DIABETES MELLITUS

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DIABETES MELLITUS
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CONCEPTO.
Cuadro crónico en donde se genera perturbación
del metabolismo de la glucosa y otras sustancias
calorígenas. Con la aparición de complicaciones
tardías de tipo vascular y neuropáticas. El
trastorno sea cual fuera su causa, se relaciona
con deficiencia de insulina (total, parcial o
relativa) El déficit interviene en forma
primaria en las alteraciones metabólicas propias
de la Diabetes La hiperglicemia actúa en forma
decisiva para que aparezcan complicaciones
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La enfermedad es la cuarta causa mas frecuente de
consulta Causa importante de minusvalia y muerte
prematura. Es la causa ppal de ceguera entre
personas en edad productiva. Causa ppal de
enfermedad renal terminal. Causa importante de
amputaciones no traumatic as. Agrava entre dos y
siete tantos enfermedades cardiacas, cere
- brales y del arbol vascular periferico. Causa
importante de morbimortalidad neonatal.
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(No Transcript)
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PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA.
La tasa de prevalencia de la DM 1 es precisa
porque los pacientes tienen síntomas. 0,3 a 0,4
de prevalencia. Es mas prevalente en Finlandia,
Suecia, Noruega, Suecia y Cerdeña. Rara en
Japón. Las tasas de prevalencia son muy
diferentes en diversos grupos étnicos que viven
en el mismo ambiente geográfico.
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Frecuente aparición en la pubertad. Papel de la
autoinmunidad dirigida a los islotes. La
incidencia aumenta de la lactancia a la pubertad
y después declina. Aparece en casi el 30 de los
pacientes después de los 20 años de edad. La DM
tipo 2 su prevalencia se restringe a grupos
relativamente pequeños, su se hace mas
impreciso. Tasas del 6 con una prevalencia de
10-15 en mayores de 50ª.
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Puede haber un caso no diagnosticado por cada dos
que si lo son. La DM tipo 2 es mas frecuente y
ocurre a menor edad en aborígenes
estadounidenses, descendientes de mexicanos y
negros. Mayor propensión en hindúes, asiáticos,
polinesios, micronesios y aborígenes australianos
cuando emigran a Occidente. La edad creciente,
la menor actividad física, la obesidad aumentan
el riesgo.
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FISIOPATOLOGIA. Proinsulina
Insulina y peptido c (gránulos de
almacenamiento)
Péptido C no pasa x el metabolismo del hígado
marcador mas exacto de la secreción de
insulina endógena.
Glucosa activa la secreción de
insulina Transporte por una proteína
(GLUT2) al interior de la célula beta,
Fosforilada por la glucocinasa y metabolizada.
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No se conoce el proceso de activación inmediata
Vías de transducción de señales Cierre
de los conductos de potasio sensibles al ATP
Penetración de calcio en la célula beta.
Insulina hígado (50 la degrada)
Compartimiento vascular Órgano blanco receptor
específico (heterodímero con 2 cadenas alfa
y Beta). La subunidad alfa es el sitio de unión
de la insulina La actividad de la cinasa de
Tirosina de la subunidad beta resulta esencial
para la función del receptor de insulina.
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Reacciones de fosforilación y desfoforilación
efectos de la insulina a nivel de hígado, músculo
y grasa. Activación de cinasa de
fosfatidilinositol 3 indispensable para la
translocación de los transportadores de glucosa
(GlUT 4) a la superficie celular. Hormonas
contrareguladoras contrarrestan los efectos
metabólicos de la insulina Glucagon
estimula la Glucogenólisis,

Gluconeogénesis
cetogénesis.
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HC Estimula la Lipólisis e inhibe el consumo de
glucosa. DEFECTOS METABOLICOS DE LA
INSULINA. DM 2 Hiperglucemia postprandial o de
ayuno incremento inapropiado en la
producción de glucosa x el hígado. DM1 La
deficiencia de insulina secreción
excesiva de glucagon y HC
Agrava la producción excesiva de glucosa
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La perdida del efecto frenante de la insulina
aumenta glucagon y au menta la
conversión de sustratos glucogénicos para la
glucosa dentro del Hígado. Falta absoluta de
insulina, liberación de hormonas
contrareguladoras Incrementa la gluconeogénesis
Hiperglicemia profunda. Aumento de
AGL estimulan la hiperglicemia
higado factores que refuercen la
gluconeogénesis e interferir en el consumo de
glucosa x el musculo.
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Deficiencia de Insulina- exceso de glucagon
aumento de AGL, aumento de carnitina hepática ,
disminución de reservas de glucógeno
Supresion de sintesis de grasas en el
higado (Disminucion de malonil CoA
intrahepatica)
Disminución de piruvato y Acetil-CoA
Activación de acetiltransferasas I y II de
carnitina
Aumento de transporte de FFA circulantes a
mitocondrias
AUMENTO DE FORMACION DE CETONA
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PATOGENIA DE DM1.

