FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA

1
FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA

• INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
• E AS TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS

2

• Equipe
• Élika Rodrigues
• Erica Pinheiro
• Julianne Ribeiro
• Lorena Moura
• Patrícia Costa
• Thayane Parente
• Vanessa Santos
• Orientadora
• Prof.ª Caroline B. Freire
• FEIRA DE SANTANA/BA
• 2009

3
INTRODUÇÃO

• A insuficiência renal sobrevém quando os rins
  não conseguem remover os resíduos metabólicos do
  corpo nem realizar as funções reguladoras. As
  substâncias normalmente eliminadas na urina
  acumulam-se nos líquidos corporais em
  conseqüência da excreção renal prejudicada,
  levando a uma ruptura nas funções metabólicas e
  endócrinas bem como a distúrbios hídricos,
  eletrolíticos, e ácido-básicos (BRUNNER, 2006).

4
IRA...

• A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome
  clínica em que o organismo perde sua capacidade
  de excreção metabólica através da urina devido a
  uma rápida e acentuada deterioração da função
  renal (LUNA, 2006)
• A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada
  pela redução abrupta da taxa de filtração
  glomerular que se mantém por períodos variáveis
  de tempo, resultando na inabilidade dos rins para
  exercer as funções de excreção, manter o
  equilíbrio ácido-básico e homeostase
  hidroeletrolítica do organismo. (BERNARDINA, 2008)

5
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Doença do Paciente Hospitalizado
• (5)
• Unidades de Terapia Intensiva
• (17 - 35)
• Tratamento Dialítico
• (49 70)
• Índice de Mortalidade.
• (50 90)
• (BERNARDINA, 2008)

6

• De uma maneira geral, diante de pacientes com
  IRA instalada, as taxas de mortalidade permanecem
  significativamente elevadas apesar do avanço
  técnico e científico voltado para o suporte a
  doentes no CTI.
• (PENIDO, 1999)

7
CLASSIFICAÇÃO

• PRÉ-RENAL 55
• RENAL OU INTRÍNSECA 40
• - Isquêmica
• - Tóxica
• PÓS-RENAL 5
• (KNOBEL, 2006)

8
FATORES DE RISCO

• Nefrotoxinas
• Antibióticos aminoglicosideos, contrastes
  radiológicos e quimioterápicos ? Dano Tubular
• Hipovolemia e Hipotensão
• Idade avançada

• Doença Renal previa
• Icterícia
• ICC
• Hepatopatias
• Diabetes

9
DIAGNÓSTICO DE IRA

• Anamnese
• Exame Físico
• Índices de Função Tubular
• Imagem Renal
• Biopsia Renal

10
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• UTI - Hipo ou Hipervolemia oligúria ou Anúria
  Urina escura, Hematúria ou acastanhada,
  sedimentos visíveis, uremia.
• Manifestações neurológicas
• Manifestações gastrintestinais
• Edema, Hiponatremia, Hipercalemia
• Anemia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia

11
MÉTODOS DIALÍTICOS

• Os métodos dialíticos são empregados nos
  pacientes com IRA com o objetivo de depurar as
  diferentes substâncias que são acumuladas no
  organismo em decorrência, ou mesmo causa, da
  falência da função renal.

12

• EMPREGAM PROCESSOS COMO
• Difusão é o fluxo de soluto de acordo com o
  gradiente de concentração.
• Ultrafiltração é a remoção de líquido através de
  um gradiente de pressão hidrostática (como ocorre
  na hemodiálise) ou pressão osmótica (diálise
  peritoneal).
• Convecção é a perda de solutos durante a
  ultrafiltração.
• Osmose é um processo de separação em que um
  solvente é separado de um soluto de baixa massa
  molecular por uma membrana permeável ao solvente
  e impermeável ao soluto.

13
Técnicas de depuração

• Intracorpórea (utiliza o peritônio como membrana
  de trocas)
• Extracorpórea (implantação de acessos).

