Radiologische Diagnostik bei Lumbago und Ischialgie

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Radiologische Diagnostik bei Lumbago und
Ischialgie
August 2002
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Einteilung des Krankheitsbildes Rückenschmerz
Bei sogenanntem akutem Rückenschmerz

• Mögliche schwerwiegende spinale Erkrankung
  Hinweise auf Tumor, Infektion, Fraktur,
  Cauda-Equina-Kompressions-Syndrom aus Anamnese
  oder klinischer Untersuchung (Red Flags
  vorhanden)
• Ischialgie Beschwerden der unteren Extremitäten,
  die auf den Rücken zurückzuführen sind und auf
  eine Nervenwurzelirritation hindeuten.
• Nichtspezifische Rückenbeschwerden vor allem im
  Rückenbereich lokalisierte Symptome, die weder
  auf eine Nervenwurzelschädigung noch auf eine
  zugrundeliegende ernste Erkrankung schließen
  lassen (keine Red Flags).

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. Acute Low Back
Problems in Adults, Clinical Practice Guideline
Nr. 14, AHCPR Publication, Public Health
Service, US Departement of Health and Human
Services
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Klinische Einteilung verschiedener Schmerzformen

• Oberflächlich-somatischer Schmerz z.B. bei
  Herpes zoster
• Tiefer somatischer Schmerz (spondylogen)
  Schmerzquellen sind die knöcherne Wirbelsäule,
  die spinalen Bänder und Muskeln inklusive
  Sehnenansätze.
• Radikulärer Schmerz Irritation mot. / sens.
  Nervenwurzeln und Schmerzprojektion in
  entsprechendes Dermatom bzw. Parese in entspr.
  MyotomMECHANISMEN DER IRRITATION mechanisch,
  inflammatorisch, perfusorischhäufiger Auslöser
  Läsionen lumbaler Bandscheiben.
• Viszeraler Schmerz
• Neurogener Schmerz

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Anatomie von Wirbelsäule und Wirbelkanal

• Neuroforamina-Begrenzungen superior/inferior
  Pedikel anterior Bandscheibe,
  Wirbelkörper posterior Lig. Flavum,
  Facettengelenk(kapsel)
• Neuroforamina sind oval, kranikaudaler
  Durchmesser ist größer, wobei das L1/L2-Foramen
  den größten und das L5/S1-Foramen den kleinsten
  (!!!) Durchmesser hat
• Im Lendenwirbelbereich liegen Nervenwurzeln in
  kranialen Teil des Foramens
• Am lateralen Ausgang des Neuroforamens sind die
  Nervenwurzeln noch nicht zumSpinalnerv
  vereinigt, die dorsale (sensorische) Nervenwurzel
  hat den doppelten Durchmesser der anterioren
  (motorischen) Wurzel.
• Zusammen mit den Hüllen (Dura, Arachnoidea)
  belegen die Nervenwurzeln 35-45 des
  Neuroforamens, wobei die L5-Wurzel den größten
  Durchmesser hat.
• Wirbelkanal im transversalen Schnitt hat
  dreieckige Form mit anteriorer Basis,Die
  lateralen Winkel dieses Dreiecks sind auf der
  Höhe L4 und L5 am kleinsten

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Anatomie von Wirbelsäule und Wirbelkanal II

• Arterielle Blutversorgung entspringt mit 4
  Lumbalarterienpaaren (LWK1-4) direkt aus der
  Aorta, ein fünftes Paar kann auf Höhe LWK5 aus
  der Sacralarterie entspringen.
• Die großkalibrigen sensorischen Nervenfasern sind
  deutlich stoffwechselaktiver, daher anfälliger
  für evtl. Perfunsionsdefizite.
• Venöses System ist genau spiegelbildlich zum
  arteriellen. Venen sind klappenlos und drainieren
  inneres und äußeres System in V. Cava
  inferior.Durch fehlende Klappen entsteht eine
  dauernde änderung der Flußrichtung je nach
  intraabdominellem Druck
• Batson hat 1940 retrograden Fluß von unteren
  Beckenorganen zur lumosakralen Wirbelsäule
  beschrieben und hielt das für einen potentiellen
  Weg der Metastasierung bei Tumoren des kleinen
  Beckens (z.B. Prostata)
• Während des Erwachsenenalters gibt es keine
  aktive Blutversorgung der Bandscheibe. Bis zum
  achten Lebensjahr existieren allerdings feine
  Blutgefäße, die im Laufe der darauffolgenden
  Jahre obliterieren.

