Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-St

1
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Basis I
Ort, Datum
AWP Freiburg
H
2
WAS IST DBT?

• Störungsspezifisches Verfahren
• Kombiniert Einzeltherapie, Gruppentraining,
  Telefoncoaching und Teamsupervision
• Basiert auf biosozialer Theorie
• Integriert abgesicherte psychotherapeutische
  Methodik
• Wirksamkeit empirisch belegt
• Relativ rasch zu erlernen

H
3
WARUM DBT?

• Derzeit gibt es 4 störungsspezifische
  Behandlungskonzepte für Borderline-Störungen
• DBT
• MBT (Bateman and Fonagy)
• Schema - Focussed Therapy (Young)
• TFT

H
4
Ausbildungsgang DBT-TherapeutDDBT
www.dachverband-dbt.de

• Approbation oder FA
• 80 Stunden Theorie (5 x 2Tage)
• 1 ambulanter Fall (supervidiert)
• 1 Skills-Gruppe (supervidiert)
• Fachgespräch
• www.dachverband-dbt.de

H
5
Ausbildungsgang DBT-Pflege/ Sozialarbeit /
Pädagogik usw

• Diplom
• 80 Stunden Theorie
• ½ Jahr Praxis in DBT-Unit
• 1 Skillsgruppe (Co-Leitung)
• Nachweis von DBT-Kompetenz (5 Videos)
• Fachgespräch

H
6
http//www.dachverband-dbt.de
H
7

• 9. Netzwerktreffen 2009
• in
• Hamburg
• am 27. / 28. März
• 2009

H
8
AWP-Freiburg http//www.borderline-online.de/
H
9
H
10
Log in

• Benutzername teilnehmer
• Passwort teilnehmer

H
11
H
12
ZEN - Retreat mit M. Linehan und Willigis Jäger

im Benediktushof Holzkirchenvom 11. bis 15. Mai
2009
Anmeldung direkt am Benediktushof info_at_benediktush
of-holzkirchen.de
H
13
DBT - Neuentwicklungen

• DBT für BPD plus Substance Abuse (Linehan)
• DBT für Adolescente BPD (A. Miller)
• DBT für BED (Chen)
• DBT für Bulimie (D. Safer, 2001)
• DBT für ältere Depressive (Lynch)
• DBT für Antisoziale PS (Ivanoff / Örmann)
• DBT für Stalker (A. Ivanoff)
• DBT für Opfer von häuslicher Gewalt
• DBT-PTSD

H
14
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Allgemeine Grundlagen der Borderline
Persönlichkeitsstörung
H
15
Borderline - Persönlichkeitsstörung- Eckdaten -

• Lebenszeit-Prävalenz ca. 6
• 50 Frauen
• 20 aller Gefängnisinsassen
• in psychiatrisch / psychotherapeutischer
  Behandung ca. 50
• Häufigkeit in Kliniken 20
• Häufigkeit in Praxen 15
• Suizidrisiko ca. 7
• Suizidversuche ca. 60
• direkte Kosten ca. 4 Milliarden Euro jährlich
  (15 der Kosten für Psychische Störungen)

H
16
Neurobehaviorales Konzept derBorderline-Störung
Affektregulations- Störung
H
17
BPS N88
60
39
24
13
3
6
17
24
6
6
34,3
Sexueller Missbrauch
Misshandlung
Gewalt zwischen Eltern

H
18
Komorbidität BPD und AHDS WURS gt 46 (Fossati et
al., Compr. Psych. 2002)
H
19
BPD - Verlaufsstudien Zanarini et al., Am J
Psychiatry, 2006 163827-832
H
20
H
21
Verlauf der Achse I KomorbiditätZanarini et al.,
AJP, 161, 2004
Achse I Baseline 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre
Major Depression 86 68 61 61
Dysthymia 44,8 33,8 29 44,5
Bipolar II 5,5 6,9 6,7 4,6
Substance Use 62 29 23 19
Alkohol 50 20 14 11
Drogen 46 20 15 13
PTSD 58 51 42 35
Anorexie 21 3,6 1,1 2,1
H
22
MSAD Langzeitfolgen der BPS

• Suizidraten steigen mit Alter (!)
• Soziale Integration mangelhaft
• Medizinische Probleme
• Chronique Fatigue
• Fibromyalgie
• Metabolisches Syndrom (30 BMIgt30)
• Orthopädische Probleme

H
23
Wichtigste Risikovariablen für Chronifizierung

• Alter über 25 (1.8)
• Hospitalisierungen in der Vorgeschichte (1.65)
• Missbrauch in der Vorgeschichte (1.48)
• Substanzmissbrauch in der Familie (1.84)
• Lifetime Affektive Störungen (1.56)
• Lifetime PTBS (1.56)
• Cluster C Persönlichkeitsstörungen (1.84)

H
24
Diagnostik

• Klinische Basis Diagnostik
• Leitsymptom
• IPDE Kriterien
• SKID I
• Erweiterte Diagnostik
• BSL (Borderline Symptom Liste)
• ADH CL

H
25
Borderline- Persönlichkeitsstörung-
diagnostisches Leitsymptom -

• Einschießende, starke Spannung, die als äußerst
  aversiv erlebt wird und keiner klaren,
  handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann.