14
Critérios para indicação de tratamento dialítico
no paciente com IRA em CTI

• ABSOLUTOS
• Edema pulmonar por hipovolemia não responsivo à
  diuréticos
• Hiperpotassemia (gt 6,5mEq/L ou lt na presença de
  alterações eletrocardiográficas)
• Acidose metabólica (pHlt7,2)
• Encefalopatia Urêmica
• Serosite Urêmica, principalmente pericardite
  (risco de tamponamento)
•  
• RELATIVOS
• Uréia sérica maior que 200mg/dl
• Creatinina sérica maior que 6mg/dl
• Oligúria (lt5ml/kg/dia) ou anúria (gt12h)
  prolongadas, sendo necessário um aporte elevado
  de líquidos (inotrópicos, antibióticos, nutrição)
• Diátese hemorrágica secundária à uremia (tempo de
  sangria três vezes o valor normal)
• Intoxicações exógenas quando a droga é extraível
  (hemodiálise ou hemoperfusão)
• Preparo do paciente para potencial intervenção
  cirúrgica
•  
• CONTROVERSOS
• Congestão pulmonar por insuficiência cardíaca
  refratária ao tratamento medicamentoso
• Remoção de mediadores inflamatórios na síndrome
  séptica

15
Intracorpóreas

• Diálise Peritoneal Intermitente
• Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
• Diálise Peritoneal Automatizada

16
Complicações da diálise peritoneal

• MECÂNICAS Dor
• Sangramento
• Drenagem inadequada
• Vazamento do dialisato
• (interno ou externo)
• Perfuração de víscera
• (na instalação do cateter)
• Distensão abdominal
• Restrição ventilatória
• INFECCIOSAS Peritonite
• Infecção de parede (túnel) ou óstio do
  cateter
• METABÓLICAS Hiperglicemia
• Hipoglicemia
• Perda protéica e de aminoácidos
• Hipocalemia
• Hipernatremia
• Dificuldade de controle do balançao hídrico
• (hipovolemia ou hipervolemia)

17
Extracorpóreas

• Hemodiálise Intermitente
• Hemodiálise Convencional Prolongada

18
TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS

• Métodos de Depuração Artério-venoso
• O circuito de sangue com o hemofiltro é
  inserido entre os cateteres arterial e venoso e o
  fluxo de sangue é determinado pela pressão
  arterial sistêmica do paciente.
• -Não utiliza máquina de diálise
  - -Dispensa o emprego de bombas de sangue
  monitoração para detecção de bolhas
• -Não produz instabilidade hemodinâmica.

19
Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (HAVC)

• Processo contínuo de
• remoção de líquido e
• substâncias urêmicas
• por convecção.

Circuito para hemofiltração arteriovenosa
contínua (HAVC). O acesso é feito via
cateterização da artéria e veia femoral. O
líquido de reposição é infundido distalmente ao
hemofiltro (pós-filtro).
(COSTA et. al. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NA
TERAPIA INTENSIVA. Ribeirão Preto, 1998.)
20
Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (HDAVC)

• Segundo Luna (2006) remoção contínua de fluidos
  e difusão de toxinas urêmicas através de filtro
  capilar com membrana de baixa permeabilidade.
• - Taxa de ultrafiltração pequena
• - Não há necessidade de fluido de reposição.

21
Circuito de hemodiálise arteriovenosa contínua
(HDAVC). O transporte de soluto por difusão
contínua é alcançado pela infusão lenta do
dialisato em contracorrente ao sangue, a um fluxo
de 1 l-h ou 16,6 ml/min. H altura da coluna de
drenagem do dialisador até a bolsa
coletora. (COSTA et. al. INSUFICIÊNCIA RENAL
AGUDA NA TERAPIA INTENSIVA. Ribeirão Preto, 1998.)
22
Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua (HDFAVC)

• Combina-se a técnica de depuração por convecção
  com um elemento de difusão (diálise) tornado-se
  mais efetiva na remoção de catabólitos
  sanguíneos.

23
MÉTODOS DE DEPURAÇÃO VENOVENOSO

• O circuito extracorpóreo com o hemofiltro é
  inserido entre duas vias de acesso venosas. O
  fluxo de sangue do circuito é determinado por uma
  bomba de sangue.
• Vigilância de uma equipe treinada
• Monitoração de pressão no interior dos
  seguimentos do circuito
• Uso de um sistema automático detector de bolhas
  e a existência de um compartimento catabolhas no
  set venoso do circuito.

