????:ITP,TTP,?????????????,?????????????

1
??????

• ??????,???
• ??????
• ????ITP,TTP,?????????????,?????????????

2
???????????

• idiopathic thrombocytopenic purpura

3
???????
4
???????????

• ???,?????????????
• ???PLT??,?????????
• ?? 90?????
• ???????

5
Thrombocytopoiesis
PLURIPOTENT STEM CELL
COMMITTED PROGENITOR CELL
RECOGNIZABLE BONE MARROW PRECURSOR CELL
MATURE BLOOD CELL
MIXED PROGENITOR CELL
pronormoblast
red cell
myeloblast monoblast
neutrophil monocyte
eosinophil
myeloid progenitor cell
basophil
platelet
CFU-Meg
megakaryocyte
pluripotent stem cell
pre-T
lymphoblast
T-cell
pre-B
lymphoblast
B-cell
lymphoid
plasma cell
6
Platelet formation
megakaryocyte
formation of demarcation membranes
platelets
(pro)platelets
7
Platelets in the circulationInflux, efflux, and
redistribution
platelet count
CIRCULATING PLATELETS
DESTRUCTION or REMOVAL
PRODUCTION
70
SPLEEN
30
8
Thrombopoietin
9
Thrombocytopenic bleeding

• Risk of bleeding
• platelet count
• cause of thrombocytopenia
• drugs
• Clinical manifestations
• petechiae
• purpura, ecchymoses
• mucosal bleeding
• menorrhagia
• intracranial bleeding

10
???????????

• ???????
• ?? ?????
• ?? ?????
• ?????????????
• ????????????????

11
(No Transcript)
12
ITP ????

• ????,??????
• ??????
• ?????????????
• ????

13
????

• ??? ???
• ???? 24? 2040?
• ?? 11 12.6 ? 11?
• ?? ?(1??) ??
• ??? ? ?
• ???? ??,?? ??,????
• ??lt10 ??
• ?? ??? ????

14
Petechiae
15
Purpura
16
Idiopathic Thrombocytopenia Purpura

• September 2002

17
ITP
18
ITP
19
?????
20
Approach to thrombocytopenia
????
?????
????

• ??
• ???? (ITP, SLE
• ??
• ??
• ????
• ???
• ???
• DIC, TTP, HUS
• ???

• ????
• ??
• ????????
• ??????????

• ??
• ??
• ??
• ??
• ??
• ?????

21
ITP ?????

• ?????
• ?????????
• ?????
• MPV??,??????
• PT, aPTT??

22
ITP ?????

• ?? ?? ??
• ?? ???????,???????
• ?????
• ???????
• ?????
• ?? ???? ???? ????

23
Normal View of Platelets
24
Platelets in ITP
Platelets
25
Thrombocytopenia

• Plt count lt 150,000

26
???????
27
PLATELET IMMUNOFLUORESCENCE
patient
eluaat
donor
28
???????????
MoAb incubation solubilisation
G?M ELISA plates labeled anti Human IgG
substrate reaction
29
??????

• ????? ????
• ???? ???????
• ???????? ???????
• ????5??? ?????????????
• PAIg??PAC3?????????

30
?????

• ??????????
• ??? SLE? ?????? ??? ????? ?HIV ??????????
  ??????????? MDS? Evans???

31
?????????????
32
???????

• ????????????(NAIT)
• ????????????????????????????
• ??14?,????????????????????
• ???????,???NAIT???HPA-1b(PlA2/PlA2)??????
• ??HPA-1a????NAIT?????????