H
26
H
27
H
28
Komorbiditäten 3 Studien Mannheimer Studie n
150 Zanarini n 296 CLIPS n 175
Manheim
Zanarini
CLPS

• Affektive Störungen
• Major Depression
• Psychotische Störungen
• Suchtstörungen
• Somatoforme Störungen

89 79 97 84 77
11
40 42
12
H
29
Komorbiditäten 3 Studien Mannheimer Studie n
150 Zanarini n 296 CLIPS n 175
Achse I Komorbiditäten Lifetime MannheimFrauen n147 MannheimFrauen n147 Zanarini Frauen n296 Zanarini Frauen n296 CLPS Frauen n175 CLPS Frauen n175
Angststörungen Panikstörung Agoraphobie ohne Panik Soziale Phobie Spezifische Phobie Zwangsstörung PTBS Generalisierte Angststörung 83.7 21.8 17.7 40.8 16.6 21.8 45.6 8.2 90.5 49.7 44.9 32.4 60.8 12.2 41.1 20.0 16.0 50.9 20.6
H
30
Komorbiditäten 3 Studien Mannheimer Studie n
150 Zanarini n 296 CLIPS n 175
Manheim
Zanarini
CLPS

• Essstörungen
• Anorexie
• Bulimie
• Essstörungen NNB

61 62 42
27 32
32 30
16 30,4
H
31
Borderline - Persönlichkeitsstörung-
Differenzialdiagnose BPS / Schizophrenie -

• Bei BPS-Patienten
• Symptomatik stressabhängig
• Symptomatik selten länger als drei Tage
• Meist Pseudosymptomatik selten bizarr
• Kaum Ich-Störungen (Gedankenausbreiten,
  Gedankenklau, Gedankenlesen)
• Kaum formale Denkstörungen
• Kaum inhaltliche Denkstörungen

H
32
Wann sind Achse I Störungen vorrangig zu
behandeln?

• Wenn die Symptomatik selbstverstärkend ist
• (z.B. Suchterkrankungen)
• Wenn die Störung die Therapie behindert
• Z.B. Anorexie BMI lt 17 Schlafstörungen
• Wenn die Störung einfach zu behandeln ist
• Z.B. Antidepressiva

H
33
Borderline Persönlichkeitsstörung-
Dysfunktionale Verhaltensmuster und Syndrome -
Impulskontrollverlust
Selbstverletzungen
Kognitive Störungen
Affektive Dysregulation
Substanzmißbrauch
Dissoziation
Suizidphantasien
Fremdaggression
Hochrisikoverhalten
Störungen der Beziehungsregulation
Gestörtes Selbstbild
H
34
Borderline Persönlichkeitsstörung-
Problembereiche -

• 1. Emotionale Ebene
• 2. Ebene der Identität
• 3. Zwischenmenschliche Ebene
• Neurobiologie
• Kognition
• Verhalten

H
35
Borderline PersönlichkeitsstörungEmotionale Ebene
Die meisten dysfunktionalen Verhaltensmuster
können entweder als Bewältigungsstrategien oder
als Folgen von Störungen der Emotionsregulation
interpretiert werden!
H
36
Intensität von aversiver Anspannung unter
Alltagsbedingungen
9
8
7
6
5
Level of tension
4
3
2
1
0
Controls 75
Borderline 72
n
Stiglmayr et al. J Psychiatr Res. 200135111.
37
Aversive Anspannung und Dissoziation unter
Alltagsbedingungen

• HLM dependend variable dissociative experience
  
• group BPD vs. CC vs. HC F26.18 df2,138
  plt.0001
• stress F264.64 df1,3455 plt.0001
• stressgroup F35.78 df2,3455 plt.0001.

H
Ebner-Priemer, Bohus et al. J Psychiatr Res, in
press
38
Dissoziation- Definition -

• Störung der normalen Integration von Bewußtsein,
  Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung der
  Umwelt (DSM IV)

H
39
Dissoziation- Symptomatik -

• Depersonalisation
• Derealisation
• somatoforme Dissoziation
• Optik
• Akustik
• Olfaktorisches System
• Kinästhesie

H
40
MERKE!

