Title: TALLER 2 FUNCION MATERNA, DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOPATOLOGIA: Aportes Psicoanalticos y Neurobiolgi
1TALLER 2FUNCION MATERNA,DESARROLLO TEMPRANO Y
PSICOPATOLOGIA Aportes Psicoanalíticos y
Neurobiológicos.
- Dr. Raúl Riquelme Véjar
- Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de
Trastornos de Personalidad del Hospital del
Salvador, Profesor de Psiquiatría de la
Universidad de Chile, de la UNAB, de la U. Sto.
Tomas y del Instituto de Psicoanálisis. - raulriquelmevejar_at_gmail.com
- Santiago, 11 de julio de 2008
- Seminario Actualizaciones en Psiquiatría
- Hotel Marriott - Santiago
2MAMADREPablo Neruda
Oh dulce mamadre -nunca pude decir
madrastra-, ahora mi boca tiembla para
definirte, porque apenas abrí el entendimiento vi
la bondad vestida de pobre trapo oscuro, la
santidad más útil la del agua y la harina, y eso
fuiste la vida te hizo pan y allí te
consumimos, invierno largo a invierno
desolado con las goteras dentro de la casa y tu
humildad ubicua desgranando el áspero cereal de
la pobreza como si hubieras ido repartiendo un
río de diamantes.
- Ay mamá, cómo pude
- vivir sin recordarte
- cada minuto mío?
- no es posible. yo llevo
- tu Marverde en mi sangre,
- el apellido
- del pan que se reparte,
- de aquellas
- dulces manos
- que cortaron del saco de la harina
- los calzoncillos de mi infancia,
- de la que cocinó, planchó, lavó,
- sembró, calmó la fiebre,
- y cuando todo estuvo hecho,
- y ya podía
- yo sostenerme con los pies seguros,
- se fue, cumplida, oscura,
- al pequeño ataúd,
- donde por primera vez estuvo ociosa
- La mamadre viene por ahí
- con zuecos de madera. Anoche
- sopló el viento del polo, se rompieron
- los tejados, se cayeron
- los muros y los puentes
- aulló la noche entera con sus pumas,
- y ahora, en la mañana
- de sol helado, llega
- mi mamadre, doña
- Trinidad Marverde,
- dulce como la tímida frescura
- del sol en la regiones tempestuosas,
- lamparita
- menuda y apagándose,
- encendiéndose
- para que todos vean el camino.
3RESUMEN E INTRODUCCIÓN
- En esta presentación, abordaré algunas teorías
del desarrollo psíquico temprano, desde el punto
de vista psicoanalítico y los déficit maternos
que alteran este desarrollo. - Desde la experiencia clínica he observado que en
casi todos los trastornos psiquiátricos graves
se encuentra como antecedente anamnestico una
historia de descuidos, negligencias, abandonos,
violencia intrafamiliar, que tienen una
importancia etiológica en dichas patologías. - Por otro lado el desarrollo moderno de nuestra
sociedad ha incorporado a la mujer al campo
laboral, lo que sin duda influye en que los
cuidados maternos se debiliten en la familia,
especialmente en la de menos recursos, dado que,
en estas familias no se puede sustituir esa
ausencia materna.
4RESUMEN E INTRODUCCIÓN
- Se revisan conceptos psicoanalíticos del
desarrollo infantil de Freud, Abraham, Klein,
Mahler y Bowlby. - Se expone evidencia científica biológica de los
últimos años, que dan sustento neurobiológico a
lo ya observado desde el psicoanálisis en décadas
anteriores. - Se analiza la importancia de la alteración de
este vínculo materno, en la etiología de
patología tanto psiquiátrica como somática. - Estas teorías se han validado empíricamente en la
práctica clínica del Psicoanálisis. Ellas
contribuyen a la comprensión de las dinámicas
psíquicas que se dan en los distintos estadios
del desarrollo, y que serían puntos de fijación a
los que se regresa en las distintas patologías
psiquiátricas que se conocen, desde ahí su
relevancia. - Se muestran 2 casos clínicos y se dan algunas
conclusiones.
5Plan de la Presentación
- Desarrollo Temprano y Psicoanálisis
- Desarrollo Temprano y Neurobiología
- Desarrollo Temprano y Psicopatología
- Casos Clínicos
- Conclusiones
6PARTE IDESARROLLO TEMPRANO, FUNCIÓN MATERNA y
PSICOANÁLISIS
7S. FREUD ()
- Etapa Oral En esta etapa el psiquismo humano
gira en torno a lo oral y siendo fuente de
gratificación, exploración y nutrición. - Etapa Anal la autonomía empieza a ensayarse con
la función de control de esfínteres de modo que
aquí la diferenciación del sujeto y su entorno es
uno de los aspectos que se empiezan a mostrar. - Etapa Genital En esta etapa la libido se dirige
a lo genital y por otro lado al objeto padre o
madre en una búsqueda de una relación con un
tercero, saliendo de la díada madre e hijo y se
inaugura con el complejo de Edipo.
() Freud, S. Obras completas, Edit. Paidos.
8K. ABRAHAM ()
- Este autor subdivide cada una de las tres etapas
descritas por Freud, en dos. La etapa Oral es la
que tendría más importancia en la fijación de las
patología mentales más graves. - Etapa Oral
- Oral Primaria (de succión)
- Oral Secundaria (canibalística)
- Etapa Anal
- Anal expulsiva
- Anal retentiva
- Etapa Genital
- Fálica
- Genital
() Abraham, Karl (1924) Un breve estudio de la
evolución de la libido, considerada a la luz de
los trastornos mentales. En Psicoanálisis
clínico. Buenos Aires, Ed. hormé, 1959. Cap. 26.
9ETAPAS DE LA ORGANIZACIÓN LIBIDINAL Y DEL AMOR DE
OBJETO(Según K. Abraham) ()
() Abraham, K. Psicoanálisis. Edit. Paidos
10M. KLEIN ()
- Posición Esquizoparanoide (0-6 meses)
- Ansiedad predominante Persecutoria.
