Incontinence urinaire fminine : physiopathologie, symptmes cliniques, traitements'

1
Incontinence urinaire féminine physiopathologie,
symptômes cliniques,traitements.
FMC MG 2009 09 12

• Dr Patrick Brunel
• CHU-C3RF Angers

2
Introduction

• Troubles mictionnels étiologies multiples
• Lincontinence urinaire F, H
• La rétention urinaire H , F
• Troubles associés
• ? PK, Imp., Dysurie,
• Douleurs ? pathologie intra vésicale et/ou
  uréthrale ?
• Contrôle neurologique végétatif et somatique
• Interactions nombreuses (pharmacologiques ,
  etc.)
• Traitements variés, médicaux et chirurgicaux
• Rôle du médecin généraliste

3
Bases anatomiques fonctionnelles

• Le haut appareil urinaire
• Le bas appareil urinaire léquilibre !
• Unité fonctionnelle

4
Lappareil urinaire
Rein Epuration, maintien de léquilibre hydro
électrolytique
Bassinet Excrétion de lurine
Uretère Transport unidirectionnel de lurine.
Implantation oblique de luretère dans la
vessie mécanisme anti-reflux
Vessie Continence-Réservoir /
Miction-Vidange Vidange de la vessie 4 à 6
fois/jour.Le besoin duriner apparaît à 200 ml
environ.La capacité maximale varie de 400 à 600
ml. Diurèse 1 à 2 litres /24H environ
Urèthre Elimination de lurine
Sphincters lisse et strié Rôle dans la
Continence-Miction
Dia empruntée au Pr. Gérard Amarenco
5
Bases anatomiques fonctionnelles

• Le bas appareil urinaire léquilibre !

• Système de clôture
• Chorion richement vascularisé
• Muqueuse hormono-dépendante
• Structures sphinctériennes lisses
• Angle cervico-uréthral postérieur
• Structures sphinctériennes striées
• Muscles striés périnéaux
• Structures ligamentaires suspensives

Pressions Vésicales !!
Système Capacitaire
Système de Clôture
Continence
Miction
6
La vessie
7
Triple système !

• Système suspensif structures ligamentaires
• Système cohésif les fascia
• Système de soutènement muscles élévateurs de
  lanus

8
Les structures musculaires striéespérinéo-sphinct
ériennes
9
Les organes de voisinages
10
Contrôle neurologique du bas appareil urinaire
CDL Sympathique ? SUL ? alpha Adrénergique ?
Noradrénaline ? Rôle des alpha (-) CS
ParaSympathique ? Vessie ? Chol., Musc,?
Acétylcholine ? Rôle des para sympathicolytiques
CS Somatique ? SSU ? Syst. Pyramidal ? Rôle des
myorelaxants anti-spastiques
Dia empruntée au Pr. Gérard Amarenco
11
Physiologiedu cycle continence-miction
Continence la vessie se remplit
Miction la vessie se vide

• Pression urétrale gt Pression intra-vésicale
• Relaxation du muscle vésical (détrusor)
• Contraction du col vésical et du sphincter strié

• - Contraction du muscle vésical (détrusor)
• Ouverture du col vésical (sphincter lisse)
• Relâchement complet du sphincter strié

Dia empruntée au Pr. Gérard Amarenco
12
Physiologiedu cycle continence-miction
13
Facteurs de continence urinaire

• Notion de gradient de pression V-U
• PU gt PV
• Continence passive
• Cinq facteurs anatomiques
• Deux facteurs physiologiques
• Continence active
• Inhibition par SNC
• Contraction volontaire du SSU
• Action locale physique
• Action réflexe dinhibition vésicale

14
La continence passive les facteurs anatomiques

• Fermeture de langle V-U postérieur
• Propriétés de lurèthre
• Systèmes de suspension
• Enceinte manométrique
• Sténoses internes et/ou externes du défilé
  cervico-uréthral ( situations pathologiques !)