1. Dissoziation ist stress-abhängig
2. Dissoziation kann konditioniert werden
3. Dissoziation blockiert Lernvorgänge
4. Dissoziation kann durch starke sensorische
   Signale aufgelöst werden

H
41
Intensität von kategorialen Emotionen unter
Alltagsbedingungen
Ebner et al.,2004
H
42
Vier Problemzonen der Emotionsregulation

• Emotion ist inadäquat
• Emotion ist adäquat aber zu stark
• Emotion dauert zu lange
• Emotion ist adäquat aber führt zu keiner
  adäquaten Handlung

H
43
Der Emotionale Apparat
H
44
Komponentenanalyse des Emotionalen
Schlüsselproblems

• Vulnerabilitätsvariablen
• Situation
• Bewertung und Interpretation
• Neurobiologische Autoregulation
• Handlungskompetenz
• Handlungen
• Kontingenzen

H
45
Vulnerabilitätsfaktoren

• Viele Borderline-Patientinnen leben in
  schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr
  dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder
• auslösen
• verstärken

H
46
Schwierige Soziale Bedingungen

• Unberechenbare Familienverhältnisse
• Kontakte mit ehemaligen Tätern
• Kontakte mit delinquenten Cliquen
• Fatale Partnerschaften
• Unpassende sozialpsychiatrische Versorgung
• Traurige Therapeuten

H
47
Vulnerabilitätsfaktoren

• Viele Borderline-Patientinnen leben in
  schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr
  dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder
• auslösen
• Verstärken
• Deshalb müssen Sie ihre Kompetenz im Problemlösen
  erheblich verbessern

H
48
VulnerabilitätsfaktorenSelbstbild

• Viele Borderline-Patientinnen leiden unter
  erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen
• Ich bin anders als alle anderen
• Ich bin schlechter als alle anderen
• Ich habe es nicht verdient, im Leben Erfolg zu
  haben
• Ich bin bedroht von ständiger Ausgrenzung und
  Abwertung
• Mein Körper ist hässlich und verachtenswert

H
49
Vulnerabilitätsfaktoren

• Viele Borderline-Patientinnen leiden unter
  erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen
• Deshalb müssen Sie lernen, ihren Selbstwert
  erheblich zu verbessern

H
50
Bewertung und Interpretation

• Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter
  erheblichen Störungen bei der Interpretation von
  sozialen Stimuli
• Schwierigkeiten, die Absichten des Gegenübers
  abzuschätzen
• Schwierigkeiten, die Reaktionen des Gegenübers
  vorherzusehen
• Schwierigkeiten, beim Gegenüber Loyalität zu
  sichern

H
51
Bewertung und Interpretation

• Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter
  erheblichen Störungen bei der Interpretation von
  sozialen Stimuli
• Deshalb müssen sie ihre
• Soziale Kompetenz erheblich verbessern

H
52
Neurobiologische Autoregulation

• Es gibt gute empirische Hinweise, dass die
  meisten Borderline-Patienten Störungen der
  neuronalen Autoregulation aufweisen

H
53
Gestörter fronto-limbischer Regelkreisbei der BPS
Präfrontaler Cortex ?
Hippocampus ?
Amygdalae ? ? ?
H
54
Neurobiologische Autoregulation

• Es gibt gute empirische Hinweise, dass die
  meisten Borderline-Patienten Störungen der
  neuronalen Autoregulation aufweisen
• Deshalb müssen sie lernen, ihre Stresstoleranz
  und Emotionsregulation zu verbessern

H
55
Psychopathologie der Borderline-Störung
Störung der Affektregulation
Störung der Identität
Störung der Interaktion
H
56
Skills-Training

• Mindfulness
• Stresstoleranz
• Emotionsregulation
• Zwischenmenschliche Fertigkeiten
• Selbstwert

H
57
H
58

 
                                                            
Ab 2009 im Handel
H
59
Und die Aufgabe des Einzeltherapeuten?

• Motivation sichern
• Tragfähige Beziehung aufbauen
• Analyse der dysfunktionalen Verhaltensmuster
• Umsetzung der Skills in den Alltag
• Entwicklung und Umsetzung von individuellen Zielen

H
60
DAS PROBLEM
MEIDUNG
PROBLEM - VERHALTEN
EMOTIONALE DYSREGULATION
CUES
KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNG
H
61
DBT INTERVENTIONEN
MEIDUNG oder FLUCHT
PROBLEM - VERHALTEN
EMOTIONALE DYSREGULATION
CUES
KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNG
H
62
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Allgemeine Grundlagen der DBT
H
63
DBT Stage I

• ZIEL Kontrolle über schwere Störungen des
  Verhaltens (problemorientiert)
• Lebensbedrohliches Verhalten
• Therapie zerstörendes Verhalten
• Krisen generierendes Verhalten
• Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert
  (stark beeinträchtigte Lernkapazität)

