LAUDIT
1
Diffusion large des résultats au sein de
létablissement
2
Réunions de service Conseils de service
ENVISAGER LES MESURES CORRECTRICES
3
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Organisation
EXPERIENCES DES EQUIPES

• - Wheatley et al. Br J Anaesth 1991 67 353-9
• Gould et al. Br J Med 1992 3051187-93
• Breivik et al. Acta Anaesthesiol Scand 199337
  (Supp
• 100)223
• - Rawal et Berggren. Pain 1994 57117-23
• - Drolet et al. Ann Fr Anesth Reanim
  199615313-9
• Stacey et al. Anesth Anal 199785130-4.
• Arnold et Delbos Ann Fr Anesth Reanim 2003 22
  170-78
• Bardiau et al. Anesth Anal 2003 96 179-85
• Shapiro et al. J Clin Anesth 2004 16 415-420

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IMPACT DUN APS PAQ SUR LA DOULEUR
Organisation
Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003
Indicateur de la douleur Prériode Pré (n 1304) Période Post (n 671) Contrôle à 1 an (n 408)
AUC (cm X h) EVA moyen (cm) EVA max (cm) Tmax (h) PEVA gt 3 (h) Durée douleur (h) 99 94 1,5 1,4 4,8 2,6 8,2 12 11,9 16,3 39 25 59 69 1,0 1,1 3,9 2,5 8,2 13 5,2 10,2 28 22 53 62 0,8 0,9t 3,7 2,5 9,1 14,5 4,7 9,1t 29 22
AUC aire sous la courbe EVA max pic de
lEVA Tmax temps dEVA max PEVA gt 3
persistance dune EVA gt 3 Durée douleur
période pendant laquelle le patient a ressentit
une douleur (EVAgt0). P lt 0.0001 t P lt 0.05
(Période Post vs Pré et Contrôle vs Post)
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IMPACT DUN APS PAQ SUR LA CONSOMMATION
DANTALGIQUE
Organisation
Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003
Evolution de la consommation des AINS
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Organisation
APS DANS LE FUTUR
Werner MU et al. Anesth Analg 2002 95 1361-72
 Intégration des APS dans des programmes
multimodaux de réhabilitation postopératoire.
Sinon, la survie des APS peut être menacée en
raison des contraintes économiques actuelles et
lexigence de prises en charge rentables . 
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Stratégie
EN PRÉOPÉRATOIRE
Plannifier lanalgésie postop en fonction
Des caractéristiques du patients (ex Insuff
respi ou cardiaque, allergies) Du rapport
bénéfice/risque de la technique danalgésie
Des préférences du patient De la notion de
douleurs prééxistantes
25
Stratégie
EN PRÉOPÉRATOIRE
26
Stratégie
EN PRÉOPÉRATOIRE
Dahl JB 2004 Turan A 2004 Pandley CK 2005
Menigaux C 2005 Gilron I 2005.
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Stratégie
AU BLOC OPERATOIRE
Analgésie anticipée
- Paracétamol (1 g voire 2g), AINS (50 mg de
kétoprofène) - Néfopam (20 mg IV) ou tramadol (50
à 100 mg IV) - Morphine IV - AL dans un KT
périphérique, péridural ou en infiltration
28
Stratégie
AU BLOC OPERATOIRE
Du Manoir B et al. BJA 2003 91 836-41
Analgésie anticipée
29
Stratégie
EN SSPI
Titration morphine
30
Stratégie
EN SSPI
Dahmani S et al. Br J Anaesth 2001 87 385 389.

• Facteurs prédictifs des besoins en morphine
  titrée en SSPI
• Score de douleur à larrivée en SSPI (OR 5
  2,6-10)
• Chirurgie gt 100 min (OR 7 1,5-33)
• Caractère urgent de la chirurgie (OR 9,5
  1,3-67)
• Ethnie (Caucasien) (OR 5 1,1-22,7)
• Chirurgie majeure (OR 2,4 1,1-5,8)

