Jonas Borell

1
Säkerhetskulturmätningar hos enheter inom Västra
Götalandsregionen
Jonas Borell
2
Projektet

• Samarbete mellan Lunds Universitet och Västra
  Götalandsregionen sedan hösten 2004

FRIVA-projektet (Delprojekt 5) forskning
Lokala projekt inom VGR utveckling
3

• Vilka faktorer bidrar till säkerhet i
  organisationer?
• Hur kan vi övervaka dessa faktorer?
• Hur kan vi påverka dem?

4
Fokus för säkerhetsarbetet Samhället eller Person
al och patienter?
5
Några utgångspunkter

• Lärande är en central aspekt i säkerhetsarbete
• Det är mänskligt att fela!
• Det är ofta systemet snarare än den individuella
  personen som bör beskyllas för en olycka
• Aktiva felhandlingar kan ses som konsekvenser
  snarare än som orsaker

6
Rapporteringssystem och organisatoriskt lärande

• Processer och rutiner för organiserat
  organisatoriskt lärande
• operationella överraskningar behöver detekteras
• utsett ansvar för lärandefunktionen
• återkoppling av lärdomar
• (Koornneef)

7
Aktiva fel och latenta förhållanden

• Latenta förhållanden som kan leda till eller
  bidra till fel och olyckor finns i alla
  organisationer
• Latenta förhållanden kan slumra tills de i
  kombination med lokala (tillfälliga) förhållanden
  leder till en olycka
• Säkerhetsarbete bör fokusera på att eliminera
  latenta förhållanden

8
PROAKTIVT ARBETE T ex riskanalys
REAKTIVT ARBETE T ex analys av avvikelserapporter
9
PROAKTIVT ARBETE T ex riskanalys
REAKTIVT ARBETE T ex analys av avvikelserapporter

• Letar i förväg efter latenta förhållanden
• Förutsättning att organisationen kan och vill
  arrangera adekvata aktiviteter

• Letar genom analys av rapporterade avvikelser
  efter latenta förhållanden
• Förutsättning att alla kan, vill och vågar bidra
  med relevanta rapporter

10
Säkerhetskultur

• Tre lager

OBSERVATION
Artefakter
ENKÄT
Uttryckta värderingar
Grundläggande föreställningar
11

• Lärande

• Arbetsförhållanden

• Rapporterande

Vissa kulturella drag är gynnsamma för
läraktiviteter kring säkerhet, medan andra är
ogynnsamma

• Riskperception

• Flexibilitet

• Kommunikation

• Rättvisa

• Säkerhetsrelaterat beteende

• Attityder till säkerhet

12
Resultatens form (fiktivt exempel)
- Säkerhetskulturprofil
Lärande Rapporterande Flexibilitet Rättvisa
Attityder till säkerhet Säkerhetsrelaterat bet
eende Kommunikation Riskperception Arbets- f
örhållanden
B Ä T T R
E
S Ä M R E
13
Mätningar som har utförts

• SkaS - Enkäter på 18 avdelningar och enheter
• SU - Enkäter på 8 avdelningar och enheter (Fler
  planeras)
• VSFBD - Enkäter för utvärdering av utbildning
  (Förkortad enkät. Endast individernas
  upplevelse.)
• På gång
• Regionkansliet - Mätning förbereds. Annat fokus
  för säkerhetsansvar.

14
Analyser

• Vi kommer att undersöka samvariationen mellan
  säkerhetskulturprofilen och avvikelserapporterings
  statistik

15
Användning av resultat

• Återkoppling ska ske till de organisatoriska
  enheter som har deltagit i mätningarna
• Dialog mellan forskare och berörda organisationer
  om tolkning av resultat
• Eventuella insatser formas

16
Framtiden

• Uppföljande mätningar, efter att insatser
  genomförts
• På längre sikt Möjlighet till återkommande rutin
  med enkelt förfarande för undersökning av
  säkerhetskulturen