H
64
Stage I Lebensbedrohliches Verhalten

• 1. Suizidversuche
• 2. Homicide
• 3. Potentiell lebensbedrohliche medizinische
  Zustände nicht behandelt
• 4. Hochrisikoverhalten
• 5. Lebensbedrohliches non suizidales
  selbstverletzendes Verhalten NSSI gt 4 (SBD)

H
65
Stage I Therapie zerstörendes Verhalten

• Drohende Behandlungsabbrüche
• Burn out des Therapeuten
• Schwere Probleme im th. Setting
• Finanzierungsprobleme

H
66
Stage I Krisen generierendes Verhalten

• Schwerwiegende familiäre Probleme (z.B.
  Jugendamt)
• Fatale Partnerschaften
• Anhaltende Bedrohung von, oder sexuelle Kontakte
  mit Tätern
• Ungeplante psych. Notaufnahmen
• Rezidivierende schwerwiegende Selbstverletzungen
  oder Intoxikationen

H
67
Wie erfasse ich die schwerwiegenden Störungen der
Verhaltenskontrolle?

• Checkliste zu schwerwiegenden Störungen der
  Verhaltenskontrolle
• (Severe Behaviour Dyscontrol Checklist
  (SBD-Checklist)

H
68
Stage I Verhalten, das den Therapiefortschritt
behindert

• Stark beeinträchtigte Lernkapazität durch
• Intoxikation
• Dissoziation
• Chronische anhaltende Psychose
• Major Depression
• Schwere ADHD
• Non-compliance
• Schwere Schlafstörung
• Schwere Ess- / Trinkstörung

H
69
DBT Stage II

• ZIEL Verbesserung des adaequaten emotionalen
  Erlebens (ressourcenorientiert)
• Achse I Störungen
• Persönlichkeitszüge und Verhalten, das den
  Patienten daran hindert, gemäß seinen Werten zu
  leben

H
70
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Grundannahmen der DBT
H
71
Dialektisch Behaviorale Therapie- Annahmen über
Therapie -

• Das hilfreichste was eine TherapeutIn tun kann
  ist, ihren PatientInnen dabei zu helfen, sich so
  zu verändern, daß sie ihren eigenen Zielen näher
  kommen.

• Klarheit, Genauigkeit und Mitgefühl sind das
  Wichtigste bei der Durchführung von DBT.

• Die therapeutische Beziehung ist eine
  Expertenbeziehung.

• Die Gesetzmäßigkeiten des Verhaltens sind
  allgemein gültig und betreffen somit Therapeuten
  und Patienten gleichermaßen.

• Auch DBT Therapeuten können erfolglos sein.

• Die DBT kann erfolglos sein, auch ohne daß der
  Therapeut versagt haben muß.

H
72
Dialektisch Behaviorale Therapie- Grundannahmen
(1) -

• PatientInnen versuchen, das Beste aus ihrer
• verheerenden Situation zu machen.

2. PatientInnen wollen sich verändern.

• PatientInnen müssen sich stärker anstrengen und
• härter arbeiten, um sich zu verändern als
  wir.

• PatientInnen haben ihre Schwierigkeiten nicht
  alle
• selbst verursacht, aber müssen sie selber
  lösen.

H
73
Dialektisch Behaviorale Therapie- Grundannahmen
(2) -
5. Das Leben suizidaler Borderline-PatientInnen
ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht
auszuhalten.
6. PatientInnen müssen neues Verhalten in vielen
relevanten Dimensionen und Lebensbereichen
erlernen.
7. PatientInnen können in DBT nicht versagen.
8. TherapeutInnen, die Borderline-PatientInnen
behandeln, brauchen Unterstützung.
H
74
Dialektisch Behaviorale Therapie -
Standardbausteine -

• Ambulante Einzel-Psychotherapie
• Telefonkontakte
• Ambulantes Skills-Training
• TherapeutInnen-Supervisionsgruppe
• Ergänzende Behandlungen
• ( z.B.
  Pharmakotherapie)

H
75
Dialektisch Behaviorale Therapie- ambulantes
Netzwerk -
EinzeltherapeutIn
Skillsgruppe
Supervision/Intervision
Stationäres Backup
SozialarbeiterIn
PharmakotherapeutIn
KörpertherapeutIn
H
76
Dialektisch Behaviorale Therapie - sekundäre
Ziele -
Erhöhen
Verringern

• Selbst-Invalidierung

• Emotionale Reaktivität

• Krisen generierendes Verhalten

• Abhängigkeit von Stimmungen

• Blockierung von Trauer

• Aktive Passivität

• Emotionale Modulation

• Emotionales Erleben

• Realistische Bewertung

• Adäquater Ausdruck

• Aktive Problembewältigung

• Selbst-Validierung

H
77
Dialektisch Behaviorale Therapie -
Therapievertrag (1) -
DBT verlangt klare Absprachen zwischen Therapeut
und Patientin, bevor mit der Therapie
begonnen wird.
H
78
Therapievertrag (Patientin)

