Come sospettare il TEV

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Come sospettare il TEV
.la scienza dellincertezza e larte della
probabilità.
William Osler
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(No Transcript)
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1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica.
199745369375 2. Girard P, et al. Chest.
1999116903908
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• La Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia
  Polmonare(EP)
• costituiscono una sola entità patologica TEV
• TVP ed EP sono in sequenza temporale la TVP
  precede e genera EP
• Clinicamente i due eventi sono spesso dissociati
  la TVP può
• decorrere senza EP e l EP può insorgere senza
  evidenza di TVP
• Il TEV è la malattia vascolare più frequente
  dopo linfarto
• miocardico e lo stroke
• Prandoni P. Il tromboembolismo
  venoso.Attualità e prospettive2008

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• Una diagnosi e terapia tempestiva consentono di
• Evitare un trattamento anticoagulante
  potenzialmente pericoloso a chi non ha una
  trombosi
• Ridurre mortalità e morbilità per Embolia
  polmonare
• Ridurre recidive precoci
• Ridurre lincidenza di Sindrome post trombotica

The Long-Term Clinical Course of Acute Deep
Venous Thrombosis Prandoni, P. et al. Annals of
Internal Medicine 1996
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• Necessità di garantire diagnosi
  desclusione/sospetto in tempi rapidi
• EP non trattata mortalità ospedaliera del
  12-17
• (Worcester DVT Study 1993, registro
  ICOPER).
• TVP prossimale non trattata 50 si
  autorisolve,
• 50 diventa sintomatica (25 con evento
  fatale)
• TVP distale non trattata 65 si autorisolve,
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• diventa sintomatica estendendosi
  prossimalmente
• (1 con evento fatale)

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Comparison of the mean delay from symptom onset
to the diagnosis of DVT (n 808) presented as a
frequency distribution plot
mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit
of 95 confidence interval, 21 days)
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Delays in the diagnosis of acute pulmonary
embolism (n 344) presented as a frequency
distribution plot
mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit
of 95 confidence interval, 25 days)
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• Un Medico di Medicina Generale (MMG) con 1.500
  pazienti avrà in media, ogni anno, il fondato
  sospetto di TVP almeno 6-10 volte allanno.

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I Medici Curanti devono essere sensibilizzati
alla necessità che i pazienti che sviluppano
sintomi compatibili con una TVP siano avviati con
urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine
di accertare la presenza o meno di tale
patologia. Questo è il presupposto indispensabile
perché sia possibile instaurare tempestivamente
una terapia anticoagulante efficace.
Linee Guida SIAPAV 2000
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• STASI
• IPERCOAGULABILITA
• DANNO PARETE VENOSA

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FATTORI DI RISCHIO PER TEV

• ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO
  BASSO GRADO
• ?75 anni 60-75 anni 40-60 anni
• Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile
• Pregressa TV superficiale Fumo (gt15
  sig/die) Viaggi (gt6 ore)
• Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0
• Puerperio Abortività Arteriopatia periferica
• Chirurgia maggiore Estroprogestinici Diabete
• Chirurgia ortopedica Obesità BPCO
• Traumi Insuff. Venosa Cirrosi
• Neoplasie MICI TIA (in terapia)
• Malattie autoimmuni IRC Antipsicotici
• Infarto miocardico acuto Iperomocisteinemia
• Scompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative
• Ictus Scompenso (I - II NYHA)
• Paralisi TIA (non in terapia)
  entro 3 mesi
• Immobilizzazione Bronconeumopatia acuta
  malattie infiammatorie croniche
  dellintestino

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TVP ed età
600-
0
Anderson et al. Arch Intern Med, 1991
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• Il TEV insiste in circa il 15 di tutti i
  pazienti affetti da cancro.
• In uno studio retrospettivo su un totale di 1068
  pazienti con sospetto clinico di TEV, il 29.9
  (59 of 197) di quelli con conferma strumentale
  erano affetti da cancro.

N Engl J Med 200034318461850
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• Le condizioni che possono favorire una TVP vanno
  prese in considerazione in ogni singolo paziente,
  in quanto contribuiscono in varia misura a
  definire il profilo di rischio, che è
  fondamentale per il processo decisionale
  riguardante il successivo test diagnostico.

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Iniziare rapidamente lanticoagulazione nei
pazienti con TEV
Non esporre pazienti esenti da TEV ai rischi
dellanticoagulazione
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Clinica
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Locchio vede ciò che la mente conosce
Johann Wolfgang Goethe
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La strategia del sospetto

• Schema classico della medicina
• Pazienti sintomatici
• Anamnesi, esame obbiettivo
• sintomi/segni
• diagnosi differenziale
• contesto clinico / fattori di rischio
• Pazienti asintomatici
• contesto clinico / fattori di rischio

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TEV semeiotica classica

• Laccuratezza diagnostica e soprattutto
  laffidabilità dellapproccio classico (anamnesi
  / esame obiettivo) sono stati fortemente
  criticati
• Prevalenza della malattia 20 nei pazienti con
  quadro clinico suggestivo
• Si è imposto il modello della diagnosi
  oggettiva (strumentale)

Haeger K. Angiology 1969
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(No Transcript)
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Diagnosi clinica della TVP

• Percentuale di pazienti con TVP clinicamente
  sospettata e confermata da indagini strumentali
• RICOVERATI AMBULATORIALI 30 - 50
• AMBULATORIALI 20 - 30

Pazienti ambulatoriali numerosi sintomatici
4-5 /1000 abitanti ma 1 solo con vera
TVP Pazienti ricoverati incidenza varia
secondo condizione clinica (circa 16) spesso
silenti (senza segni clinici) prima
manifestazione può essere fatale
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(No Transcript)
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Diagnosi clinica della TVP

• La gravità della sintomatologia non è sempre
  correlabile con la estensione della trombosi
• TVP estese possono decorrere in modo del tutto
  asintomatico o con sintomatologia localizzata
  al solo polpaccio
• TVP poplitee possono associarsi ad una
  sintomatologia interessante tutto larto.

