Diapositive 1

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Traumatismes Thoraciques
Dr Guillaume AUCHERES Département de Médecine
dUrgence CHR Orléans
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Plan

1. Rappels anatomiques
2. Épidémiologie
3. Mécanismes
4. Description des lésions
5. Prise en charge des traumatisés thoraciques
6. Le drainage thoracique
7. Critères dintubation lors dun traumatisme
   thoracique

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1. Rappels anatomiques
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1. Rappels anatomiques
LE THORAX
Le contenant

• Un cylindre creux formé par
• 12 paires de côtes
• 10 côtes sarticulent en arrière avec les
  vertèbres dorsales et en avant avec le sternum
• 2 paires de côtes inférieures  Côtes
  flottantes 
• Des muscles respiratoires
• Le diaphragme
• Les muscles intercostaux
• Les muscles accessoires de la respiration

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Revêtement cutané
Coupe dune côte
Artère intercostale
Veine intercostale
Nerf intercostale
Muscles intercostaux
Poumon
Site de ponction
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1. Rappels anatomiques
Le contenu

• Les poumons
• Le médiastin

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1. Rappels anatomiques
Le contenu

• Les poumons
• 3 lobes à droite
• 2 lobes à gauche
• Chaque poumon est entouré dune fine membrane à
  double feuillets La plèvre (plèvre parietale et
  plèvre viscérale)

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1. Rappels anatomiques
Le contenu
ZOOM
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1. Rappels anatomiques
Le contenu
Liquide pleurale
Plèvre pariétale
Plèvre viscérale
Côte
Poumon
Plèvre
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(No Transcript)
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1. Rappels anatomiques
Le contenu

• Le médiastin
• Espace situé au centre du thorax
• Contient
• Le cœur
• Les gros vaisseaux
• La trachée
• Les bronches souches
• Loesophage

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(No Transcript)
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2. Épidémiologie
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2. Epidémiologie

• Traumatismes
• 1ère cause de mortalité lt 40 ans

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2. Epidémiologie
Traumatisme thoracique

• Intégré dans un polytraumatisme 75 des cas

• Mortalité propre de 25

• Prédominance masculine

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2. Epidémiologie
Causes des traumatismes thoraciques

• Accident de la voie publique 70

• Suicide 10

• Chute de grande hauteur 8

• Autres causes 5

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3. Mécanismes
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3. Mécanismes
3 Mécanismes
Le choc direct

• Dilacérations pulmonaires
• Ruptures bronchiques
• Lésions vasculaires (Aorte )

Lésions parenchymateuses étendues
La décélération

• Lésions pariétales
• Lésions parenchyme pulmonaire
• Lésions des organes sous-jacents

Le blast
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3. Mécanismes
Traumatismes fermés
Atteinte de la paroi du thorax et éventuellement
de son contenu mais absence de communication avec
le milieu extérieur
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3. Mécanismes
Traumatismes ouverts (plaies du Thorax)
Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets
contondants
Ouverture de la cavité pleurale avec
communication /- visible avec le milieu extérieur
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4. Description des lésions
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4.1. Les Lésions Pariétales
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4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
A. Le traumatisme de ceinture

• Fréquent
• Ecchymoses thoraciques sur le trajet de la
  ceinture
• Pas datteinte des structures sous-jacentes la
  plupart du temps
• Pas de détresse respiratoire
• Évolution simple

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(No Transcript)
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4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
B. Les fractures de côtes

• 30 à 50 des traumatismes thoraciques
• 3ème à la 8ème côte
• Complications Contusion pulmonaire,
  hémothorax,pneumothorax, hématome de paroi
  

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4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
B. Les fractures de côtes

• Fracture 1ère et/ou 2ème côte
• gt Cinétique violente gt lésions vasculaires
  médiastinales 6 des cas (Aorte )
• Fractures dernières côtes
• gt Lésions viscères intra-abdominaux (Rate ,
  foie)

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4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
C. Le volet costal

• Existence dun double trait de fracture sur au
  moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur larc
  antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au
  sternum
• Création dun segment  libre  qui va bouger
  dans une direction opposée au reste de la cage
  thoracique gt Ventilation paradoxale

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
C. Le volet costal

• Ventilation paradoxale
• gt Hypoventilation gt Hypoxie et Hypercapnie
• 4 conséquences
• Diminution de la capacité vitale
• Augmentation du travail respiratoire
• Douleur
• Contusion pulmonaire sous le volet

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4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
D. La fracture du Sternum