1. Keine Suizidversuche im Laufe der Therapie
2. Keine unabgesprochenen Notaufnahmen in
   psychiatrische Kliniken
3. Orientierung an den Zielen der DBT
4. Teilnahme an Skills-Gruppen
5. Einhalten des Notfall-Planes

H
79
Therapievertrag (Therapeut)

• Telefon-Coaching in Krisen
• Supervision
• Einhaltung der ethischen Richtlinien
• Regelmäßige Fort und Weiterbildung

H
80
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Therapeutisches Handeln in der DBT
H
81
Dialektisch Behaviorale Therapie -
therapeutische Konzeptualisierung -

• Wahl des Behandlungsfokus
• Analyse der Problemebene
• Wahl der Behandlungsmethodik
• Erfolgskontrolle

H
82
Dialektisch Behaviorale Therapie - Wahl des
Behandlungsfokus -
Akute Suizidalität ?
Erfolgskontrolle
Probleme in der Lebensbewältigung
H
83
Design der Therapiestunde
Begrüßung, Orientierung
Max. 10 min!
Tagebuchkarte, Festlegung des Fokus
Bearbeitung des Fokus Achte auf
Verhaltensexperimente!
Zusammenfassung Hausaufgaben
Max. 10 min!
Wind down Achtsamkeit
H
84
H
85
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Strategien der DBT - Verhaltensanalyse -
H
86
Verhaltensanalyse Ausgangsfrage
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
Ausgangsfrage -
Warum macht/zeigt die Patientin ...
einen Suizidversuch
eine Selbstverletzung
eine Therapiestörung
(kein) Problemverhalten (etc.)
... gerade jetzt unter diesen Umständen?
H
87
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
multifaktorielle Bedingtheit -
SCHNEIDE DICH !
H
88
Strategien der DBT Verhaltensanalyse- 4 Ebenen
des Verhaltens -
Handlungen
Emotionen
Kognitionen
physiologische Wahrnehmungen
H
89
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
allgemeine Grundlagen -

• zwei Steuerungsprozesse

1. Verhalten wird durch einen konkreten Auslöser
hervorgerufen oder aufrecht-erhalten
2. Verhalten wird durch eine erwartete
Konsequenz hervorgerufen oder auf- rechterhalten
H
90
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Fortführung Operant konditioniertes Verhalten
  (1)
• Verstärker
• Konsequenz, die eine zukünftige Zunahme der
  Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
  erhöht.
• Positive Verstärkung C
• Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines
  Verhaltens durch Darbietung einer positiven
  Konsequenz.
• Negative Verstärkung C-
• Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines
  Verhaltens durch Entfernung einer negativen
  Konsequenz.

H
91
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Fortführung Operant konditioniertes Verhalten
  (2)
• Bestrafung C-
• Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines
  Verhaltens durch Darbietung einer negativen
  Konsequenz.
• Löschung (Extinction) C
• Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines
  Verhaltens durch Entfernung einer positiven
  Konsequenz.
• Extinction burst
• Vorübergehende Zunahme der Auftrittswahrscheinlich
  keit eines Verhaltens nach Entfernung einer
  positiven Konsequenz.

H
92
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
allgemeine Schritte -

• Definition des Problemverhaltens

• Durchführen einer Kettenanalyse

• Aufstellen von Hypothesen

H
93
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
Durchführung der Kettenanalyse -
   
H
94
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
inhaltliche Bestandteile -
1.  Problemverhalten
2.  Vorausgehende Bedingungen
3.  Anfälligkeitsfaktoren
4.  Konsequenzen
5.  Lösungsanalyse
6.  Präventionsstrategien
7.  Wiedergutmachung
H
95
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse
  (Fortsetzung)
• Problemverhalten
• Beschreiben Sie bitte Ihr Problemverhalten im
  Detail.
• Was genau taten Sie? Wo? Wer außer Ihnen war
  involviert? Was geschah mit Gegenständen, die Sie
  zur Tat verwendeten?
• Beschreiben Sie Ihr Problemverhalten so genau,
  dass eine Schauspielerin in einem Theaterstück
  oder Film es nachspielen könnte.

H
96
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse
  (Fortsetzung)
• Vorausgehende Bedingungen
• Welches Ereignis ging dem Beginn des
  Problemverhaltens voraus?
• Was taten, dachten, fühlten oder stellten Sie
  sich vor, bevor das Problemverhalten begann?
• Welche Körperempfindungen nahmen Sie wahr?
• Wann begann das Problemverhalten?
• Was von dem Vorhergegangenen war Ihrer Meinung
  das Wichtigste?