- Yo escindido y fragmentado.
- Mecanismos de defensa Escisión e Identificación
proyectiva. - Relación de objeto parcial.
- Posición Depresiva (6 meses a 2 años)
- Ansiedad predominante Depresiva, culpa
persecutoria. - Yo escindido sin fragmentación.
- Mecanismo de defensa Introyección.
- Comienzo de la relación de objeto total.
() Segal, H. Introducción a la obra de M. Kline.
Edit. Paidos
11W. BION ()
- Réveriè
- Función materna desintoxicante apta para recoger
las actividades de evacuación emocional
realizadas por el bebé, mediante el uso de la
identificación proyectiva. - Esta función en el trabajo terapéutico es
esencial para la comprensión de momentos
psicóticos, especialmente con angustias de
aniquilación y pánico psicótico.
() Bion, Wilfred R. (1957) Diferenciación de las
personalidades psicóticas y no-psicóticas. En
Volviendo a pensar. Buenos Aires, Lumen-Hormé,
1996. .
12D. WINNICOTT ()
- La madurez y la capacidad para estar solo
implica que el individuo ha tenido oportunidad,
gracias a los adecuados cuidados maternos
recibidos, de elaborar una creencia en un
ambiente benigno. - Gradualmente, el ambiente que apoya la
afirmación del yo es introyectado y corporizado
en la personalidad del individuo, de manera que
surge en él la capacidad de estar solo. - Aun así, teóricamente, siempre hay alguien
presente, alguien equiparado, en la última
instancia y de manera inconsciente, con la madre
() (1958) The Capacity to be Alone. Int. J.
Psycho-Anal., 39 págs. 416-20. Reimpreso en
Winnicott, The Maturational Processes and the
Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva
York, International Universities Pres, 1965
13D. WINNICOTT ()
- Distingue tres períodos en el desarrollo
temprano - Del Objeto Subjetivo
- De los Fenómenos Transicionales
- De la Relación de Objeto Total
() Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
14D. WINNICOTT ()
- Desarrollo Emocional Primitivo Los primeros 6
meses de vida existe una etapa de narcisismo
primario. Reconoce un estado de capacidad
creativa del niño, en donde se constituye un área
de ilusión desde la percepción de la cercanía de
la madre a través del pecho. - Clasificación Psicopatólogica Los enfermos
neuróticos con los cuales ha alcanzado un alto
grado de maduración. Los enfermos que no han
superado la etapa del concern, en esto está
fundamentalmente en juego el mundo interno del
paciente y otro grupo de pacientes en que el
desarrollo emocional temprano está totalmente
perturbado.
() Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
15D. WINNICOTT ()
- OBJETO TRANSICIONAL El niño en su proceso de
desarrollo toma objetos del ambiente que
representan a la madre, esto permite el comienzo
de la función simbólica. Si este objeto se
mantiene de por vida, puede convertirse en un
objeto fetiche y/o autista, indicando que la
posibilidad de simbolizar no se ha instalado. - MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA Función de la madre
que consiste en metabolizar las angustias del
bebé, e ir entregándole cuotas de realidad en la
medida que el aparato mental lo tolere.
() Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
16M. MAHLER ()
- Fase Narcisismo Primario (Freud)
- Este es un concepto de Freud en que Mahler
propone subdividirlo en dos subfases (Autista y
Simbiótica), durante las primeras semanas de la
vida extrauterina un estadio de narcisismo
primario con la falta de conciencia de un agente
materno, que posteriormente se continúa con la
fase de simbiosis. - Fase Autista (0 a 2 meses)
- Mahler usa la expresión de autismo normal para
designar las primeras semanas de vida, donde el
bebé parece encontrarse en un estado de primitiva
desorientación alucinatoria, en la cual la
satisfacción de las necesidades corresponden así
mismo.
() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
17M. MAHLER
- Fase Simbiótica (3 a 24 meses)
- El niño pequeño no está preparado biológicamente
para sobrevivir sin ayuda es lo que determina
esta fase propia del género humano, denominada
simbiosis madre e hijo. Aquí el niño no parece
tener clara conciencia de la frontera de su si
mismo de la frontera corporal. En esta etapa hay
un estado de indiferenciación, de fusión con la
madre, donde el YO todavía no se diferencia del
NO-YO, el rasgo esencial de la simbiosis es la
fusión somatopsíquica, omnipotente, alucinatoria
o delusoria, con represtación de la madre y la
alucinación de una frontera común
() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
18M. MAHLER
- Etapa de Separación e Individuación
- En esta etapa el niño sale del cascarón y emerge
gradualmente de la común membrana simbiótica,
esta subfase podría comprenderse como la
experiencia de un segundo nacimiento. Durante
esta etapa el niño logra funcionar separadamente
en presencia de la madre y al mismo tiempo puede
afrontar amenazas mínimas de la pérdida del
objeto. - En la madre se da un proceso similar y éstas
responden de variados modos, en algunos casos
retardando la separación y en otros acelerándola.
() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
19M. MAHLER
- SUBFASES DE LA ETAPA DE SEPARACIÓN E
INDIVIDUACIÓN - Subfase de Diferenciación (5 a 9 meses aprox.)
- Subfase de Ejercitación, se superpone a la
subfase anterior y comienza en cualquier momento
después del 10 mes y dura hasta los 15 meses.
Como su nombre lo dice el niño aumenta sus
facultades motrices y la exploración del
ambiente, tanto humano como inanimado, el niño
comienza a caminar, con lo cual empieza el gateo,
la acción de erguirse y arrastrarse sobre su
abdomen.
() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
20M. MAHLER
- Subfase de Reacercamiento, comienza cuando el
niño ya es capaz de caminar, dura de los 14 a 22
meses, y a medida que adquiere la locomoción el
niño adquiere conciencia de que puede apartarse
de su madre, esto le provoca placer y angustia,
por la separación. - Subfase de desarrollo de funciones cognitivas, se
caracteriza por la adquisición de la comunicación
verbal y de la fantasía y prueba de realidad. Va
de los 20-22 a 30-36 meses. Esta etapa prepara
para la representación del objeto que conduce a
la constancia objetal, por lo tanto la presencia
continua de la madre ya no es imperativa.
() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
21JOHN BOWLBY
- Bowlby en observación de niños. Con la
investigación biológica disponible, planteo su
teoría en 1961. Relaciono como diversos cuadros
clínicos neuróticos y trastornos de
personalidad, tenían o eran secuela de la
carencia de cuidados maternos o de interrupciones
sufridas en el vinculo madre e hijo. - En su obra la Separación afectiva describe
como niños pequeños cuando son alejados del hogar
y entregados al cuidado de personas extrañas
responden con una aguda e inconsolable angustia.
Al producirse el reencuentro con la madre
muestran un comportamiento de intenso
aferramiento o de gran indiferencia emocional o
de una aguda ansiedad. - El niño por alguna razón, se siente amenazado
por una nueva separación. A raíz de estas
observaciones describe su teoría sobre el apego
patológico.
22JHON BOWLBY
- Apego ANSIOSO
- Apego SERENO
23JHON BOWLBY
- APEGO ANSIOSO
- Bowlby observó que algunos niños dejados en
guarderías manifestaban una conducta posesiva
hacia algunas niñeras y este comportamiento se
repetía con otros miembros del personal y al
regreso de la guardería con su madre. En el libro
La Separación Afectiva(1) describe un caso
relatado por la madre - Desde que la dejé una vez para internarme en el
hospital (dos períodos de 17 días cada uno la
pequeña contaba dos años), ya no me tiene
confianza. No puedo ir a ninguna parte, ni a lo
de los vecinos. Ni de compras, sin llevarla. No
me deja salir. Hoy fue a la puerta de la escuela
a la hora de la comida, y corrió a casa
enloquecida. Al verme exclamó -Oh, mamita creí
que te habías ido!-. No lo puede olvidar.
Siempre me sigue por todas partes. - Este apego ansioso se ha relacionado con fobias
infantiles, neurosis de angustia, fobias en la
adultez y depresiones. Además describe pautas de
interacción familiar que llevan a desarrollar
este apego ansioso en los niños.
(1) Jhon Bowlby, La Separación Afectiva,
Ediciones Paidós 1985, Barcelona, Buenos Aires y
México
24JHON BOWLBY
-
- Apego Sereno
- Al observar niños ansiosos y temerosos también
observó niños que tenían una reacción totalmente
distinta. Comprobó que estos niños pertenecían a
familias con pautas estables en donde el niño,
luego adolescente y finalmente adulto se va
separando para vivir una serie de experiencias de
duraciones cada vez mas prolongadas. Dichas
familias alientan a la autonomía de sus miembros
pero no la fuerzan. - Bowlby opina que la base del desarrollo humano es
una sensación de confianza en la disponibilidad
de las personas con las que mantenemos lazos
afectivos, confianza que se desarrolla lentamente
a través de la infancia, la niñez y la
adolescencia. Dicha disponibilidad consiste en
una respuesta constante a nuestras necesidades
afectivas caricias, comprensión, compañía,
comunicación, atención.
25DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOANÁLISIS
26TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES
- Alguno de los autores citados anteriormente,
entre otros, dieron origen a lo que se ha
conocido la teoría de las Relaciones Objetales en
Psicoanálisis. - Esta teoría centra la exploración de la relación
entre los objetos internos y los modos en que la
persona mantiene estas relaciones
inconscientemente al enfrentarse con las
vivencias concretas.
27TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES
- Klein, fue la primera que propuso el concepto de
un mundo de objetos internos organizados, a
propósito de las relaciones que estos objetos
establecieron en la primera infancia que se
internalizaban a nivel inconsciente y estos eran
capaces de expresar sentimientos, pensamientos,
percibir y responder durante toda la vida del
sujeto.
28PARTE IIDESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
29DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
- Desarrollo de las estructuras del S.N.C. durante
la vida intrauterina - En primer lugar se forman las neuronas y
neuroglias que lo componen, se seleccionan las
células adecuadas y se destruyen las inadecuadas
(muerte celular o apoptosis). - En segundo lugar las células restantes deben
migrar a localizaciones predeterminadas del
S.N.C. - En tercer lugar comenzar a conectarse entre sí
(formación de sinapsis) y establecer con
posterioridad ciertos circuitos específicos
(wiring o cableado).
30DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
- El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su
crecimiento y desarrollo se completa en forma
postnatal - Durante el primer año de vida aumenta el peso del
cerebro, (desde los 400 gramos que posee al nacer
hasta los 1000g). - Las neuronas de toda la corteza, en especial las
áreas prefrontales, se encuentran en un estado
inmaduro al nacimiento. - El cerebro de un recién nacido posee un bajo
metabolismo y consumo de energía. Es capaz de
manejar solo una pequeña cantidad de información
por unidad de tiempo, y de manera relativamente
lenta. - Todos estos parámetros aumentaran con su
maduración y crecimiento.
31DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
- El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su
crecimiento y desarrollo se completa en forma
postnatal - El cerebro del ser humano tiene aproximadamente
100.000 millones de neuronas, cada una de las
cuales puede desarrollar entre 5 a 10 mil
conexiones o sinapsis que organizadas de
determinada manera conforman lo que denominamos
cableado o circuitos cerebrales. - La secuencia de crecimiento y maduración cerebral
se encuentra codificado en el material genético
que hereda cada persona. Este se halla solo
parcialmente expresado al nacer. - El crecimiento de axones, dendritas, y conexiones
sinápticas que posibilitan toda actividad mental,
tiene lugar en su mayor parte, en los primeros
años de vida y luego permanecen relativamente
estables. - Las interacciones madre-hijo producen cambios
psico-neuro-endocrinológicos que llevarían a la
activación de los genes que programan el período
de crecimiento.
32DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
- Los cambios del ambiente social inducen una
reorganización de las estructuras cerebrales. - Las estructuras que no son adecuadas para una
etapa determinada, son suprimidas o reorganizadas
a través de un proceso de eliminación o poda
del exceso de axones y de dendritas. - Las redes corticales son generadas por una
sobreabundante producción de sinapsis, que luego
es seguida por un proceso de selección de
aquellas conexiones que resultan más convenientes
para manejar la información y adaptarse a los
cambios ambientales. - La sinapsis que no son utilizadas se eliminan.
Las que son útiles crecen y se desarrollan aun
más. Estos procesos se producen en diferentes
períodos y en diferentes sectores del S.N.C. y
están relacionados con la adquisición de
capacidades y etapas del desarrollo psicológico.
33DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
- La maduración de las estructuras corticales y
límbicas se relaciona con la regulación de los
afectos - En un primer momento el recién nacido posee dos
estados básicos un estado de relajación o
satisfacción y un estado de tensión o
insatisfacción presente en el neonato. - Las más primitivas formas de comportamiento
afectivo son generalmente reacciones automáticas,
tales como la respuesta a estímulos internos o
ambientales mediadas por el sistema nervioso
autónomo (S.N.A.). - Estas reacciones fisiológicas proporcionan el
substrato para las diferentes experiencias
afectivas. - Cuando nace, el niño está notablemente mal
equipado para hacer frente a los estímulos de su
nuevo medio ambiente. - Es una criatura subcortical, por así decirlo,
que está en riesgo permanente de descompensarse
por su hiperactividad frente a los estímulos,
debido a la falta de medios para modular sus
respuestas.
34DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
- La maduración de las estructuras corticales y
límbicas se relaciona con la regulación de los
afectos - Por este motivo la función materna constituye una
ayuda esencial a las capacidades inhibitorias
todavía inadecuadas del infante. - El rol de las estructuras superiores es jugado
por la madre ella hace las veces de la corteza
auxiliar que el niño aún no ha desarrollado. - Ciertas áreas de los lóbulos frontales, en
especial la orbitofrontal, las áreas de
asociación y las proyecciones descendientes desde
la corteza prefrontal a las estructuras
subcorticales, maduran durante la infancia y son
propuestas para jugar un rol importante en la
regulación emocional y social del niño. - A través de la provisión de una estimulación
socio-afectiva adecuada, la madre facilita la
adaptación del infante a las situaciones
estresantes, tal como las experiencias de
socialización que se dan durante el segundo año
de vida. - Favorece la maduración estructural un sistema
adaptativo (probablemente el sistema
fronto-límbico del hemisferio derecho), que le
permita modular los estados emocionales.
35DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO
- Las necesidades psicológicas (del yo o del
self) dentro de estas encontramos las
necesidades de afecto, de contacto, de seguridad
y conexión psicológica profunda (que se expresan
a través de ser sostenido en brazos, de ser
acunado, acariciado, amamantado, del contacto
ocular, de la forma en que le hable, etc. que se
corresponden a lo que se denomina Holding y
Handling). - Los teóricos de la psicología del Self como Kohut
y Winnicott se basaron fundamentalmente en estos
aspectos para describir sus hipótesis acerca del
desarrollo de un sí-mismo. En una línea
complementaria Bowlby y Ainsworth desarrollaron
la teoría de Attachment o apego. - El concepto de experiencias tempranas implica
mucho más que un niño como un recipiente pasivo
de la estimulación ambiental. Por el contrario,
estos eventos son producto de una relación
interactiva entre el infante y el ambiente. - A medida que el niño se desarrolla, sus
relaciones van haciéndose más ricas y complejas,
incorporándose progresivamente otras personas
significativas, como el padre, los hermanos y los
abuelos hasta finalmente hacerse extensiva a sus
maestros y pares, entre otros.
36DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO
- El niño necesita experimentar una relación
afectuosa, íntima y continua con su madre o
cuidador, en un vínculo satisfactorio para ambos.
Pero para que este primer vínculo fundamental
entre madre e hijo pueda sostenerse, es
importante contar con esa institución social
básica que es la familia. - Los cuidados familiares constantes ayudan al
desarrollo psicológico sano, en la medida que se
den en un ámbito de amor, aceptación y respeto
por las características particulares de cada
niño, de sus tiempos, de sus ritmos y sus
necesidades.
37DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
El siguiente cuadro refleja la sincronización que
existe entre la relación diádica madre-hijo.
ZAN, F. Avances de la Investigación Relación
entre Vinculo Temprano y Trastornos
Psiquiátricos http//www.enduc.org.ar/comisfin/p
onencia/106-11.doc
38PARTE IIIPSICOPATOLOGIA Y DESARROLLO TEMPRANO
39INTERACCIÓN AMBIENTE -SNC- GENOMA
- Experiencias tempranas modifican la respuesta
del organismo (ej. eje LHHA) a un amplio rango de
situaciones estresantes (Levine, 1957, Denenbers,
1964) - Estas modificaciones están mediadas por cambios
en la expresión génica que permanecen estables a
lo largo de la vida (Meaney, 2001) - Uno de los sistemas biológicos más sensibles a
las experiencias tempranas es el sistema
neuroendócrino LHHA - La actividad de este sistema neuroendócrino tiene
un rol central en la coordinación de las
respuestas adaptativas del organismo SNC, SNA,
otros sistemas neuroendócrinos, sistema inmune,
etc. - Las diferencias individuales en las respuestas
del sistema LHHA al estrés determina la
vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples
patologías
Gentileza Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
40REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE
LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
- La separación madre-hijo (SMH) luego de las
primeras semanas post natales en mamíferos
produce cambios permanentes durante toda la vida,
y constituye un modelo experimental de gran
valor. - La SMH genera individuos más sensibles al estrés,
que viven menos tiempo, que se deterioran
cognitivamente más rápido, que presentan
degeneración en hipocampo, etc. - El evento neurobiológico central en estos
animales es una hiperactivación del sistema LHHA
(CRH-ACTH- glucocorticoides).