15
La continence passive les facteurs anatomiques

• Fermeture de langle V-U postérieur

16
La continence passive les facteurs anatomiques

• Propriétés de lurèthre
• Longueur de lurèthre
• Muqueuse urothéliale hormono-dépendante
• Chorion dense et riche en plexus vasculaire
• Dispositif sphinctérien

17
La continence passive les facteurs anatomiques

• Systèmes de suspension

18
La continence passive les facteurs anatomiques

• Enceinte manométrique

19
La continence passive les facteurs anatomiques
pathologiques

• Sténoses internes et/ou externes
• du défilé cervico-uréthral
• ( situations pathologiques !)

20
La continence passive les facteurs
physiologiques

• Compliance vésicale
• Système nerveux végétatif sympathique

21
La continence passive les facteurs
physiologiques

• Compliance vésicale
• Capacité qua la vessie a à se laisser
  distendre en augmentant très peu ses pressions
  durant son remplissage (ml/cm deau).

22
La continence passive les facteurs
physiologiques

• Système nerveux végétatif sympathique
• ? renforcement réflexe des fibres lisses
  sphinctériennes uréthrales / remplissage vésical.

23
La continence active

• Inhibition par SNC
• ? Inhibition centrale réflexe
• Contraction volontaire du SSU
• Action locale physique
• Action réflexe dinhibition vésicale
• ? réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur

24
Besoin
Comportement social adapté
Préparation à la miction avec établissement du Prg
Initiation du Prg
Exécution (centres moteurs)
Contrôle de la réalisation
Régulation (noyaux gris)
25
Incontinence urinaire

• Définition de lincontinence urinaire (ICS)
• Les fausses incontinences urinaires
• Mictions par regorgement
• Fistules vésico-vaginales
• Abouchement ectopique de luretère

26
Incontinence urinaire

• IUE pure
• - Uniquement aux efforts
• - //isme / intensité des efforts
• - Constance de lIUE
• - Bonne perception de lIU

• IU non purement deffort
• - IUE associée à dautres troubles mictionnels.
• - Pas de //isme / efforts
• - Variabilités dans le temps
• - Aggravation lors stimuli

- PK /- Imp. /- IUI - IU insensible - IU
Post-mictionnelle - IU lors rapports
Symptomatologie douloureuse - Brûlures
mictionnelles - Douleurs sus-pubiennes -
Cystalgies, uréthralgies,
Recherche dune pathologie organique
intra-vésicale et/ou uréthrale
27
Incontinence urinaire

• IU non purement deffort
• - IUE associée à dautres troubles mictionnels.
• - Pas de //isme / efforts
• - Variabilités dans le temps
• - Aggravation lors stimuli

• IU Post-mictionnelle
• Chez lhomme
• ? Le svt dysurie, gouttes retardataires.
• Chez la femme
• Hyper-activité vésicale post-miction
• Diverticule sous uréthral
• Cupule rétro vulvaire
• Dysurie

- PK /- Imp. /- IUI - IU insensible - IU
Post-mictionnelle - IU lors rapports
28
(No Transcript)
29
Examen clinique

• Conditions dexamen (vessie pleine)
• Anomalies génito-urinaires externes
• Distance ano-vulvaire
• Troubles de la statique pelvienne
• Fuites urinaires
• Testing périnéal
• Examen neuro-périnéal
• Toucher rectal
• Pathologie neurologique ?