H
97
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse
  (Fortsetzung)
• Anfälligkeitsfaktoren
• Welche Faktoren machten Sie anfällig für das
  Problemverhalten?
• Berücksichtigen Sie folgende Aspekte
• Gestörtes Essen / Schlafen, Verletzungen,
  körperliche Erkrankung,
• Gebrauch von Alkohol / Drogen, Missbrauch von
  Medik.,
• stressreiche Ereignisse in Ihrer Umgebung,
• intensive Gefühle,
• eigenes, vorausgehendes Verhalten, das Sie
  belastend fanden.

H
98
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse
  (Fortsetzung)
• Konsequenzen
• Identifizieren Sie alles, was als Konsequenz aus
  Ihrem Problemverhalten folgte. Dies beinhaltet
  Ihre eigenen Gefühle, Gedanken, Körpersymptome
  und Ihr Verhalten. Wie war dies direkt nach dem
  Problemverhalten und wie später?
• Wie haben andere Personen unmittelbar und mit
  Verzögerung reagiert?
• Welche Wirkung hatte Ihr Verhalten auf Ihre
  Umgebung?
• Welche Folgen hatte Ihr Verhalten für Sie selbst
  und für andere Personen?

H
99
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse
  (Fortsetzung)
• Lösungsanalyse
• Gehen Sie noch einmal Ihre Verhaltensanalyse
  durch. Identifizieren Sie Punkte, wo Sie, falls
  Sie anders gehandelt hätten, das Problemverhalten
  hätten umgehen können.
• Welche Fertigkeiten oder welches
  Bewältigungsverhalten hätten Sie anwenden können
  oder könnten Sie nächstes Mal brauchen?
• Was hat dieses Mal den Gebrauch der Fertigkeiten
  verhindert?
• Welche Art von Konsequenzen auf das
  Problemverhalten würde Ihnen helfen, das
  Verhalten zukünftig unter Kontrolle zu bringen?

H
100
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse
  (Fortsetzung)
• Präventionsstrategien
• Wie hätten Sie Ihre Anfälligkeit für das
  Problemverhalten verringern können?
• Was könnten Sie in Zukunft berücksichtigen, um
  Ihre Anfälligkeit zu verringern?

H
101
DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin

• Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse
  (Fortsetzung)
• Wiedergutmachung
• Welche Möglichkeiten der Wiedergutmachung haben
  Sie?

H
102
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
schematische Kurzform -
situativ kognitiv emotional physio-logisch
H
103
Strategien der DBT Verhaltensanalyse- spezielle
Merkmale -

• sie orientiert sich stets am individuellen Fall

• sie ist selbst ein Teil der Therapie

• die VA wird zunächst gemeinsam durchgeführt,
• später auch von der Patientin alleine

• sie muß ausreichend detailliert sein

• sie hat stets nur einen vorläufigen Charakter

• sie wird immer "hypothetisch" bleiben

H
104
Strategien der DBT Verhaltensanalyse-
hilfreiche Fragen zur Orientierung -

• zum Problemverhalten
• Wann haben sie was wo wie genau gemacht ?

• zu den vorausgehende Bedingungen
• Was war unmittelbar davor ?
• Wann ging es ihnen zuletzt gut ?
• Wann haben sie das erste Mal daran gedacht ?
• Wann haben sie sich entschieden ?

• zu den Konsequenzen
• Wie ging es ihnen unmittelbar danach?
• Wie hat sich ihre Spannung verändert?
• Wie geht es ihnen jetzt damit ?

H
105
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Strategien der DBT - Commitment -
H
106
Strategien der DBT - Commitment -
? Wofür ?

• Non-Suizid-Abkommen

• Therapievertrag

• Therapieziele/Therapiebausteine

• Thema der Therapiestunde

• Teilnahme an der Skillsgruppe

• andere Vereinbarungen/Ziele

H
107
Strategien der DBT Commitment- allgemeine
Aspekte -

• ist eine notwendige Vorbedingung für die Therapie

• ist ein Ziel der Therapie

• kann als eigenständiges Verhalten betrachtet
  werden

H
108
DBT Behandlungsstrategien - Commitment -
AWP-Berlin

• Pro und Contra
• Advocatus Diaboli
• Fuß-in-der-Tür / Tür-im-Gesicht
• Erinnern an frühere Zustimmungen
• Betonen der freien Wahlmöglichkeit
• Cheerleading