• Factores genéticos
• Concordancia del 30-50 en gemelos idénticos.
• Gen en la región promotora de insulina en el
  cromosoma 6.
• En hnos no afectados 15-20 si muestran HLA
  idéntico.
• 5 si
  comparten un gen de HLA.
• menos del 1
  si son disímiles en su gen HLA.
• Haplotipos de HLA específicos 90-95 expresan
  las clases DR3, DR4
• HLA-DR2 guarda relación negativa con la
  enfermedad.

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Factores ambientales
-Epidemias de Parotiditis, virus coxsakie y
rubéola. -Homologia de secuencias entre el virus
coxsackie B y la descarboxilasa de ácido
glutámico, que es un autoantígeno importante en
la DM 1 Factores
autoinmunitarios -80 presentan anticuerpos
contra células de los islotes. -Identificación de
anticuerpos contra los constituyentes de la
célula beta descarboxilasa de ácido glutámico
(GAD65 y GAD67) y la proteína granular ICA
512. -Infiltrados de células T CD8 y CD4,
macrófagos y células B.
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• -Transplante pancreático en gemelos idénticos.
• Uso de medicamentos como Ciclosporina.(Retarda el
  avance de Diabetes)
• Ratones NOD presentan insulitis y autoanticuerpos
  contra células insulares
• a las 4 semanas y al final evolucionan a Diabetes
  desp de 12 a 24semanas

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Patogenia de la DM2.

• Deficiencia de la secreción de insulina
  menor expresión de GLUT2.(Transportador de
  glucosa en las celulas Beta)
• Depósitos de Polipéptido amiloide insular (IAPP)
  o amilina que deterioran la función de las
  células beta.
• MODY 2 comparten una mutación en el gen que
  codifica a la glucocinasa.
• (clave para la fosforilacion de la glucosa dentro
  de la celula B e higado)

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• Resistencia a la insulina
• Retraso profundo del crecimiento y resistencia a
  la insulina Síndrome de Leprechaunismo.
• Deficiencia profunda de los receptores de
  insulina (mujeres jóvenes con acantosis
  nigricans, ovarios poliquísticos e hirsutismo)
• Presencia de Ac contra receptores de Insulina.

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-Menor capacidad de translocación de GLUT4 a la
superficie en las células musculares.(defectos
posreceptor) -Defecto separado en la síntesis de
glucógeno. -La grasa de vísceras abdominales
puede ser el elemento patógeno para la
Resistencia a la insulina. -Lipotoxicidad
Aumento de FFA que aceleran la Gluconeogénesis
hepática, alt del metabolismo muscular de la
glucosa y la función de las células beta. FNTalfa
por adipocitos puede alterar la captación de
glucosa
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Glucotoxicidad La hiperglicemia altera la
respuesta de la célula beta a la glucosa
y promueve la resistencia a la insulina. La
glucosamina altera la translocación de GLUT4
inducido por insulina a la membrana celular en
adipocitos aislados y en músculo estriado. La
activación de la proteincinasa C tambien puede
ser un factor contribu yente
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DIAGNOSTICO.
Síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y
pérdida de peso. Glicemia mayor de 200
mg/dl Glicemia en ayuno de 126 mg/dl o mayor en
por lo menos 2 ocasiones diferentes. Valores
mayores o iguales a 200mg/dl a las 2h de una
carga de glucosa Durante una prueba de tolerancia
oral con 75g de glucosa.
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ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS, INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS.
Glicemia Resultado de la PTOG
a las 2 horas En ayunas lt140mg/dl
140-199mg/dl 200mg/dl
lt100mg/dl normal
IG
DM 100-125mg/dl AGA
IG y AGA DM 126mg/dl
DM DM
DM
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• Factores que deterioran la PTG
• Restricción de carbohidratos( menos de 150g por
  tres días)
• Reposo en cama o inactividad en cama.
• Stress médico o quirúrgico
• Fármacos (tiazidas, beta bloqueantes, esteroides,
  difenilhidantoína)
• Fumar durante la prueba
• Ansiedad por venipunciones repetidas.