33
????????
??? ???? ???(GP)?? ?? ?????? ?????? ????? ????? ?????
??? ???? ???(GP)?? ?? ?????? ?????? ?? ??? ???
HPA-1 Zw PLA GP IIIa HPA-1a Zwa PLA1 97.9 gt99 gt99
HPA-1b Zwb PLA2 26.5 3.7 n.t.
HPA-2 Ko Sib GP Ib HPA-2a Kob 99.3 n.t. n.t.
HPA-2b Koa Siba 14.6 25.4 9.1
HPA-3 Bak Lek GP Iib HPA-3a Baka Leka 87.7 78.9 79.1
HPA-3b Bakb 64.1 n.t. 70.5
HPA-4 Pen Yuk GP IIIa HPA-4a Pena Yukb gt99.9 99.9 99.9
HPA-4b Penb Yuka lt0.2 1.7 1.8
HPA-5 Br Hc Zav GP Ia HPA-5a Brb Zavb 99.2 n.t. n.t.
HPA-5b Bra Zava Hca Bra Zava Hca 20.6 n.t n.t
DUZO PLF Nek
34
???????????
?? ?? ??? ??? ?? ???? ??? ???
HPA-1a 97.9 gt99.9 gt99.9 99.6 99.9 gt99.4 gt99.9
HPA-1b 28.6 3.7 11.5 nt nt 1.79 0.15
HPA-2a gt99.9 nt nt 96.8 nt nt Nt
HPA-2b 13.2 25.4 nt 32.8 nt nt nt
HPA-3a 80.9 78.9 87.3 nt 89.3 72.9 78.6
HPA-3b 69.8 70.7 nt nt nt 80.7 71.9
HPA-4a gt99.9 99.9 gt99.9 nt 99.9 gt99.4 gt99.9
HPA-4b 0.0 1.7 1.6 nt 0.9 0.6 0.17
HPA-5a 99.0 nt nt 95.6 nt gt99.4 99.3
HPA-5b 19.7 nt nt 37.6 49 93 17.7
HPA-6W 0.7 48 nt nt nt nt nt
35
????

• ?1/2????,???????????
• ????????,????????????????,?????????
• ?????????????,??????
• ??10???????????????????????????
• ????????????,????????????????,???????????
• ????????????3?

36
?????

• ??????????30109/L,?????????????
• ??????????,?????????????????????????
• ????????????
• ??????
• ????????????????,???????

37
?????????

• ?????????????(?2)
• ???IgG,?????IgG1?IgG3
• ?????? ??????

38

• ??????HPA-1a???,?????????3638??????HPA-1b/1b,Dw52
  a???????????HPA-1a??????????,??????????(PUBS)?????
  ???

39
??

• ?5???,???????
• ????????1???
• ???????????????????,????????

40
???????????( Thrombotic thrombocytopenic
purpura ,TTP)
41

• ????????-?????,1924?????,??????
• ??????????
• ?????
• ????????
• ??
• ????

42
BMT
HUS (Shiga toxinemia)
DIC
TTP (ADAMTS13 deficiency)
Vasculitis
Factor H mutation
Metastatic cancer
Thrombotic microangiopathy
Others
Thrombocytopenia Microangiopathic
hemolysis Dysfunction of vital organs
43
????????

• vWF
• ?????
• ???
• ADAMTS13( vWF-cp)

44
VWF?????

• ????VIII???????VIII???????
• ???????,????????????????????

45
VWF??TTP???????

• TTP?????????????,???????????????VWF,???????VWF
• ??????TTP????????????VWF(ULVWF),???????

46
VWF?????

• VWF?????????????????????????????????????
• ?????????????VWF??????,????VWF?????
• A1?A3?????????????????????

47
?????????????????

• ??????????????????????,????????????????????
• ??????????,????????????????????
• ??????????????GPIb?GPIIb-IIIa???VWF?????

48
??????VWF???

• ???????Ib-IX-V???
• GPIb???VWF A1????????????????????????

• ???????GPIIb-IIIa???
• GPIIb-IIIa??VWF??????????-???-????(RGD)??,????
  ??????????

49
Tethering
Activation
Adhesion
Blood flow
Aggregation
Platelet
aIIbß3
GPIb-V-IX
A1 A3
RGD
RGD
A3 A1
A3 A1
A1 A3
RGD
RGD
Extracellular matrix
Injured blood vessel
50
??VWF???????

• VWF??????????????????????
• ADAMTS13 ?VWF???????????????
• VWF????????????????????????

51
VWF???????????????

• ????VWF??????????,?????????????
• ???VWF??????????????

52
Type 2A VWD ? TTP

• 2A?von Willebrand ?????VWF??????,????????VWF?????
  
• 2A?von Willebrand ?????????VWF?????? ?????
• 2A?VWD?TTP???????????VWF?????????????????