H
109
Strategien der DBT Commitment- Pro und Contra -
Ausgangsidee
Menschen halten sich eher an Vereinbarungen, an
die sie glauben, als an solche, an die sie nicht
glauben.
Ziele
1. Vorteile einer geprüften und getroffenen
Entscheidung wiederholen
2. frühzeitige Argumente gegen Zweifel
entwickeln, die ziemlich sicher später
auftauchen werden.
H
110
Strategien der DBT Commitment- Fuß in der Tür /
Tür ins Gesicht -
Fuß in der Tür
eine einfachere Anforderung wird von einer
schwierigeren gefolgt.
Tür im Gesicht
zunächst mehr verlangen, als der Patient
erwartet, um dann etwas leichteres zu
vereinbaren.
? Häufig ist eine Kombination beider Techniken
sinnvoll Zunächst etwas sehr
Schwieriges verlangen, dann zu etwas Einfa-
chem zurückgehen um letztlich zu etwas
Schwierigem zu gelangen.
H
111
Strategien der DBT Commitment- Advocatus
Diaboli -

• Wenn eine schwache Zustimmung seitens des
  Patienten
• vorhanden ist, Argumente entwickeln, die
  gegen eine
• Zustimmung sprechen.

• Die Argumente müssen etwas schwächer als die
• Argumente des Patienten für eine Zustimmung.

• Diese Technik verstärkt das Gefühl des
  Patienten, Wahl-
• möglichkeiten, und daraus folgernd, Kontrolle
  zu haben.

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112
Strategien der DBT Commitment- Erinnern an
frühere Zustimmung -

• wenn die Stärke einer früheren Zustimmung
  abzunehmen
• scheint

• wenn das Verhalten der Patientin nicht (mehr)
  mit bereits
• getroffenen Vereinbarungen kongruent ist.

• in Krisensituationen sehr sinnvoll, weil das
  Entwickeln neuer
• Zustimmungen gerade dann extrem schwierig sein
  kann.

Achtung Es kann dabei zur Diskussion von
bereits getroffenen Vereinbarungen
kommen.
H
113
Strategien der DBT Commitment- Betonung der
freien Wahl -
Zustimmung und Zusammenarbeit werden verstärkt,
wenn Menschen glauben, eine Entscheidung aus
freien Stücken getroffen zu haben.
Aber
Es sollten neben Entscheidungsfreiheit des
Patienten gleichzeitig klar realistische
Konsequenzen seiner jeweiligen
Entscheidung aufgezeigt werden.
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114
Strategien der DBT Commitment- Cheerleading -

• Die Patientin ermutigen, um kleinste
  Fortschritte zu
• verstärken und zu betonen, daß Sie alles in
  sich trägt,
• um letztendliche Schwierigkeiten bewältigen zu
  
• können.

Achtung

• Diese Strategie ist nur dann sinnvoll, wenn
  bereits
• erste (Fort)Schritte passiert sind!

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115
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Strategien der DBT - Validierung -
H
116
ValidierungDefinition

• Dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive
  Sicht der Dinge für ihn stimmig und daher
  nachvollziehbar ist

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117
Strategien der DBT - Validierung -

• Strategien zur Validierung von Emotionen
• Strategien zur Validierung von Verhalten
• Strategien zur Validierung von Kognitionen
• Cheerleading
• Zen Annehmen der Realität und Achtsamkeit

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118
Strategien der DBT Validierung -
Validierungsfallen -

• Analysieren/Interpretieren/Deuten
• Präzisieren/Korrigieren/Verbessern
• Trösten/Beschwichtigen
• Bagatellisieren
• Dramatisieren
• neugieriges Nachfragen
• Lösungsvorschläge machen
• Rationalisieren/Kritisieren
• Loben

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119
Strategien der DBT Validierung- V1
Aufmerksamkeit -
Zuhören und beobachten

• Interessiert und ungeteilt aufmerksam sein
• Erinnern von früher Gesagtem
• Nachfragen (um zu verstehen) 
• Nicht werten

• Therapeutische Haltung
• T ist Teilnehmender Beobachter
• P ist die Anstrengung wert, sie zu verstehen

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120
Strategien der DBT Validierung- V2 Genaue
Reflexion -

• ? Vermitteln, daß das Gesagte gehört und
  verstanden wurde
• (Ich habe dies und das verstanden, stimmt
  das?)

Therapeutische Haltung

• nicht-beurteilende Reflexion

• Die Perspektive der Patientin ist nicht die
  einzig
• mögliche, aber der Ist-Stand

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121
Strategien der DBT Validierung- V3
Verbalisieren -

• Aussprechen von Emotionen, Gedanken oder
• Verhaltensmustern, die die Patientin erlebt,
  aber
• nicht ausspricht

• Deutlich machen, daß die Reaktionen der
  Patientin
• objektiv nachvollziehbar sind

• Vorhersagen, welche Konsequenzen eine
• therapeutische Intervention haben wird

(z.B. Sie werden beim Schreiben der VA
möglicherweise erleben, dass ...)
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122
Strategien der DBT Validierung V4 Validierung
in Termini von vergangener
Lernerfahrung oder biologischer Dysfunktion

• Betonung, dass es sich angesichts der
  biologischen
• Dysfunktion um eine normale Reaktion handelt

• dem ich sollte, ich müßte entgegenwirken

• Unterscheidung zwischen dem Verstehen, wie und
  warum eine Reaktion zustande kommt und dem
  Gutheißen der Reaktion

Annahme

• jedes Verhalten hat seine Ursache und ist
  insofern nachvollziehbar

H
123
Strategien der DBT Validierung - V5
Validierung in Termini von gegenwärtigen
Umständen -

• TherapeutIn sucht den gegenwärtigen Stimulus für
  das Verhalten des Patienten und zeigt, daß das
  Verhalten aufgrund dieses Stimulus
  nachvollziehbar ist.

