Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi

1
Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi

• Maltepe Üniversitesi Tip Fakültesi
• Kadin Hastaliklari ve Dogum A.B.D
• Prof Dr Ümit Özekici

2
Intrauterin adezyon (IUA) ya da Asherman Sendromu
(AS)

• Intrauterin adezyon (IUA) ilk olarak 1894te
  Fritsch tarafindan tanimlanmistir.
• 1948de ise Asherman tarafindan yeniden gündeme
  gelmistir Asherman sendromu (AS).

3
Tanim

• Uterin kavitenin, menstrüel anormalliklere,
  infertilite ve tekrarlayan gebelik kayiplarina
  neden olan, kismi veya komplet obliterasyonudur.

4
IUA ya da Asherman Sendromu

• AS, amenore ile prezente olan ve uterusun tamamen
  oblitere oldugu, skarlarin ise gravid ya da yakin
  zamanda dogum yapmis uteruslarda görüldügü
  durumlar için kullanilir.
• IUA daha açik bir ifade olmakla birlikte, fibröz
  bantlar disindaki endometrial yüzey defektlerini
  tanimlamakta yetersiz kalmaktadir.
• Temelde, uterus endometriumunun bazal
  tabakasindaki hasari ifade eder.

5
ASnun eslik ettigi çesitli durumlarin prevalansi
(CM March, Reprod Biomed Online, 2011)
6
Etyoloji

• ENDOMETRIAL TRAVMA
• 90 vakada, neden, gebelige bagli küretajdir
  (Schenker et al, Fertil Steril, 1982).
• Postpartum 2-4. haftalarda yapilan küretaj (EN
  YÜKSEK RISK).(Fedele et al, Clin Obst Gynecol,
  2006 Butram et al, Int J Fertil, 1977)
• Spontan abortus sonrasi DC
• Molar gebelik bosaltimi
• C/S (düsük riskli, yaklasik 2 oraninda-Schenker
  et al, Fertil Steril, 1982)
• Diagnostik küretaj
• Myomektomi
• Metroplasti
• Radyasyon
• Enfeksiyon, özellikle genital tüberkülozun neden
  oldugu kronik endometrit (Postpartum endometritle
  artis olmaz).

7
Epidemiyoloji

• IUA teshisi konan vaka sayisinda, son üç dekatta
  artis görülmektedir.
• Görüntüleme yöntemleri ile birlikte artan
  farkindalik?
• Artan uterin müdahalelere sekonder gerçek bir
  artis?

8
Patoloji

• Üç tipi vardir
• Uterin duvarlar arasinda avasküler fibröz bantlar
• Muscular adezyon (daha kalin ve kötü prognoz)
• Sklerotik, atrofik endometrium (en kötü prognoz)

9
Semptomlari

• Uterin cerrahi sonrasi hipomenore veya amenore
  sikayeti adezyon varligini düsündürür.
• Menstrüel disfonksiyon vakanin agirligi ile
  korele degildir.
• 6,8 hastada normal siklik mensler.
• Progestin ya da östrojen-progestin sonrasi
  çekilme kanamasi olmamasi tani koydurur.
• Infertilite (en sik prezentasyon) (Schenker, Eur
  J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996)
• Tekrarlayan abortus
• Siklik agri

10
Teshis

• Sonografi
• Histeroskopi (ALTIN STANDART)
• Histerosalpingografi (HSG)
• Salin infüzyon sonografi (SIS)
• Magnetik rezonans (MR kullanimi sinirli)

11

• Sonografi
• Yogun adezyonlarin oldugu
• kalsifikasyon ve hiperekojen
• odaklari gösterir
• Hematometra görülebilir
• Endometrial kalinlik
• Histeroskopi (HS)
• Altin standart
• Sonografiden basari
• saglanamadigi durumlarda.
• HSG veya SIS öncesi

12

• Histerosalpingografi (HSG)
• Fallop tüpleri hakkinda da bilgi verir.
• Daha ucuz
• Yüksek sensitivite
• Yanlis pozitif
• Normal bir HSG, IUA tanimini ekarte
• ettirir, ancak endometrial sklerozisi
• göstermez.
• Salin infüzyon sonografi (SIS)
• Uterin yapi
• Endometrial gelisim
• Yüksek sensitivite
• Yanlis pozitif

13
Asherman Sendromunun Siniflandirilmasi

• Ilk olarak 1978de March tarafindan hafif, orta
  ve siddetli olarak siniflandirilmistir.
• Sonraki yillarda pek çok siniflandirma yöntemi
  kullanilmistir.
• Terminoloji karisik, ortak dil kullanimini
  engellemekte.