(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci
1024 182-212, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
41REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL
EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
1. Cuáles son los mecanismos biológicos que
median los cambios permanentes producidos por
eventos tempranos en el desarrollo cerebral?
- En suma
- El comportamiento maternal temprano en mamíferos
regula permanentemente la actividad del eje LHHA
al estrés a través de efectos específicos en la
expresión génica. - La cadena de efectos biológicos que median estos
cambios son - comportamiento maternal adecuado ? ?actividad del
eje HHT (T3) ? ? de la actividad 5HT - 5HT7 R ? ?
cAMP ? ?CREB ? NGFI-A ? ? exp. gen RG - Pero cuál es el mecanismo molecular en la
regulación de la expresión del gen RG y porqué se
mantiene durante toda la vida?
(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci
1024 182-212, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
42REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE
LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
Qué impacto tienen en el desarrollo futuro del
individuo?
- Un buen maternaje produce individuos adultos que
- Tienen una respuesta CRH-ACTH-GC disminuida
frente al estrés -
- Tienen un aumento de la expresión del gen RGC en
hipocampo y CPF - Tienen un aumento de R GABAA/BZD (LC, n. tracto
solitario, amígdala) - Tienen mayor neurogénesis y sinaptogénesis en
hipocampo - Tienen un fenotipo tranquilo y menor impulsividad
(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci
1024 182-212, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
43Regulación por la experiencia (ambiente) del eje
LHHA y respuesta al estrés
Qué consecuencias tienen estos datos en el
desarrollo humano, en psicopatología y en la
clínica?
- Estos resultados muestran por primera vez que el
cuidado materno en mamíferos produce alteraciones
estables en la metilación del ADN y en la
estructura de la cromatina, convirtiéndose este
fenómeno en un mecanismo de reprogramación
epigenómica (imprinting) a largo plazo, con
cambios fenotípicos permanentes. - Estos cambios pueden modificarse a través de la
manipulación farmacológica de los mecanismos
moleculares implicados, abriendo una nueva
aproximación terapéutica psicofarmacológica que
permitirá normalizar los endofenotipos que
generan vulnerabilidad, y patologías de la
personalidad y neuropsiquiátricas.
Gentileza Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
44Depresión materna durante el embarazo impacto en
el desarrollo
- Bajos puntajes en el Brazelton NAS
- Bajo tono vagal
- Aumento del cortisol y NA
- Disminución de 5HT y DA
- Predominio de la activación EEG frontal derecha
FENOTIPO VULNERABLE
(Field T et al. Infant Behav. Dev 27 216-229,
2004 Diego MA et al. Infant Behav Dev 27
150-162, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
45- Qué consecuencias tienen estos datos en el
desarrollo humano, en psicopatología y en la
clínica? - Los niños con estas disfunciones presentarán
trastornos adaptativos, con efectos en el
desempeño escolar, en conflictos interpersonales,
abuso de sustancias, trastornos emocionales
(ansiedad, depresión) y suicidio. - Sin tratamiento, estas situaciones
psicopatológicas se agravarán en la adultez,
generando trastornos en el eje I, II y III
Gentileza Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
46PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO PSICOSIS
- PUNTOS DE FIJACIÓN
- Etapa Oral (Freud y Abraham)
- Posición Esquizoparanoide (Klein)
- Narcisismo Primario y Simbiosis (Mahler)
- Apego Patológico (Bowlby)
47PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO TRASTORNOS
DE PERSONALIDAD
- PUNTOS DE FIJACIÓN
- Etapas Pregenitales (Freud y Abraham)
- P. Esquizoparanoide y Depresiva (Klein)
- Etapa de Separación e Individuación (Mahler)
- Apego Patológico (Bowlby)
- Objeto Transicional Objeto Fetiche (Winnicott)
48PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO
PERVERSIONES
- PUNTOS DE FIJACIÓN
- Etapa Genital Conflictos Edípicos (Freud y
Abraham) - Posición Depresiva (Klein)
- Etapa de Separación e Individuación (Mahler)
- Apego Patológico (Bowlby)
- Objeto Transicional, Objeto Fetiche (Winnicott)
49PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO NEUROSIS
- PUNTOS DE FIJACIÓN
- Etapa Genital Conflictos Edípicos (Freud y
Abraham) - Posición Depresiva (Klein)
- Apego Patológico (Bowlby)
- Objeto Transicional (Winnicott)
50EVIDENCIA CIENTIFICA EN EL DESARROLLO DE LA
PATOLOGIA
- ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
- DEPRESIÓN
- PSICOSIS
- ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
51ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
52ANSIEDAD Y SEPACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE
PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE RESULTADOS DE UN
ESTUDIO DE COMUNIDAD ()
- Estos autores estudiaron en una comunidad en
Munich, Alemania un grupo de adolescente y
adultos jóvenes entre 14 y 24 años. Recolectaron
datos desde los 4 años de edad y le hicieron dos
seguimiento, a una población 1.090 personas. - A estas muestra se les diagnosticó, según el DSM
IV el Desorden de Ansiedad de Separación (DAS).
Encontrándose una prevalencia de 18 en situación
clínica y sub clínica. - Los individuos que presentaban este desorden
mostraron una fuerte asociación de riesgo a
desarrollar otras patologías psiquiátricas. - Como Desórden de Pánico, Fobia Específica,
Desorden de ansiedad Generalizada, Desorden
Obsesivo Compulsivo, Desorden Bipolar, Trastorno
por Dolor, Dependencia al Alcohol. Se midieron
las tasas de riesgo en cada una de estas
patologías.
() Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.
Childhood separation anxiety and the risk of
subsequents psychopathology Results from a
community study. Psychotther Psychosom 2007
7647-56
53ANSIEDAD Y SEPARACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE
PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE RESULTADOS DE UN
ESTUDIO DE COMUNIDAD (Brückl, T. M. y Cols.)