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Traitement de lincontinence urinaire

• Traitement chirurgical
• Techniques classiques multiples
• Techniques modernes type TVT, TVTO,
• Le sphincter artificiel
• Traitement médical
• Ttt pharmacologique (cf. contrôle neuro V.S. en
  supra)
• Ttt par rééducation
• Ttt palliatif

34
Traitement de lincontinence urinaire

• Traitement chirurgical
• Techniques classiques, multiples
• Techniques modernes type TVT, TVTO,

35
Traitement de lincontinence urinaire

• Traitement chirurgical
• Techniques classiques, multiples

36
Traitement de lincontinence urinaire

• Traitement chirurgical
• Techniques modernes type TVT, TVTO,

37
Traitement de lincontinence urinaire

• Traitement chirurgical
• Le sphincter artificiel

38
Rééducation périnéo-sphinctérienne

• Buts
• Renforcer la musculature périnéale pour acquérir
  une motricité sphinctérienne satisfaisante.
• Améliorer le support viscéral chez la femme.
• Améliorer la trophicité vaginale et lélasticité
  tissulaire ?intérêt n GS.
• Tenter dacquérir un réflexe de verrouillage
  périnéal à leffort.

39
Rééducation périnéo-sphinctérienne

• Moyens
• Kinésithérapie.
• Biofeedback.
• Stimulation électrique fonctionnelle (SEF).

40
Rééducation périnéo-sphinctérienne

• La Kinésithérapie
• Information sur lanatomie.
• Information sur les mécanismes des troubles
  urinaires.
• Information sur la thérapie manuelle qui sera
  utilisée.
• Renforcement musculaire contre résistance
  manuelle.
• Strech-réflexe.
• ? travail ACTIF

41
Rééducation périnéo-sphinctérienne

• Le Biofeedback
• (ou rétro contrôle sensoriel)
• Technique basée sur le principe du rétrocontrôle.
• Les outils actuels font appel au principe de
  lEMG de contact via une sonde vaginale ou
  ano-rectale.
• Renforcement musculaire avec sonde vaginale et ou
  ano-rectale.
• ? travail ACTIF

42
Rééducation périnéo-sphinctérienne

• Lélectrostimulation
• ( S.E.F. Stimulation Electrique Fonctionnelle)
• Technique basée sur lutilisation de courants
  excito-moteurs pour réaliser une contraction
  musculaire des muscles périnéaux profonds.
• Contre-indication MAJEURE femme enceinte.
• Contre-indication secondaire Pacemaker.
• Limitation dutilisation dénervation
  uréthro-périnéale.
• Complications
• brûlures, tétanisation, arrêt ré-innervation,

43
Appareillagede lincontinence urinaire

• Palliatifs à lIU
• Homme ? étui pénien coquilles autres
• Femme ? garnitures, changes complets
• Traitements actifs de lIU
• Appareillages Externes
• Appareillages implantés

44
Appareillagede lincontinence urinaire

• Palliatifs à lIU chez lhomme
• Etuis péniens et sacs collecteurs durines
• Collecteurs-poches
• Coquilles anatomiques
• Garnitures standards
• Garnitures anatomiques
• Changes complets
• Pince à verge

45

• Palliatifs à lIU chez lhomme
• Etuis péniens

• Joint de fixation extensible.
• Fixation auto-adhésive.

• Latex.
• Silicone
• Elastomère thermoplastique de synthèse,

46
Etuis péniens

• Composition latex, silicone,...
• Taille diamètre, longueur.
• Mode de fixation
• Adhésion par collerette annexe
• Adhésion intégrée au fourreau
• Complications
• Fistule uréthrale ? positionnement de la verge
  
• Infections urinaires (turbulences urinaires).
• Fuites urinaires
• Choix du sac collecteur durines

47
Palliatifs à lIU chez lhomme Etuis péniens

• Joint de fixation extensible.
• Fixation auto-adhésive.