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Stratégie
ANALGESIE MULTIMODALE
Association de plusieurs agents ou techniques
analgésiques dans le but daugmenter leur
efficacité et/ou de diminuer leurs effets
secondaires
Henrik Kehlet , 1996
32
Stratégie
ANALGESIE MULTIMODALE
Association additive Association synergique
Paracétamol-morphine Néfopam-morphine Tramadol-morphine Clonidine-morphine (systémique) AINS-morphine AINS-kétamine Tramadol-paracétamol AL-morphine Clonidine-morphine (périmédulaire) Gabapentine - morphine
33
Stratégie
ANALGESIE MULTIMODALE
PCA morphine Paracétamol - AINS
Fletcher et al. CJA 1997 44 479-85.
34
Stratégie
ANALGESIE MULTIMODALE
PCA morphine Paracétamol - AINS
Fletcher et al. CJA 1997 44 479-85.
SSPI (mg)
PCA 48 H (mg)
8.7 ? 1.2 6.8 ? 1.3 6.8 ? 1.3 3 ? 1.1
58.9 ? 9 43.4 ? 6.6 33.2 ? 4.5 23.4 ? 5
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Stratégie
ANALGESIE MULTIMODALE
Aubrun F, JEPU 2004 385-394
Antalgiques ? Scores douleurs Epargne morphinique ? Incidence effets 2d de la morphine
Paracétamol (P) 0-50 (repos) 20-40 0
AINS ns Kétoprofène (P) 20-40 (repos / mobilisation) gt 30 40 (nausées, iléus, rétention urinaire)
AINS s Parecoxib (IV) 0-20 16-40 ? Vomissements
Néfopam (P) 30 30 ? Nausées et vomissements
Kétamine (IV) Jusquà 50 50 ? nausées, prurit, rétention urinaire
Tramadol (IV ou P) 45-60 30-50
IV Intraveineux P perfusion
36
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
PCA morphine
37
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
PCA morphine
38
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Choinière et al. Anesthesiology 1998 89
1377-88.
39
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Choinière et al. Anesthesiology 1998 89
1377-88.
IM gt PCA Même efficacité et effets
indésirables Même satisfaction Même
récupération Coût global réduit pour l IM 59
(IM) vs. 69 (PCA).
PCA gt IM Pas d injection douloureuse Moins
de temps infirmier 79 (PCA) vs. 110 (IM) min/48
h - TT de secours 0 (PCA) vs. 30 (IM) -
Réajustements TT 15 (PCA) vs. 63 (IM).
40
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Analgésie loco-régionale

• Bloc plexique, tronculaire, paravertébral,
  péridurale, rachianalgésie morphinique.
• Chirurgie peu douloureuse ? Injection unique
  danesthésiques locaux (AL) longue durée daction
  
• Mise en place dun KT ? analgésie puissante,
  prolongée.
• Analgésie dynamique avec bénéfice sur
• Rééducation
• Récupération fonctionnelle

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Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Analgésie Péridurale (APD)

• Indications chirurgie thoracoabdominale, kiné
  précoce
• Analgésie puissante sur ? composantes de la
  douleur
• Composantes somesthésiques
• Composantes sympathiques
• Eléments du choix
• Rapport bénéfice/risque
• Habitudes des équipes
• Structure de soins disponible en post-op

42
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Analgésie Péridurale (APD)
Technique Niveau de ponction le plus proche
possible du niveau métamérique de lincision
Siège de la chirurgie Dermatomes impliqués Niveau suggéré de la ponction
Thorax T2-T10 T6-T7
Abdomen sus ombilical T6-T10 T8-T9
Abdomen sous ombilical T9-L1 T11-T2
43
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE-
Analgésie Péridurale (APD)

• Technique
• Repères morphologiques
• - C7 ... Vertèbre cervicale proéminente
• - T3 ... Racine de l'épine de l'omoplate
• - T7 ... Pointe de l'omoplate
• - LI ... Extrémité de la 12 ème côte

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Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Analgésie Péridurale (APD)
Difficulté technique Liée à la variation de
lobliquité des apophyses épineuses des vertèbres
thoraciques.
Facile Difficile
C7-T3T9-L4 T3-T7
45
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Analgésie Péridurale (APD)
avec AL morphinique

• Exemples de protocole
• Perfusion continue
• Bupivacaine 0,125 ou ropivacaïne 0,2 et
  fentanyl (4,5 µg/ml) à 4-10 ml/h
• Bupivacaïne 0,125 ou ropivacaïne 0,2 et
  sufentanil (0,7 µg/ml) à 6 8 ml/h
• Bupivacaïne 0,125 ou ropivacaïne 0,2 et
  morphine (25 µg/ml) à 8-10 ml/h

• PCEA
• ropivacaïne 0,2 et morphine (25 µg/ml) à 5
  ml/h, bolus de 3 ml, période réfractaire de 20 min