- Este trabajo es una contundente evidencia clínica
de cómo dificultades en el desarrollo temprano y
déficit en la función materna, que son posibles
de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se
asocian con otras patologías más graves en las
edades subsiguientes - Este estudio clínico y epidemiológico viene a
avalar la observación de muchos clínicos, que
trabajando con patologías graves en la
adolescencia y adultez, encontramos como
antecedente, separaciones de los padres,
separaciones por enfermedades de la madre,
separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y
otros hechos que ocasionan este DAS.
() Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.
Childhood separation anxiety and the risk of
subsequents psychopathology Results from a
community study. Psychotther Psychosom 2007
7647-56
54DEPRESIÓN
55DEPRESIÓN
- QUE ES LO COMÚN EN UNA DEPRESIÓN?
- La pérdida del objeto y el deseo por este.
- Todos nuestros pacientes deprimidos nos comunican
o hacen referencia a distintos eventos que han
significado pérdidas personales. - De modo que este es el lenguaje de la depresión,
aludir a momentos traumáticos o no y a distintas
modalidades de duelos, dependiendo de los modos
de ser de cada persona. - No hacen referencia al sustrato bioquímico que
pueda implicar este estado mental, es decir, no
nos dicen que su sistema de neurotransmisión,
serotoninérgico o noradrenérgico está disminuido. - Nos informan de la intensa pena o desesperación
que surge de una pérdida traumática o de una
separación esperable para el momento vital del
sujeto.
56DEPRESIÓN
- Bleichmar (2003), plantea cuatro caminos
principales hacia la - dpresión
- 1) Acontecimientos traumáticos de la realidad
que evocan estados previos de indefensión e
impotencia. Este camino generalmente está
presente en muchos estados depresivos. - 2) Transmisión transgeneracional mediante la
identificación con figuras parentales deprimidas.
Este camino tiene una relevante importancia, dado
que madres depresivas, (mayor frecuencia en
mujeres), están replicando estos modelos en sus
hijos, de ahí surgen tareas clínicas y de
prevención en salud pública que pueden ser de
alto impacto clínico preventivo
57DEPRESIÓN
- 3) Trastornos narcisistas previos, un colapso de
grandiosidad que tiene como resultado una baja
autoestima y relaciones objetales deterioradas,
incluyendo un sentimiento duradero de impotencia,
evitación defensiva de la vergüenza limitando el
contacto interpersonal y perjuicios en los
recursos del yo. Así la depresión que se deriva
de trastornos narcisistas puede afectar las
relaciones interpersonales, el autocuidado y la
adaptación a la realidad. Este modelo está
presente en muchos sujetos y en una gran cantidad
de Trastornos de Personalidad. - 4) La agresión dirigida a la representación de un
objeto altamente catectizado. Basándose
parcialmente en conceptos de Melanie Klein,
Bleichmar se centra en la agresión como un factor
primario en la depresión una agresión que,
mediante la identificación proyectiva, tiene como
resultado angustias persecutorias, inhibiciones
fóbicas, conducta y fantasías masoquistas y
déficits del yo así como una depresión narcisista
con una autoestima disminuida. Este modelo lo
encontramos permanentemente en personas abusadas,
sujetos que han sido abusados en etapas
tempranas, víctimas de violencia intrafamiliar,
replican modelos masoquistas y agresivos en su
familia, identificándose con el agresor y
repitiendo el círculo de violencia en los hijos o
identificándose con la víctima y aceptando
agresiones graves permanentemente.
58DEPRESIÓN
- Al revisar estos 4 puntos etiológicos en la
Depresión, de alta incidencia en nuestro país, en
3 de estos factores etiológicos se encuentran
dificultades en la crianza y por ende en el
desarrollo temprano. - Muchos clínicos, que tratan psicoterapéuticamente
depresiones, han comprobado empíricamente estas
hipótesis.
59DEPRESIÓN
- Las Investigaciones Clásicas
- En 1965, el Dr. René Spitz publicó su libro El
primer año de vida del niño, en que relata cómo
llegó a descubrir que la falta de cuidados
maternos, de ternura, de relaciones
interpersonales, de comunicación humana, eran la
principal causa de mortalidad entre los niños
criados en instituciones aunque sus necesidades
materiales fueron totalmente satisfechas. - Además nos describe la profunda depresión que
sufren los niños al ser separados de sus madres o
sustitutos maternos permanentes, por ejemplo
cuando hay que hospitalizar a la madre o al niño
o cuando el niño se cría en una institución donde
sólo recibe casa, vestido y sustento sin amor. - Spitz llamó hospitalismo al efecto depresivo
que producen las separaciones bruscas y
prolongadas de los niños y sus madres o la falta
de amor, dado que el hospitalismo se observa
también en niños criados en sus propios hogares
por madres depresivas, por aquéllas que no
deseaban tener un hijo, o por madres demasiado
ocupadas para arrullar, besar y hablar a sus
hijos.
60DEPRESIÓN
- Spitz observó una secuencia en el desarrollo de
la depresión profunda u hospitalismo - Primer mes el niño abandonado llora, hace
pucheros y busca el contacto con la gente. - Segundo mes el lloriqueo continuo se torna en
lamentos y gemidos. Hay pérdida de peso y se
detiene el desarrollo. - Tercer mes el niño rechaza el contacto humano,
se recuesta sobre su costado casi todo el tiempo,
sufre insomnio, continúa la pérdida de peso y hay
tendencia a contraer enfermedades infecciosas,
retardo motriz generalizado y rigidez facial. En
este punto es muy fácil salvar la vida del niño.
61DEPRESIÓN
- Spitz nos enseñó que sólo las madres amorosas
consuman el prodigio de enseñar a amar a sus
hijos. Nos advirtió del efecto devastador que
sobre la personalidad del niño tienen las
separaciones prolongadas. Y nos enseñó también
que los bebés que sonríen están sanos. - El amor no entra por el estómago.
- Las investigaciones del Dr. Harry Harlow son
concluyentes a este respecto. El Dr. Harlow crió
monos recién nacidos en un completo aislamiento
social cuando estos monos fueron puestos en
contacto con otros de su especie, eran incapaces
de relacionarse con ellos, los monos se iban a un
rincón y se pasaban horas balanceándose -lo mismo
les pasa a los bebés que no son mecidos o
arrullados- y ni siquiera miraban a los otros
monos, si los tocaban se enfurecían y gruñían.