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• Pacientes aptos para detección de diabetes
• - Sean obesas (IMC mayor de 27 Kg/m²)
• Tengan un familiar de 1er grado con diabetes
• Sean miembros de una población de alto riesgo
• Mujer Diabetes gestacional o macrosomía.
• HTA
• HDL C menor de 35mg/dl o TG mayor de 250mg/dl
• - En análisis previos tengan IG - AGA

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COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM microangiopaticas
- RETINOPATIA DIABETICA La DM es la ppal causa
de ceguera entre 20 y 74 a. Se presenta con una
frecuencia 20 veces mayor. Retinopatia No
proliferativa -Microaneurismas. -Hemorragias en
manchas retinianas y exudados duros. - Manchas
algodonosas o exudados blancos.
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• -Retinopatia preproliferativa
• Anormalidades microvasculares intrarretinianas.
• Dilatación de capilares
• Irregularidades venosas.
• Retinopatia proliferativa
• Neoformación de vasos y tejido fibroso.
• Hemorragias retinianas
• Glaucoma refractario.
• Edema macular

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NEFROPATIA DIABETICA. La DM es la 3ra causa de
Insuficiencia renal avanzada. Ocurre en el
30-40 de DM tipo 1 La frecuencia en la DM2 es
de 5-15. ETAPAS 1.- Incipiente
microalbuminuria e hiperfiltracion
glomerular 2.- Clinica temprana
macraproteinuria(mayor de 500mg/24h) e
HTA. 3.-Clinica avanzadaDisminucion de la FG
menor de 50cc/min. 4.- IR avanzada FG menor de
30cc/min.
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NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA SENSITIVA Es
la forma mas comun. Suele ser simetrica e
insidiosa. Distribucion en calcetin
parestesias, calambres, dolor y sensacion
uren- Te en los pies. Mal perforante plantar.
Artropatia de Charcot
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• Mononeuropatia
• Alteracion de algun par craneal (III,IV,VI,VIII)
  o nervio periferico.
• Amiotrofia diabetica
• Deficit motor del psoas y cuadriceps con dolor,
  atrofia muscular y
• Fasciculaciones.
• Neuropatia del SN autonomo
• Alteraciones de la sudoracion (Diaforesis
  profusa).
• Hipotension postural
• Disfuncion erectil
• Vejiga neurogenica
• Gastroparesia diabetica, enteropatia diabetica

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Complicaciones macroangiopaticas. Ateroesclerosis
de los grandes vasos
- coronarios -
cerebrovasculares -
periféricos. Características distintivas a.-
Engrosamiento de la intima
b.- Engrosamiento de la
pared
c.- Estrechamiento de la luz arterial.
d.- Menor grosor
de la túnica media. PIE DIABETICO COMPONENTE
VASCULAR, NEUROPATICO E
INFECCCIOSO.
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TRATAMIENTO
DM1 Insulina a) de acción rápida
b) de acción intermedia c) de
acción larga Acción rápida inicia el efecto a
los 30. Efecto máximo a 2-4h.
Duración de la acción entre 5 y 8h Acción
intermedia(NPH o lenta) Inicia el efecto a la
1-2h. Efecto máximo entre 6 y 10 h. Duración de
acción entre 16-24h. Insulina inhalada.
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De acción larga inicio del efecto entre 4
6horas. Efecto máximo entre 8 y 20 horas.
Duración de acción entre 24 y 28 horas. Cambios
en el modo de vida Alimentación
Ejercicio.
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DM2 - Hipoglicimiantes orales Sulfonilureas
- 1ra
generación Clorpropamida

Tolazamida
Tolbutamina
- 2da
generación Glimepirida

Gliburida
Glipizida.
Biguanidas Metformin.
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- Tiazolidindionas Troglitazona
Pioglitazona

Rosiglitazona. - Inhibidores de la alfa
glucosidasa
- Acarbosa
- Miglitol - Glinidas
- Repaglinida
- Nateglinida
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Miméticos de la Incretinas Exenatida (sustancia
insulinotrópica) Agonistas de Amilina
Pramlintida. Inhibidores de la
dipeptidil-peptidasa cuatro (DPP-4)
Vildagliptina.