(Bsp. Solange Sie davon ausgehen, dass ... ist
es nachvollziehbar, dass Sie sich so
fühlen bzw. so handeln
oder Solange die Umstände so oder so sind ...
ist es nachvollziehbar ...)
Therapeutische Haltung

• Respektieren unterschiedlicher Wertmaßstäbe
• Fokus liegt auf der subjektiven Sicht der
  Patientin

? Die V5 öffnet die Tür zur Veränderung !
H
124
Strategien der DBT Validierung- V6 radikale
Echtheit zeigen -

• Validierung in Termini von zukünftigen Umständen

? Bsp. Solange Sie sich weiter so verhalten ...
Therapeutische Haltung

• Therapeutin zeigt, dass die Interpretation und
  das
• Verhalten normal ist.

• TherapeutIn glaubt an P und ihre Fähigkeiten zur
  
• Veränderung in Richtung ihrer Lebensziele

• Patientin wird respektvoll als Person mit
  gleichem
• Status behandelt

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125
DBT Behandlungsstrategien - Validierung -
AWP-Berlin

• V6 P als valide behandeln - Radikale Echtheit
• Das Verhalten wird an der gesellschaftlichen Norm
  gemessen.
• In der Situation hätte jeder so reagiert.
• Das Verhalten entspricht nicht der Norm.
• Therapeutische Haltung
• P wird respektvoll als Person mit gleichem Status
  behandelt (P nicht in Watte packen!!).
• T glaubt an P und ihre/seine Fähigkeiten zur
  Ver-änderung in Richtung ihrer/seiner Lebensziele.

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126
Strategien der DBT Validierung - Überblick -
V1 Aufmerksamkeit (teilnehmnder Beobachter) V2
genaue Reflexion V3 verbalisieren V4
aufgrund subjektiver Erfahrung oder
Störung verstehbar V5 aufgrund eines
gegenwärtigen Stimulus (vor allem
Grundannahme) nachvollziehbar V6 radikale
Echtheit
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127
V1 Ich lasse Dich spüren, dass mich Dein
Verhalten interessiert
V4 Ich mache dir den Zusammenhang Deines
Verhaltens zu Deiner Erfahrung/Störung
verständlich
Verhalten/Äusserung der Patientin
V2 Ich spiegle Dir, was bei mir von Deinem
Verhalten angekommen ist
V5 Ich mache Dir die Deinem Verhal- ten
zugrundeliegende (problematische) aktuelle
Grundannahme oder den nachvollziehbaren
situativen Stimulus deutlich
V3 Ich lasse Dich spüren, dass Dein
Verhalten objektiv nachvollziehbar ist
V6 Ich vermittle Dir, dass Dein Verhalten normal
ist und/oder dass ich Dich als gleichwertigen
Partner betrachte
H
128
Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Dialektische Strategien
H
129
Dialektisch Behaviorale Therapie- Dialektische
Dilemmata -
emotionale Vulnerabilität
unterdrückte Krisen
aktive Passivität
biologisch
sozial
scheinbare Kompetenzen
Blockierung von Trauer
Selbst-Invalidierung
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130
Strategien der DBT Dialektik - die
therapeutische Wippe -
Siehst Du es geht. Jetzt mach Dich leicht!
Jetzt mach Dich schwer!
Ja!
Vielleicht kannst Du auch mal was machen?!
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131
Dialektisch Behaviorale Therapie - dialektische
Behandlungsstrategien -
H
132
Dialektisch Behaviorale Therapie- Dialektische
Strategien -
Spezifische dialektische Strategien
1. Paradoxons bilden 2. Metaphern anbieten 3.
Advocatus diaboli 4. Übertreiben 5. wise
mind 6. lemonade out of lemons 7. Natürliche
Veränderungen zulassen
133
DBT Behandlungsstrategien - Dialektische
Strategien -
AWP-Berlin

• Balance der Behandlungsstrategien Dialektik in
  der therapeutischen Beziehung
• Vermittlung dialektischer Verhaltensmuster
• Spezifische dialektische Strategien
• Paradox
• Metapher
• Advocatus diaboli
• Übertreiben
• wise mind
• lemonade out of lemons
• Natürliche Veränderungen zulassen

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