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Zugrundeliegende Erkrankungen
Kindesalter
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Zugrundeliegende Erkrankungen
Jugendalter
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Zugrundeliegende Erkrankungen
Erwachsenenalter Lumbalgie
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Red Flags für potentiell schwerwiegende
Erkrankungen
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Bildgebung - Allgemeine Überlegungen

• Bei ungefähr 80 aller Episoden von
  Rückenschmerzen ist trotz extensiven Einsatzes
  aller diagnostischen Mittel kein definitves
  pathoanatomisch/-physiologisches Korrelat
  auszumachen und damit eine definitive Diagnose
  unmöglich. (Nachemson 1998, Deyo 1990)
• Im Alter um 50 Jahre zeigen etwa 95 der
  Erwachsenen bei Autopsie degenerative
  Wirbelsäulenveränderungen wie Zwischenwirbelraumve
  rminderung, Kalzifikation der Bandscheibe oder
  Randsklerose (Hult, 1954)
• Konvent. Röntgenaufnahmen von Patienten um 50
  Jahre zeigen in 87 sog. Degenerative
  Veränderungen ein Vergleich der Röntgenbilder
  258 symptomat. und 66 asymptomat. Patienten zeigt
  keinen signifikanten Prävalenzunterschied im
  Hinblick auf Spondylosis und Bandscheibendegenerat
  ion (Witt, 1984)
• etwa 90 der Patienten mit akut aufgetretenem
  Rückenschmerz erlangen ohne Behandlung (außer
  Symptom Control) innerhalb von 8 Wochen
  Schmerzfreiheit

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Konventionelles Röntgen der Lendenwirbelsäule

• Standardeinstellung -WS a.p. und seitlich
• Zusätzlich -Schrägaufnahmen (wegen geringer
  Zusatzinformation und Verdoppelung der
  Strahlendosis nicht routinemäßig empfohlen)
• Indiziert zum Ausschluß von Frakturen bei
  bestimmten Patienten
• Pro einfach zu erstellen, ubiquitär verfügbar,
  kostengünstig
• Contra keine Darstellung von Strukturen
  innerhalb des Spinalkanals, von
  WS-Bändern Nicht sicher sensitiv genug, um
  Knochenläsionen aufzuspüren, die weniger als
  50 der Markanteile der Wirbel destruieren.
  (Ardan 1951) Bei vorhandenen Red Flags muß
  bei negativem konventionellem Befund doch eine
  CT oder MR durchgeführt werden. Befunde
  korrelieren sehr schlecht mit Rückenschmerzsymptom
  en

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Szintigraphie

• Indiziert wenn Anamnese, klin. Untersuchung oder
  Labor Hinweise auf einen Tumor, Infektion oder
  okkulte Fraktur geben (Red Flags)
• Pro gute Sensitivität in der Entdeckung von
  Unregelmäßigkeiten im Knochenstoffwechsel
• Contra Unzureichende Differenzierbarkeit der
  Prozesse, die zur metabolischen Veränderung
  führenrelativ aufwändig und teuer

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Schnittbildverfahren (CT / MR)

• Prompte Durchführung bei Verdacht auf
  Cauda-Equina-Syndrom oder progressivem schweren
  Kraftverlust
• Indiziert wenn Anamnese, klin. Untersuchung oder
  Labor starke Hinweise auf einen Tumor, Infektion
  oder okkulte Fraktur geben (Red Flags)
• nicht indiziert in den ersten 4 Wochen einer
  Rückenschmerzepisode ohne Vorhandenseinvon Red
  Flags, danach evtl. indiziert, wenn chirurgische
  Intervention erwogen wird.
• Einhaltung von bestimmten Qualitätskriterien 1.
  Maximale Schichtdicke von 5mm, 2. MRT mit
  mindestens 1T, 3. Technische Protokolle im
  Arztbrief beschrieben
• Pro gute Darstellung von Strukturen im
  Spinalkanal und des die Wirbelsäule umgebende
  Weichteilgewebe
• Contra relativ aufwändig und teuer

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Computertomographie

• Pro höherer Knochen-Weichteilkontrast als MR,
  dadurch bessere Beurteilbarkeit der
  Knochenstruktur (spondylotische Randzacken,
  Facettengelenkshypertrophie) bessere
  Darstellung der hinteren Wirbelkörperkante als im
  MR Bessere Abgrenzbarkeit zwischen Osteophyt
  und Bandscheibenvorfall
• Contra schlechter Kontrast innerhalb der
  Weichteile, d.h. im Vergleich zum MR deutlich
  schlechtere Darstellung von BS-Gewebe, Ligg.
  Flava, Venenplexus, Ödemen. Sequestrierte
  Bandscheibenextrusionen nur schwer Nachweisbar,
  da oft in den Schnitten durch die
  Zwischenwirbelräume nicht erfasst. Aufwändig
  und teuer vergleichsweise hohe
  Strahlenbelastung

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Magnetresonanztomographie

• Pro sehr guter Weichteilkontrast, gute
  Darstellung der Strukturen im Spinalkanal hervor
  ragendes Verfahren zur Bildgebung der
  Bandscheibe genaue Differenzierung zwischen
  Anulus fibrosus und Nucleus pulposus hohe
  Sensitivität im Hinblick auf abnorme
  Strukturen mit Gadolinium-DTPA
  Differenzierung alter von frischen
  Frakturen Diff. Revorfall von
  Narbengewebe bei vor- operierten
  Patienten Darstellung instraspinaler
  Tumoren keine Strahlenbelastung
• Contra schlechte Spezifität (z.B. Boden et al.
  1990 22 der asymptomatischen Untersuchten
  unter 60 Jahren und 57 der über 60jährigen
  Untersuchten zeigten signifikant abnorme
  MR-Scans, bis zu 98 der über 60jährigen zeigten
  klare Zeichen der Bandscheibendegeneration in
  der T2-Wichtung.) aufwändig und sehr
  teuer

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(No Transcript)