46
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Analgésie Péridurale (APD)
avec AL morphinique
Surveillance Nécessité de formation préalable
du personnel infirmier Protocoles de
surveillance et traitement initial des
complications Paramètres ? Qualité de
l'analgésie avec une échelle simple (ex  échelle
numérique) ? Fréquence respiratoire  ?
Niveau de sédation (se méfier du patient qui
ronfle) ? Intensité du bloc moteur ? Etendue
du bloc sensitif (sensibilité thermique)
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Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Analgésie Péridurale (APD) avec AL morphinique
Avantages Efficacité analgésique Récupérati
on précoce du transit et nutrition entérale
Mobilisation précoce Moins de sédation Moins
de fatigue Moins de nausées
Inconvénients Rétention urinaire
Hypotension Dépression respiratoire retardée
KT thoracique
Indication chirurgie majeure Bénéfice ?
kinésithérapie
48
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
PCA morphine vs APD
49
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Incidence des complications pulmonaires AL en
APD vs opioïdes en systémique.
Ballantyne et al. Anesth Analg 1998 86 598-612.
50
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Morbidité chez le patient à haut risque.
Rigg et al., Lancet 2002 359 1276-1282
Chir abdominale majeure. n 915 patients
considérés à haut risque. 2 groupes AG
APD en per-op/ APD en post-op AG en per-op/
Analg convent en post-op Analgésie gt APD
Idem pour la morbidité et la mortalité post-op,
sauf pour la détresse respiratoire.
51
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Iléus postopératoire.
52
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Effets secondaires de lAPD
Wheatley Y. Br J Anaest 2001 87 47-61
53
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Complications de lAPD
Wheatley Y. Br J Anaest 2001 87 47-61
54
Stratégie
TECHNIQUES DANALGESIE
Rachianalgésie morphinique

• Simplicité
• Durée daction prolongée mais limitée à 24h
• Dépression respiratoire retardée possible
• Analgésie insuffisante à leffort
• Indication privilégiée analgésie après
  césarienne (dose de 100 µg)
• Surveillance en hospitalisation conventionnelle
  mais prudence
• Sujet âgé
• Pathologie respiratoire
• Obésité morbide

55
Stratégie
REHABILITATION POSTOP
Kehlet H, BJA 1997 Lancet 2003
56
Stratégie
Programme de réhabilitation Postop pour
chirurgie colique
Basse L et al. Ann Surg 2000 232 51-57

• Colectomie/laparotomie
• n 60 patients dont 18 ASA 3 ou 4
• APD thoracique en pré-op (Bupi Morphine)
  Analgésie postop
• AG propofol rémifentanil cisatracurium
• Prévention de lhypothermie en perop
• Pas daspiration gastrique
• En fin dintervention Paracétamol Kétorolac
  Ondansétron

57
Stratégie
Programme de réhabilitation Postop pour
chirurgie colique
Basse L et al. Ann Surg 2000 232 51-57
AVANT LA CHIRURGIE Information du patient,
régime hyperprotidique pendant 3j APRÈS LA
CHIRURGIE - J0 2h de mobilisation (à partir
de H6) Boisson hyperprotique (1l) En
systématique Paracétamol magnésium
cisapride Alimentation Nle - J1
Retrait de la SU 8h de mobilisation
Alimentation Nle 2 l de boisson - J2
Retrait du KT de péridural
58
Stratégie
Programme de réhabilitation Postop pour
chirurgie colique
Basse L et al. Ann Surg 2000 232 51-57
59
Stratégie
PROTOCOLE/TYPE DE CHIRURGIE

• Type de chir élément déterminant de
  lintensité de la DPO
• Déterminer la meilleure technique
  analgésique /chirurgie
• Cure de hernie inguinale Infiltration AINS
• Moiniche S et al. Br J Anaesth 1998 81
  377-83
• PTG Bloc fémoral
• Capdevila X et al. Anesthesiology 1999
  91 8-15
• PROCEDOL Procédures de prise en charge de la
  douleur
• postopératoire ( www.procedol.org ou
  www.cnrd.fr)
• PROSPECT Procedure specific postoperative pain
  management (www.postoppain.org)

60
Stratégie
PREVENTION DE LHYPERALGESIE
Hyperalgésie Traumatisme tissulaire ?
Sensibilisation du SNC et du SNP Relation avec
les fortes doses dopioïdes ? Tolérance aiguë
Guignard et al. Anesthesiology 2000
Cliniquement hypersensibilté périopératoire
Rôle des récepteurs NMDA ? Intérêt de la kétamine
(antagoniste NMDA) Kissin I et al Anesth
Analg 2000 Intérêt dautres molécules
gabapentine, néfopam, AINS.. Lien entre
hyperlagésie postopératoire et douleur chronique
De Kock M et al Pain2001
61
Stratégie
PREVENTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE

• 20 des patients des centres anti-douleur
• Chirurgies à risque Thoracique (50-80)
  Amputation (30 80) Mammaire (30-50) Hernie
  inguinale (0-37) Cholécystectomie (3-56)
  Perkins et al. Anesthesiology 2000 931123-33
• Lien entre hyperlagésie postopératoire et
  douleur chronique De Kock M et al Pain2001
• Intérêt de lAPD / kétamine
• Sentürk M et al. Anesth Analg 2002 - De Kock M et
  al Pain2001

62
Stratégie
ANALGESIE POSTOPERATOIRE
En résumé Information et éducation du
patient Analgésie anticipée Analgésie
multimodale Techniques danalgésie (PCA, APD,
Blocs périph) Réduction des effets secondaires
(morphine ) Protocoles spécifiques aux
types de chirurgie Prévention de lhyperalgésie
/ Douleur chronique Réhabilitation
postopératoire