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Diagnosi clinica della TVP

• Condizioni che possono simulare la TVP
• SPT, compressione venosa, linfedema, linfangite
• Ischemia arteriosa acuta, fistola artero-venosa
• Edema cardiaco, nefrogeno, disprotidemico, da
  calcio-antagonisti, edema da alterato appoggio
  plantare o scorretta deambulazione
• Cisti di Baker
• Erisipela, panniculite, dermatiti
• Ematoma, trauma muscolare, miosite, artrite,
  osteomielite, tumori ossei, fratture, affezioni
  neurologiche

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Cause acute di edema degli arti inferiori Cause acute di edema degli arti inferiori
TVP CISTI DI BAKER
TVS EMATOMA
LINFANGITE ARTRITE
CELLULITE - ERISIPELA FRATTURE
VERSAMENTO ARTICOLARE
Cause croniche di edema degli arti inferiori Cause croniche di edema degli arti inferiori
SINDROME POST-TROMBOTICA EDEMA IDIOPATICO
INSUFFICIENZA VENOSA LIPEDEMA
LIPODERMATOSCLEROSI EDEMA DA POLTRONA
LINFEDEMA OSTACOLATO SCARICO VENOSO
SCOMPENSO CARDIACO
IPOPROTEINEMIA
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DERMO-IPODERMITE
GROSSE GAMBE
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LINFEDEMA
ERISIPELA
LINFEDEMA
ERISIPELA
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VARICOFLEBITE
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GANGRENA VENOSA
PHLEGMASIA CERULEA DOLENS
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Phlegmasia cerulea dolens Gangrena
Venosa
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Di fronte a un forte sospetto clinico e nel caso
sia inevitabile un ritardo nelleffettuazione dei
necessari accertamenti diagnostici, è necessario
iniziare subito il trattamento anticoagulante.
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• Cosa è la probabilità pre-test ?
• E lo sforzo intellettuale di definire, prima
  di avviare un paziente ad un percorso diagnostico
  strumentale più o meno complicato, la di
  probabilità che il paziente sia veramente affetto
  da una determinata patologia.
• Con lo scopo di
• Valutare il rapporto costo/beneficio delliter
• diagnostico complessivo
• Interpretare i dati di ritorno come attesio
• imprevisti

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Quali buoni motivi per effettuare la probabilità
pre-test ?

• Razionalizzazione risorse
• Alta incidenza nella popolazione generale
• Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto
  10-30
• Test di imaging non sempre facilmente fruibili
• Valore aggiunto nella diagnosi
• Diagnosi clinica difficile
• Test strumentali con accuratezza diagnostica alta
  ma mai del 100
• Rendere omogeneo il comportamento dei medici

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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10 March 2014
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Motivi di antipatia verso i modelli di previsione
clinica

• Non pratico la medicina delle linee guida
• Mi rifiuto di fare qualsiasi calcolo durante la
  mia attività
• soprattutto se ho bisogno di una
  calcolatrice
• Sono troppo occupato per usare queste cose
• Il mio giudizio clinico è meglio di qualsiasi
  modello
• Sono troppo complicate da usare
• Sono sviluppate da accademici secchioni che in 30
  anni
• non hanno visitato un paziente
• Non credo negli indovini
• Si tratta di un espediente del governo per
  tagliare i costi

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L applicazione dello score mortifica il buon
senso clinico ? Ovvero quel mix impalpabile
fatto di esperienza conoscenza intuito?
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PUO INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTO DEL MMG

• in caso di probabilità molto bassa atteggiamento
• attendistico prima di inviare il paziente alla
  CUS
• in caso di probabilità media avviare il paziente
• alla CUS entro 24 ore
• in caso di probabilità elevata avviare una
  terapia
• con EBPM nellattesa del test di conferma
• strumentale

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ECO - (COLOR) - DOPPLER
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Only a third of suspected PE cases are actually
PE. Conversely, many cases of PE, including
fatal ones, are unrecognized or undiagnosed.
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DIRIMENTI EP EP -
Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso 78 25
Dolore Toracico 68 36
Lipotimia o Sincope 27 13
Emottisi 12 3
INGANNEVOLI
Dispnea a esordio graduale 3 19
Ortopnea 2 11
Tosse 10 16
Cardiopalmo 20 16
Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.
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50

• WELLS SCORE (PE)
• Clinical and symptoms compatible with DVT
  3.0
• PE judged to be the most likely diagnosis
  3.0
• Surgery or bedridden for more than3 days
• during past 4 weeks 1.5
• Previous DVT or PE 1.5
• Heart rate gt 100 min. 1.5
• Hemoptysis 1.0
• Active cancer (treatment ongoing or within
• previous 6 months or palliative tretment
  1.0

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000 83
416-20 Kearon C. et al. Ann. Intern. Med. 2006
144 812-21
51
10 March 2014
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• Traumi ripetuti
• Profondo stato di disidratazione
• Prolungata immobilità sulla croce
• Morte improvvisa
• Alta incidenza nellarea della Galilea del
  fattore V di Leyden