14
March Siniflandirmasi

• HAFIF
• Uterin kavitenin ¼ ünden azinda film adezyonlar,
• Ostium civari ve fundus temiz.
• ORTA
• Uterin kavitede, ¼ ile ¾ oraninda adezyon
  varligi,
• Ostiumlar ve fundus kismi yapisik.
• AGIR
• Uterusun ¾ ten fazlasi aglitüne,
• Ostiumlar ve fundus tikali.

15
The American Fertility Society Siniflandirmasi
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
16
European Society of Gynecological Endoscopy
Siniflandirmasi
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
17
Asherman Sendromunda Yaklasim

• March tarafindan 2011 yilinda önerilen PRACTICE
• PRevention
• Anticipation
• Comprehensive therapy
• Timely surveillance of subsequent pregnancies
• Investigation
• Continuing Education

18
Ilk Adim Önlenmesi

• Intrauterin fetal ölüm sonrasi (IUFD), ölüm ile
  uterusun bosaltilmasi arasinda geçen zaman
  uzadikça,
• Medikal tedavi sansi azalir
• Cerrahi tedavi yapilmasi durumunda IUA riski
  artar
• Bekle gör ya da medikal tedavi, IUFD durumunda
  kabul edilir olup küretaj kadar etkilidirler.
• Missed abortus sonrasi uterusta kalan plasenta
  artiklari fibroblastik aktiviteyi uyarir.

19
Önlenmesi

• Dogumdan sonraki 2-4 hafta içerisinde
  geçeklestirilen DCnin IUA ile sonlanma riski en
  yüksektir.
• Midtrimesterde, gebeligin terminasyonu sonrasi
  rutin DC islemi uygulananlarda sinesilerin
  arttigi gösterilmistir (Lurie et al, 1991).
• Emziren kadinlarda IUA olma olasiligi daha
  yüksektir (östrojen eksikligine bagli).

20
Önlem alinmasi gereken yüksek riskli grup
belirlenmeli

• En yüksek risk altindaki grup, dogumdan 2-4 hafta
  sonra küretaj uygulanan gruptur.
• Missed abortus sonrasi yapilan DC ile IUA
  gelisme orani inkomplet abortus sonrasi yapilana
  göre daha risklidir (Schenker et al, Fertil
  Steril, 1982).
• Fetal ölüm ile DC arasindaki sürenin uzamasi
• Tekrarlayan gebelik kayiplari nedeniyle yapilan
  küretajlar
• Tek cerrahi terminasyon sonrasi 16, 3 ve daha
  fazla terminasyon sonrasi 32 (Friedler et al,
  Hum Reprod, 1993).
• Östrojen defekti varken ameliyat olanlar

21
TEDAVI

• Bekle-gör
• Kör dilatasyon ve küretaj
• Histerotomi
• Histeroskopik adezyolizis
• Laparatomi
• Uterusun internal os seviyesine kadar
  longitüdinal transeksiyonu

22
HS ile Tedavi

• 1970lerden itibaren, uterusun direkt
  görüntülenerek düzeltilmesi gold-standart olarak
  kabul edilmekte.
• Ileri derecede yapisikligi bulunan vakalarda
  dahi, HS ile adezyolizis saglanir. Bu durumda,
  hastaya birkaç seansin gerekebilecegi
  belirtilmelidir.
• Amaç normal uterusun normal anatomisini
  saglamaktir.
• Siklusun proliferatif fazinda uygulanir.

23
HS ile Tedavi Modaliteleri

• Adezyolizisin saglanmasinda
• Semi-rijit makaslarla keskin lizisi
• Elektrokoterizasyon monopolar veya bipolar
• Lazer ablasyon
• Daha evvel de vurgulandigi gibi, ileri derecede
  etkilenmis vakalarda, hastaya anatominin
  düzeltilmesi için birkaç seansin gerekebilecegi
  anlatilmalidir.