53
VWF????????????????
Disease Type 2AVWD TTP
?? ???? VWF?? ???? ?? ????VWF?? VWF???? ???VWF????? ???? ????? VWF???? ???ADAMTS13?? ADAMTS13??????? VWF????? ???????VWF??? ?????? ?????? ??????? ???? ??????
54
electrophoresis
ULVWF
Type 2A VWD
TTP
Normal
normal
55
Platelet rolling and adhesion
Shear stress
Large VWF multimer
Platelet aggregation
Shear stress
Injured vessel wall
Unfolded VWF
Shear stress
Shear stress
ADAMTS13
Smaller multimers

ADAMTS13 activity deficiency
Aggregation of VWF and platelet
56
ADAMTS13?TTP????

• ??ADAMTS13????ULVWF????????????????????????
• ??TTP???????ULVWF????TTP??
• TTP?????????(double-hit model),?VWF????/ADA
  MTS 13????

57
?TTP?????????

• ?????ADAMTS 13?????????,????????ADAMTS 13????? .
• ????VWF?????
• TTP???????????V leiden??????????TTP

58
VWF?????????

• ???????-VWF????????????
• ?????????-VWF???????
• VWF???????

59
??

• VWF????????,????,???01????????
• ?VWF???????????,?????
• ???,??????,???????VWF,??????

60
TTP???????

• TTP??????????????,???????? ,???????
• TTP????,???,???????
• TTP????????????????????????? ,?????????????????
• TTP?????????????????,?????????????TTP?????

61
???????????????????????
??????? ??
?? ?? ???? ?? ????? ??????? ???????????? ????? ????? ???? ?????? HELLP??? ????,??,???? ??????,?????? ????? ??????????? DIC ???????,????? ????,??? ??? ????? ??220/120mmHg








62
TTP???????
???????????????? ??????????(????) ???????HUS?? ????? ????? ???(gt140/90mmHg) ???gt3.5mg/Dl ?????? ??? ??gt10?








63
??ADAMTS13?VWF?TTP????
ADAMTS13???? ?ADAMTS13????????? VWF?????(ULVWF) ??ADAMTS13????? ADAMTS13???? ADAMTS13????? ?? ?????????,??? ???,??????VWF??? ????? ?????????? ??????











64
???????????

• ?? ?????????????????????????????????
• ???? ???????????ITP?????????????

65
???????????

• ??
• ??????? ???????????????,
• ??????? ???????????SLE?Evans??????????????????DIC?
  TTP?HUS??????
• ??????? ??????????????

66
?????

• ???????? ?????
• ????? ????
• ??????? ??
• ??????????????
• ?????? ?????PGI2
• ???? ???? TTP-HUS ????
• ???? ?????
• ????????? ?????

67
????(??)

• ??????? ???????????????????CFU-GEMM?CFU-MK?????
  ???????
• ??????? ?????SLE?????????????????????????,????
  ???????????????????????
• ??????? ????????????????????????????DIC????????
  ?????

68
???????????
69
??

• ????????????????????????????(???)????????????(???
  ?)
• ???????,?????????????????????????PAS?????????????
  
• ??????????

70
??

• ????????????????????????(??)?????????(?????)?????
  ????(???)????????(???)???????
• ???????????????????????????

71
??

• ????????????(?????)??????????????????????????????
  ??????????????????????????????????????????????????
  ????????????(????)

72

• ????????????????????????????????????????????

73
????

• ??????????? ?????????????????????
  ?????????,?????????,??????????????
• ??????????????????????????????????????

74
????????????????????

• ???????(GP)?b-?-??GP?b-?-?????????????????
• GP?b-?a
• ???????????-1(PECAM-1)

75
??????????

• ???? ?????????,??????????????,????????????,???????
  ,??????
• ???? ???????????7?14?,??????????,???????????
• ????????????????????????,??????????????????????4??
  (PF4)???????????

76
??????????

• HIT???IgG?????Fab??????????
• HIT IgG??????PF4-????????????????
• HIT IgG?Fab???PF4-??????,???????IgG?Fc????????????
  ??
• ???????????PF4,?????????????????
• PF4??????,PF4??????,??HIT???????

77
????

• ??????????????,????????,??????????????????,??????
  ??????????????,?????????,???????

78
????

• ???????????
• ???????????????,????????????????,?????????????????
  ?,?????????
• ???? ??????????????????
• ??????????????????????????,???????????,???????????
  ???????????

79
?????

• ?????100109/L,??????,??????,???????
• ?????????????
• ????????

80
??????????
81
??????????

• ???????
• ??????
• ????
• ????3?????

82
????

• ??????????????,????????????

83
?????????????
84