• Témoin dun traumatisme direct sevère
• Existence de lésions viscérales sous-jacentes
  cœur
• ECG, dosage CPK, Tropo

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4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
E. La fracture de Clavicule

• Le plus souvent sans conséquence
• Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers ou
  plexus brachial

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(No Transcript)
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Anneaux claviculaires
Immobilisation 21 jours
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4.2. Les Lésions Parenchymateuses
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4. Description des lésions
4.2. Les Lésions Parenchymateuses
La contusion pulmonaire

• 30 à 70 des TT présentent une contusion
  pulmonaire
• Zone pulmonaire traumatisée siège dun saignement
  interstitiel et alvéolaire puis dun œdème et
  dune infiltration inflammatoire
• Une partie du poumon nest plus ventilée
• Complication majeure SDRA (25)

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(No Transcript)
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4.3. Les Lésions Pleurales
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4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
Le Pneumothorax

• Présence dair dans lespace pleural
• Conséquence Séparation des 2 feuillets de la
  plèvre et rétraction /- importante du poumon
• 15 à 38 de traumatismes thoraciques
• Hémothorax associé dans 50

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
Le Pneumothorax

• Cliniquement
• Dyspnée selon importance, âge, terrain
• Douleur thoracique
• Diminution ou abolition du murmure vésiculaire du
  côté du pneumothorax
• Tympanisme à la percussion

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
Le Pneumothorax

• Complication Pneumothorax compressif
  (suffocant)
• Création dune valve artificielle permettant
  seulement lentrée de lair dans la cavité
  pleurale ( ? pression intra-thoracique refoulant
  le médiastin et le poumon controlatéral)
• Conséquences Détresse respiratoire et
  diminution du retour veineux au coeur
• URGENCE THERAPEUTIQUE (Exsufflation)

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(No Transcript)
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4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales
Lhémothorax

• Présence de sang dans lespace pleural
• (Capacité cavité pleurale 2500 à 3000 ml de
  chaque côté)
• Origine du saignement vaisseaux intercostaux,
  gros vaisseaux, poumon lui-même
• Risque Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc
• Associé dans 50 des cas à un pneumothorax

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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4.4. Les traumatismes du diaphragme
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4. Description des lésions
4.4. Les traumatismes du diaphragme

• 0,5 à 8 des traumatismes thoraciques
• Ruptures essentiellement (brèche musculaire de la
  coupole)
• 80 au cours de traumatisme fermé (compression
  de labdomen gt ? P Intra-abdominale gt rupture
• 90 des cas coupole gauche
• Complication issue intrathoracique des viscères
  abdominaux

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(No Transcript)
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4.5. La contusion myocardique
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4. Description des lésions
4.5. La contusion myocardique

• Collision frontale , cinétique violente
• Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal
• 3 types datteinte
• Perturbation de la conduction électrique
  intra-cardiaque associée à un hématome de paroi
• Rupture valvulaire
• Rupture de la paroi myocardique gt hémopéricarde,
  tamponnade
• ECG, CPK, Tropo

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4.6. Les lésions des gros vaisseaux
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4. Description des lésions
4.6. Les lésions des gros vaisseaux

• Dominées par les lésions aortiques (rupture de
  laorte)

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4. Description des lésions
4.6. Les Lésions des gros vaisseaux
La rupture de lAorte

• Décès avant la prise en charge IH 80-90
• 10-20 de survivants
• 30 décès dans les 6 heures
• 50 décès dans les 24 heures
• 90 décès dans les 4 mois
• 80 de survie si geste chirurgical

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(No Transcript)
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4. Description des lésions
4.6. Les Lésions des gros vaisseaux
La rupture de lAorte

• Mécanisme de cisaillement (décélération)
• Isthme 90 des cas
• Lésion élémentaire atteinte de lintima sous
  forme dune déchirure transversale ou
  longitudinale. /- atteinte média et adventice.
• Au maximum, transsection complète

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Coupe dune artère
Adventice
Média
Intima
Sang
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4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques
Peu fréquents (lt 2)
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5. Prise en charge des traumatisés thoraciques
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5. Prise en charge des traumatisés thoraciques
5.1. Mesures générales

• Monitorage cardio-respiratoire

• Pose dune voie veineuse périphérique
  ( /- complétée par la pose dune 2ème voie)

• Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.)