24
Hemofiltração Venosa Contínua (HVVC)

• Princípio semelhante à hemofiltração
  arteriovenosa contínua, envolvendo um processo de
  remoção de fluidos e de toxinas por convecção
  através de uma membrana de alta permeabilidade
  hidráulica.
• Devido ao seu elevado débito, o método exige
  precisão no emprego de soluções de reposição, que
  podem ser introduzidas de forma pré ou pós
  dilucional. (LUNA, 2006)

25
Hemodiálise Venosa Contínua (HDVVC)

• Costa et. al (1998) caracteriza como um
  procedimento semelhante à Hemodiálise
  Arteriovenosa Contínua, exceto que necessita de
  uma bomba de sangue para manter o fluxo
  sanguíneo, obtido por cateteres inseridos em
  veias profundas. Como utiliza bomba de sangue,
  pode ocorrer embolia gasosa e tornar-se
  necessário o uso do detector de bolhas.

26
Hemodiafiltração Venosa Contínua (HDFVVC)

• Esta técnica dialítica é semelhante à HDFAVC,
  mas é necessário o uso de bomba de sangue no
  sistema extracorpóreo, o que torna este
  procedimento mais efetivo e constante, pois
  mantém um fluxo de sangue sempre próximo do
  ideal. A via de acesso é a colocação de cateteres
  por punção em veias profundas (jugular, subclávia
  ou femoral).

27
Ultrafiltração Lenta Contínua (UFCL)

• O acesso vascular pode ser arteriovenoso ou
  venovenoso. Esta terapia está indicada para
  controle volêmico, e clearense de solutos é
  mínimo, não havendo reposição do volume do
  ultrafiltrado.
• É frequentemente utilizada junto com a
  hemodiálise convencional para evitar a remoção de
  fluidos durante o procedimento difusivo da
  hemodiálise.

28
Hemofiltração Intermitente (HFI)

• Consiste na retirada de grandes volumes de
  ultrafiltrado plasmático, com a infusão quase
  proporcional de um fluido isotônico padrão, em um
  período curto de tempo de 3-6 horas em média,
  realizado diariamente.

29
SISTEMA PRISMA - GAMBRO

• Com sua interface intuitiva para o usuário,
  numerosas características automatizadas e um kit
  descartável pré-conectado, o Sistema Prisma
  coloca todos os benefícios dos procedimentos de
  CRRT (Continuos Renal Replacement Therapy) ao seu
  alcance.

30
SISTEMA PRISMA - GAMBRO ABRANGÊNCIA TOTAL DAS
TERAPIAS DE REPOSIÇÃO RENAL CONTÍNUA

• Ultrafiltração Contínua Lenta (SCUF).
• Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (CVVH)
• Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVHD)
• Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua (CVVHDF)
• Troca Plasmática (TPE)
•  
• PRESCRIÇÃO DE TERAPIA FLEXÍVEL
• Opção de terapia padrão
• Tratamento individualizado
• Amplo ajuste da taxa de fluxo de fluido
• Anticoagulação contínua ou em bolus

31
Complicações dos métodos contínuos de depuração
extra-renal

• Perda de sangue (pelo sistema ou por sangramento)
• Hipovolemia, hipervolemia
• Distúrbios eletrolíticos ou acido-básico
• Problemas de acesso vascular
• Hiperglicemia
• Hipotermia
• Embolia gasosa
• Trombocitopenia
• Outros (hemólise, contaminação, desequilíbrio)
• Fonte BARROS, et. al. NEFROLOGIA Rotinas,
  Diagnóstico e Tratamento. 2ª edição Porto
  Alegre Editora ARTMED, 1999.

32
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Cuidados antes da diálise
• Explicar o procedimento
• Sinais vitais
• Peso
• Eletrólitos
• Preparar a unidade e o material (banho tipo de
  solução, medicamentos, etc)

33
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Cuidados durante a diálise
• Início, duração e término de cada banho
• Aspecto do líquido drenado
• Sinais vitais
• Ambiente tranqüilo
• Medidas de conforto
• Usar técnica asséptica rigorosa.

34
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Cuidados após a diálise
• Anotar as condições do paciente
• Sinaisvitais
• Peso
• Fechamento da folha de balanço hídrico início e
  término de cada troca
• Quantidade e tipo de solução drenada n de
  trocas.

35
Intervenções de Enfermagem na Diálise

• Proteção do acesso vascular
• Precaução quanto a permeabilidade do cateter
• Evitar aferição de PA no membro.