• Latex.
• Silicone
• Elastomère thermoplastique de synthèse,

48

• Palliatifs à lIU chez lhomme
• Collecteurs-poches

49

• Palliatifs à lIU chez lhomme
• Coquilles anatomiques

50

• Palliatifs à lIU chez lhomme
• Pince à verge

51
Appareillagede lincontinence urinaire

• Palliatifs à lIU chez la femme
• Historique (produits disparus)
• Contrelle (Coloplast)
• Reliance (Porgès)
• InFlow (Influence)
• Incogyn (Icare)
• Produits actuels

52

• Palliatifs à lIU chez la femme
• Historique Contrelle (Coloplast)

Mouiller à l'eau froide, Presser pour essorer.
Poser le tampon sur l'applicateur.
53

• Palliatifs à lIU chez la femme
• Historique Reliance (Porgès)

54

• Palliatifs à lIU chez la femme
• Historique InFlow (Influence)

55

• Palliatifs à lIU chez la femme
• Historique Incogyn (Icare)

Equivalent à létui pénien chez lhomme, ce
système comprend une coque cubique appliquée sur
le méat urinaire féminin, fixée par des bandes
adhésives et reliée à un collecteur durines par
un tuyau flexible.
méat
56

• Palliatifs à lIU chez la femme
• Produits actuels

• Serviettes hygiéniques
• Garnitures standards
• Garnitures anatomiques
• Changes complets
• et protection de la literie

57
Appareillagede lincontinence urinaire

• Traitements actifs de lIU
• Externes
• Rééducation périnéo-sphinctérienne
• Sondes de biofeedback et de SEF
• Stimulation du nerf tibial postérieur
• avec électrodes de contact sur la jambe
• Stimulateur externe

58
Appareillagede lincontinence urinaire

• Traitements actifs de lIU
• Appareillages implantés
• Neuro modulation
• Sphincter artificiel

59
Appareillagede la rétention urinaire

• Principes généraux / indications
• Concepts du drainage vésical
• Permanent, intermittent, ponctuel
• Voie uréthro-vésicale, Voie sus-pubienne.
• Appareillage implanté
• Endo-prothèse uréthrale
• Stimulation des racines sacrées (Brindley)

60
Drainage vésical permanent

• Impératifs
• Asepsie rigoureuse
• Gestion au quotidien
• Les composants
• Sondes
• Sac collecteurs durines
• Systèmes clos.

61
Drainage vésical permanent

• Les composants les sondes

• Sonde de Foley
• Charrière, volume ballonnet
• Lubrifiant
• Latex siliconé
• Silicone 100
• Latex induction hydrogel
• Silicone induction hydrogel

62
Drainage vésical permanent

• Les composants les sacs collecteurs

63
Drainage vésical permanent

• Les composants les effecteurs distaux

64
Sondage intermittent Historique

• 2ème guerre mondiale
• SAD / KTSP
• 1946 Guttmann à Stocke-Mandeville
• HSI stériles, 3x/jour ? Non Touch Technic
• 1966 Guttmann ? N.T.T. gt SAD, MAIS
• Lapides (1972-1974-1976,)
• 1972 Sondages Intermittents Propres (S.I.P.)
• 1974 rinçage à leau, stockage à sec.
• 1976 étude sur 218 patients.
• Hinman (1977) démonstration mathématique
• V0 V(t)/22t
• ? Démonstration de la stérilisation des urines
  
• Buzelin (1976 Nantes)

V0 Volume résiduel tolérable V (t) Volume
vésical avant sondage T intervalle de temps (en
heure) entre 2 sondages
65
Drainage vésical intermittent

• Sondes sèches
• Sondes prélubrifiées
• Sondes auto-lubrifiées
• Avec / sans sac collecteur intégré
• Longues, courtes
• Droites, béquillées (Tiemann, Mercier)

66
Cas cliniques

• Paraplégique post-traumatique
• SEP
• Enurésie nocturne
• IUM féminine
• IU chez lhomme

67
Conclusions

• Situations souvent complexes.
• Solutions parfois insatisfaisantes, MAIS il y a
  presque toujours une réponse .
• Lâge civil nest pas une limite à la PC !
• Quelques données impératives
• Diagnostic précis des troubles V.S.
• Notion déquilibre V.S.
• Notion de pressions de fonctionnement vésical
• Choix / incapacités.
• Possibilités techniques locales
• Votre rôle !... et le cahier mictionnel !...

68
Bibliographie