• Antalgie

• RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG

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5. Prise en charge des traumatisés thoraciques
5.2. Les 3 armes de la prise en charge

• Le drainage thoracique

• La réanimation

• La chirurgie

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6. Le drainage thoracique
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6. Le drainage thoracique
6.1. Buts

• Évacuer un épanchement (pneumothorax -
  hémothorax)

• Supprimer ou éviter la compression pulmonaire
  et/ou médiastinale provoquée par cet épanchement

• Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir
  le poumon en contact avec la paroi et permettre
  sa réexpansion

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6. Le drainage thoracique
6.2. Où mettre le drain ?

• 2 sites classiques

• La voie antérieure 2ème espace intercostal sur
  la ligne médio-claviculaire (ou mamelonnaire
  verticale)

• La voie axillaire 4ème ou 5ème espaces
  intercostal sur la ligne axillaire moyenne (entre
  bord post du gd pectoral et bord ant du gd dorsal)

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6. Le drainage thoracique
6.2. Où mettre le drain ?

• 2 principes à respecter

• Jamais de ponction au-dessus de la ligne
  mamelonnaire horizontale

• Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de
  reprise hémorragique et rique dinfection)

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Voie antérieure
Voie axillaire
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(No Transcript)
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6. Le drainage thoracique
6.3. Quel matériel utilisé ?

• 3 types de dispositif
• Le pleurocath
• Le drain-trocart de Joly
• Le trocard de Monod

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(No Transcript)
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6. Le drainage thoracique
6.3. Quel matériel utilisé ?

• 3 types de dispositif
• Le pleurocath
• Le drain-trocart de Joly
• Le trocard de Monod

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Préparation du malade (si possible)
• Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de la
  ponction surélevé au-dessus de la tête
• Rasage (aisselle ou hémithorax)
• Pré-champ large avec antiseptique moussant et
  dermique
• Mise en place des champs stériles
• Repérage du point de ponction

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Mini-thoracotomie
• Anesthésie locale (Xylo 1) et ponction préalable
  avec aiguille longue pour confirmer lépanchement

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Mini-thoracotomie
• Anesthésie locale (Xylo 1) et ponction préalable
  avec aiguille longue pour confirmer lépanchement
• Incision toujours large (2cm) qui doit permettre
  lintroduction du doigt dans la plévre

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Mini-thoracotomie
• Anesthésie locale (Xylo 1) et ponction préalable
  avec aiguille longue pour confirmer lépanchement
• Incision toujours large (2cm) qui doit permettre
  lintroduction du doigt dans la plévre
• Dissection des plans musculaires à la pince

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Mini-thoracotomie
• Anesthésie locale (Xylo 1) et ponction préalable
  avec aiguille longue pour confirmer lépanchement
• Incision toujours large (2cm) qui doit permettre
  lintroduction du doigt dans la plévre
• Dissection des plans musculaires à la pince
• Introduction du trocard de Monod puis du drain

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Mini-thoracotomie
• Anesthésie locale (Xylo 1) et ponction préalable
  avec aiguille longue pour confirmer lépanchement
• Incision toujours large (2cm) qui doit permettre
  lintroduction du doigt dans la plévre
• Dissection des plans musculaires à la pince
• Introduction du trocard de Monod puis du drain
• Diriger le drain vers le haut et en arrière pour
  un pneumothorax et en bas et en arrière pour un
  hémothorax

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Mini-thoracotomie
• Anesthésie locale (Xylo 1) et ponction préalable
  avec aiguille longue pour confirmer lépanchement
• Incision toujours large (2cm) qui doit permettre
  lintroduction du doigt dans la plévre
• Dissection des plans musculaires à la pince
• Introduction du trocard de Monod puis du drain
• Diriger le drain vers le haut et en arrière pour
  un pneumothorax et en bas et en arrière pour un
  hémothorax
• Fixation du drain à la peau et fil en attente
  (bourse) pour le retrait

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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Raccordement au dispositif de recueil ou
  daspiration
• Le plus simple Valve anti-retour de Heimlich et
  poche à urine
• Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à
  lemploi type PLEUR-EVAC. Valise raccordée à un
  systéme de vide (-20 cmH2O).

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(No Transcript)
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6. Le drainage thoracique
6.4. Comment mettre le drain ?

• Vérifier bullage du drain, couleur liquide et
  quantité

• RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique

• Pansement de propreté

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7. Critères dintubation lors dun traumatisme
thoracique
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7. Critères dintubation lors dun traumatisme
thoracique

• Fréquence respiratoire gt 25 / min

• Fréquence cardiaque gt 100 / min

• Pression artérielle systolique lt 100 mmHg

• Lésions asociées abdominales, neurologiques

• Hypoxémie (PaO2lt60 mmHg) et/ou hypoventilation
  (PaCO2 gt 45 mmHg)

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Ce quil faut retenir
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