36
Intervenções de Enfermagem na Diálise

• 2.Precaução durante a terapia intravenosa
  Controle
• Hidroeletrolítico
• Uso de bomba de infusão
• Monitorar os sintomas de uremia.

37
Intervenções de Enfermagem na Diálise

• 3.Controlando os níveis eletrolíticos e dieta
  Balanço eletrolítico
• Estabelecer metas de dieta com o cliente, o
  médico e o nutricionista minimizando os efeitos
  da hipoalbuminemia.

38
Intervenções de Enfermagem na Diálise

• 4. Tratando o desconforto e a dor
• Prurido Limpeza e hidratação da pele à base de
  óleos.
• Controle na administração de medicamentos para
  dor.

39
Intervenções de Enfermagem na Diálise

• 5. Monitorização da pressão arterial
• Ensinar o paciente e a família sobre o uso de
  antihipertensivo.
• Suspender o uso de antihipertensivo durantea
  diálise.

40
Intervenções de Enfermagem na Diálise

• 6. Evitando a infecção
• Monitorizar sinais de infecção
• Rubor, inchaço, aspecto da drenagem e a febre.
• Precaução de infecção de cateter e sistêmica
  Cuidados do sítio do cateter.

41
Intervenções de Enfermagem na Diálise

• 7. Administrando medicamentos
• Monitoramento rigoroso
• Atenção aos efeitos adversos!

42
De forma simplificada, a prevenção de IRA no
paciente crítico

1. Reposição de fluidos e/ou drogas vasoativas para
   evitar hipovolemia e hipotensão arterial
2. Dose e veículo adequado de antibióticos
   potencialmente nefrotóxicos e antifúngicos (em
   particular aminoglicosídeos e preparação
   lipídica de anfotericina)
3. Agentes de contraste não-iônicos quando
   indicados, especialmente no que se refere aos
   exames diagnósticos em pacientes de risco.

43

• CONSIDERAÇÕES FINAIS

44

• É fundamental diminuir a distância entre o que
  se diz e o que se faz, de tal forma que, num dado
  momento, a tua fala seja tua prática.
• (Paulo Freire)

45
REFERÊNCIAS

• DAUGIRDAS, J.T BLAKE, P.G ING, T.S. Manual de
  Diálise. 3.ed. Rio de Janeiro RJ MEDSI, 2003
• BARROS, E. MANFRO, R.C THOMÉ, F.S. GONÇALVES,
  L.F. NEFROLOGIA Rotinas, Diagnóstico e
  Tratamento. 2.ed. Porto Alegre RS ARTMED,
  1999.
• RIELLA, M.C. PRINCÍPIOS DE NEFROLOGIA E
  DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. 3.ed. Rio de
  Janeiro RJ GUANABARA KOOGAN, 1996.
• BRUNNER STUDDARTH. TRATADO DE ENFERMAGEM
  MÉDICO-CIRÚRGICO. 10.ed. Rio de Janeiro RJ
  GUANABARA KOOGAN, 2006.
• LUNA, R.L SABRA, A. MEDICINA DE FAMÍLIA Saúde
  do Adulto e do Idoso. Rio de Janeiro RJ
  GUANABARA KOOGAN, 2006.

46

• BERNARDINA, L. D. , et. al. Evolução clínica de
  pacientes com insuficiência renal aguda em
  unidade de terapia intensiva. Acta paul.
  enferm. v.21 n.spe São Paulo  2008
• RIBEIRO, A.P.L. Seminário Insuficiência Renal.
  Disponível em http//www.capscursos.com.br/docs/A
  line20TPM7.pdf. Acessado em 28/10/2009
• LAGE, S.G. Prevenção da Insuficiência Renal Aguda
  em Pacientes Críticos. Disponível em
  http//www.praticahospitalar.com.br/index.html.
  Acessado em 28/10/2009
• PENIDO, J.M.M.O. Terapia Renal Substitutiva na
  Insuficiência Renal Aguda. Disponível em
  http//www.medonline.com.br/med_ed/med6/iraterapia
  .htm. Acessado em 19/10/2009
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Disponível
  em http//www.sbn.org.br/. Acessado em
  16/10/2009

47

• OBRIGADA!!!