24
Operasyon öncesi ve operasyon sirasinda alinacak
tedbirler

• Preop GnRH agonist kullaniminin en az 7-8 hafta
  öncesinde kesilmesi
• Uterin septum varliginda, elektrik ya da lazer
  ile degil makasla kesilmesi.
• Histeroskopik myomektomi sirasinda mümkün olan en
  düsük enerjiyi kullanmak.
• HS ile eszamanli abdominal USG yapilmasi
• HS ile eszamanli L/S yapilmasi

25
Postoperatif önlemler

• Cerrahi sonrasi, düzgün bir uterin kavite
  olusturulabilinir. Ancak uterin kavitenin
  devamliliginin saglanmasi ve fonksiyonel bir
  endometriuma sahip olmak öncelikli olarak
  amaçlanir.
• Agir vakalarin 50sinde, orta vakalarin ise
  22sinde yeniden adezyon olustugu izlenmistir
  (Valle et al, Am J Obstet Gynecol, 1988).
• Uterin duvarlarin temasinin mekanik olarak
  önlenmesi
• Intravenöz antibiyotik kullanimi
• Östrojen kullanimi (endometrial gelisimi uyarmak
  amaciyla)

26
Yeniden Adezyon Olusumunun Önlenmesi

• Adezyonlara cerrahi müdahele sonrasinda uterus
  duvarlarinin mekanik olarak ayrilmasi, yeniden
  olusumunu önlemek açisindan degerlidir.
• Bu amaçla rahim içi araç kullanilabilinir.
• COOK balon stenti, sahip oldugu üçgen sekil
  sayesinde uterin kavite için kullanilabilecek en
  uygun gereçtir.
• Endoservikal ya da internal os ile sinirli
  adezyonlarda foley katater yeterli olacaktir.

27
Yeniden Adezyon Olusumunun Önlenmesi-2

• Adezyon bariyerlerinin kullanimi
• 2002 yilinda, Tsapanos tarafindan Seprafilm
  kulanimi önerilmistir. Absorbable bir materyalden
  yapilan Seprafilm kullanimi gebelik oranlarinda
  artis ve IUA olusumunda azalmaya neden olmustur.
• Guida ve grubu ise ayni amaçla hyaluronik jel
  kullanmislardir (Guida et al, Hum Reprod, 2004).

28
Tedavi Sonrasi Prognoz

• Kabul edilebilir anatomik yapi 63,8-97 vakada
  saglanmaktadir (Sugimoto et al, Am J Obstet
  Gynecol, 1978 March et al, Fertil, Steril,
  1981).
• Menstrüel sikluslarin düzelmesi 75-100 civarinda
  bildirilmistir (Capella-Allouc et al, Hum Reprod,
  1999). Amenoreli olgularda outcome daha iyi
  bildirilmistir.
• 800 hastanin dahil oldugu bir çalismada gebelik
  orani 60, canli dogum orani ise 38,9dur
  (Siegler et al, Fertil Steril, 1988).
• Adezyonlarin yogunlugu, tedavi sonrasi dogum
  oranini etkilemektedir (Valle et al, Am J Obstet
  Gynecol, 1988 Goldenberg et al, Hum Reprod,
  1995).

29
AS Nedeniyle Tedavi Edilen Vakalarda Görülebilen
Gestasyonel Komplikasyonlar

• Prematür dogum
• Ölü dogum
• Servikal yetmezlik
• Spontan ya da terapötik abortus
• Ektopik gebelik
• IUGR
• Plasenta accreata ya da previa

30
ASda genel yaklasim

• Kaviteyi onar Makasla ve direkt vizüalize ederek
• Tekrar skar olusumunu önle Intrauterin stent
  kullanimi
• Iyilesmeyi uyar Yüksek doz östrojen
• Takip et
• Anatomik yapiyi HS ya da HSG ile
• Fonksiyonu mid-siklusta endometrial USG

31
Agir ASda Yaklasim

• PREOPERATIF
• HSG, SIS ve/veya HS ile teshisin dogrulanmasi ve
  adezyonlarin belirlenmesi,
• TV-USG ile endometrial kalinligin ve pelvik
  anatominin degerlendirilmesi,
• Endometrial gelisimi uyarmak amaciyla operasyon
  öncesi 2-8 hafta östrojen kullanimi,
• Operasyon öncesi, endometrial gelisimi
  degerlendirmek amaciyla TV-USGnin tekrari.
• INTRAOPERATIF
• Abdominal USG esliginde servikal ve uterin
  dilatasyon,
• USG esliginde uterin sinesilerin lizisi,
• USG esliginde, uterin fundusa uzanan, intrauterin
  üçgen sekilli balon kateterin yerlestirilmesi.
• POSTOPERATIF
• Cerrahi sonrasi 4-10 hafta kadar östrojen
  tedavisinin devami,
• Balon kataterin 1 hafta içerisinde çikarilip
  yerine bakir RIA yerlestirilmesi,
• Kavitenin HSG, SIS veya HS ile yeniden
  degerlendirilmesi ve menstrüel fonksiyonlarin
  degerlendirilmesi

32
(No Transcript)