62PSICOSIS
63DESDE EL PSICOANÁLISIS
- ... En los primeros meses de la Infancia se
encuentran los puntos de fijación de la
psicosis... -
- Hanna Segal
- En Introducción a la obra de Melanie Klein
64CONCEPTO ACTUAL DE ESQUIZOFRENIA
- La Esquizofrenia es una enfermedad cerebral
severa, de curso habitualmente deteriorante. Se
diagnostica entre los 15 y 20 años de edad, auque
existe evidencia que la enfermedad ya se
encuentra presente de un modo sutil en la niñez. -
- Desde un punto de vista conceptual, el modelo
que mejor da cuenta de los datos disponibles es
el que considera la esquizofrenia como una
enfermedad del neurodesarrollo. Esto implica que
hay procesos que operan antes del inicio
reconocible de la enfermedad y que culmina con la
expresión clínica de las psicosis en la
adolescencia o adultez temprana. (1)
(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas
Perspectivas, CC Ediciones, Stgo., Chle 2006
65TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
- Conjunto de hipótesis que intentan explicar la
etiopatogenia de la esquizofrenia. - Murray, en Inglaterra y 80
- Weinberger, en EE.UU. 80
- Pilares fundamentales
- Anatomopatológica dilatación ventricular
- Epidemiología mayor incidencia de esquizofrenia
en sujetos nacidos en el primer semestre del año
(infecciones virales), complicaciones obstétricas
- Genética heredabilidad
- Estas líneas de investigación, convergen para
fundamentar nuestra hipótesis de una afección muy
precoz en el futuro sujeto esquizofrénico,
asociado a una susceptibilidad genética de
herencia aún no descubierta y síntomas que se van
dando en el transcurso de la vida, antes de que
aparezca clínicamente la psicosis que pensamos
que hay que denominar PRE-ESQUIZOFRENIA.
66TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
- Se ha constatado que el 80 de los trabajos
efectuados con resonancia nuclear magnética
concuerda con el hallazgo del aumento de los
ventrículos cerebrales en los pacientes
esquizofrénicos, lo que redundaría en una
reducción en la materia gris. Las mayores
reducciones afectan el lóbulo temporal medial, el
giro temporal superior y la corteza prefrontal.
67PORCENTAJE DE MOVIMIENTOS ANORMALES EN EQZ, HNOS.
Y CONTROLES
Grafico Porcentaje de movimientos inusuales en
sujetos esquizofrénicos, hermanos no afectados y
controles a los 8 meses, 4 y 7 años, según Rosso
et al (2000).
68FACTORES PRECURSORESSegún Olin y Mednick (1996)
(1) Todos los factores mencionados en este
listado, tiene que ver con funciones materna y
paternas deficicitarias
69TABLA 1Hallazgos del neurodesarrollo en niños y
adolescentes con alto riesgo para
esquizofrenia(1)
(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas
Perspectivas. CC Ediciones, Stgo., Chile 2006
70ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA
- Se conceptualiza la Esquizofrenia como una
alteración del desarrollo del S.N.C. - Estadio I No desemboca en una psicosis hasta
que se produce una combinación de acontecimientos
evolutivos y de mala regulación, este estadio es
una fase de sensibilización. - Estadio II Puede conducir al inicio formal de
la enfermedad. - Estadio III Episodios recurrentes de la
enfermedad que pueden progresar a una fase
degenerativa y autolimitante que se manifiesta
por morbilidad resistente, resistencia al
tratamiento y deterioro clínico. -
- Lieberman, 1999 Lieberman y cols., 1997
71LA VULNERABILIDAD
- Está dada por una serie de factores que se pueden
pesquisar desde antes de nacer, en el sujeto o en
su familia, que indican la mayor probabilidad de
contraer la enfermedad, como se observa en los
estudios revisados. - Estos factores se pueden enumerar y clasificar de
los más significativos y específicos a los sólo
coincidentes que no tienen significación
estadística.
72LA VULNERABILIDAD
- Esto nos permite identificar personas con alto
riesgo o grupos de población de alto riesgo. - Esta identificación es relevante desde el punto
de vista epidemiológico ya que nos podría
permitir realizar intervenciones precoces en
estas poblaciones de alto riesgo, o mantener
programas de vigilancia epidemiológica.
73ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
74PSORIASIS
- La enfermedad psicosomática constituyen fenómenos
patológicos, en cuya fisiopatología se ha podido
demostrar en los últimos años, el modelo de
análisis psiconeuroendocrinológico (inmuno) que
implica una intrínseca unidad entre mente y
cuerpo.
75PSORIASIS
- La piel y el sistema nervioso central tienen un
origen embriológico común, el ectodermo. - La psoriasis es un trastorno dermatológico
inflamatorio crónico. Se cree que es un proceso
auto inmune. Diferentes investigaciones recientes
sitúan a la inflamación neurogénica, un proceso
proliferativo de fibras nerviosas no
mielinizadas, como uno de los factores
etiopatogénicos comunes en la proliferación y
mantenimiento de la placa psoriasica. - El NGF (Factor de crecimiento Nervioso), una
molécula de la familia de las neurotrofinas,
podría ser el iniciador, y perpetuar la
señalización celular, mediante segundos
mensajeros, como los neuropéptidos (Substáncia P,
Péptido del gen relacionado con la calcitonina y
Péptido Intestinal Vasoacitivo), de dicho proceso
inflamatorio, lo que explicaría fenómenos como el
de Koebner o la simetría de las lesiones, en la
Psoriasis.
76PSORIASIS
- Por dicha razón, se comienza a observar a la
enfermedad, como un proceso psicosomático. El
cerebro generaría señalizaciones neuroquímicas,
que modularían el proceso periférico, y
viceversa. - La enfermedad mental, que produce estrés
neuronal, por medio de mecanismos
neurobiológicos, podría generar, en el nervio
periférico, mecanismos anti-apoptóticos, en
personas genéticamente vulnerables. Se explicaría
también que la misma psoriasis produjera estrés
psicosocial, por lo que se cerraría el círculo
fisiopatológico.
77LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
- En un suceso estresante, el cerebro pondría en
marcha mecanismos defensivos, en un intento de
proteger las neuronas de la degeneración y
muerte, tras el aumento de activación
bioeléctrica en ellas. - Se pondría en funcionamiento el sistema de las
neurotrofinas, que protegerían a las neuronas de
la apoptosis (o muerte celular programada) tras
el estímulo excitotóxico.
78LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
- Desde ahí, se iniciaría la cascada de sucesos que
conducirían a la activación y/o perpetuación del
proceso, con el consecuente bloqueo de la
apoptosis, dejando en funcionamiento clones
celulares inmortales-like (en queratinocitos),
proceso que se asemejaría a una expresión
neoplasica. - Por tanto, lo que debería ser neuroprotector para
el cerebro, se convierte en un agresor externo,
en la piel, y también en el mismo sistema
nervioso central, cuestión que completa el
círculo vicioso.
79LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
- Este mecanismo postulado ha llevado a los autores
de este trabajo ha intentar tratamientos con
psicofármacos, probando el topiramato
(antipiléptico estabilizador del ánimo), después
de un descubrimiento casual (Calvo, J. 2004). - Otros autores han probado la pregabalina (Ben
Menachem, E. 2004).
80PARTE IVCASOS CLÍNICOS
81CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.
- Motivo de consulta
- Es ingresada de urgencia al Instituto
Psiquiátrico a raíz de crisis agresiva
incontenible en su casa. - Ésta ocurre dado que la paciente estaba siendo
buscada por carabineros, ya que hace un mes había
salido con su hija sin un destino claro,
alojándose en hospederías del hogar de cristo.
82CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.
- Breve Historia
- M. es hija adoptiva de un matrimonio que tiene 5
hijos mayores, relata su padre que su madre
biológica a raíz de una complicación post-parto
no pudo criarla y se la entregó en custodia a
este matrimonio. - A los 13 años la paciente se niega de asistir al
colegio, aislándose en su pieza, teniendo
conductas negativistas, escuchando música con su
personal estéreo sin obedecer a indicaciones
mínimas de sus hermanas y madre adoptivas. -
- A los 19 años, la paciente sale de este
ensimismamiento adoptando una conducta
desorganizada y violenta, que le impide la
convivencia en esta familia fugándose en
reiteradas oportunidades. - Se empareja y se va a vivir a una casa que
instala con su conviviente, quedando embarazada.
- Durante el embarazo y post-parto, empieza con una
ideación paranoide celotípica que involucra a su
hermana de 40 años y a su conviviente de 26 años,
lo que la hace entrar en permanentes conflictos
tanto en el hogar paterno como en el actual, de
modo que comienza a deambular en casas de
familiares con su hija que tiene meses de vida.
83CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.
- Tratamiento
- Ha consistido en antipsicóticos atípicos,
Risperidona en 3 mg. diarios. - Psicoterapia familiar, para tomar una historia
familiar y devolver el rol paterno a objeto que
puedan ejercer una autoridad protectora para la
paciente y su hija. - Psicoterapia individual, para mostrar a la
paciente sus déficit cognitivos y afectivos que
requieren de tratamiento. - Existe un proceso de tuición para la hija.
84CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.
- Comentario Clínico
- El abandono temprano de la madre, quien también
tenía una psicosis, afectaron en M. su desarrollo
psíquico temprano. - El proceso de confirmación de su identidad en la
adolescencia, ya dañado en su infancia, no tuvo
un desarrollo normal, ya que un proceso
patológico lo interrumpió a los 14 años, que no
se diagnosticó desde el comienzo, sino sólo
cuando la paciente empezó a presentar graves
desajustes de conducta, vagancia con su hija. - Se ha hecho el diagnóstico de esquizofrenia
desorganizada. - Los déficit maternos de esta mujer, sin duda se
están transmitiendo a la hija, con lo que uno
podría pensar que se perpetúa esta deficiencia,
además de ser transmitida genéticamente.
85CASO CLÍNICO IICaso SALIM
- Madre trabaja como auxiliar doméstica y el padre
como mecánico. - Esta pareja se casó con absoluta libertad y
tuvieron tres hijas. Además, hubo tres embarazos
interrumpidos. Las relaciones entre los esposos
son complejas. - El padre se muestra como una personalidad
paranoica, muy rígido y formalista, perseguido,
sensitivo e interpretativo. - Ha tenido muchos problemas con sus vecinos,
algunos de los cuales bajaron hasta su
departamento a hacer destrozos y golpear a su
mujer. - Su violencia originó denuncias, en especial a
causa de la hospitalización de su hija mayor, a
quién él golpeaba para castigarla por las
consecuencias de la enuresis que la niña padecía. - Otras de las hijas denunció el maltrato de su
padre hacia su madre por el tiempo en que se
hallaba embarazada de Salim.
86CASO CLÍNICO IICaso SALIM
- El padre fue condenado a seis meses de prisión
efectiva. Aunque al principio su mujer no vaciló
en denunciarlo, después hizo muchas gestiones
para lograr que no cumpliese toda su condena,
pero sin resultado. - El parto del bebé fue difícil y penoso. En el
periodo neonatal estuvo un mes internado por una
crisis de cianosis. Al sexto día se verificaron
clonias en el párpado superior derecho, examinado
en el scanner, se puso en evidencia un hematoma
intraoccipital derecho. Al decimotercer día se
produjo una septicemia de piociánicos. Al mes lo
enviaron a casa con tratamiento de antibioticos.
Pero las afecciones somáticas se sucedieron, y
hasta el momento han sido causa de otras 3
internaciones, 27 consultas médicas y 5 llamadas
de urgencia, a lo que se debe agregar que a
partir del quinto mes de vida el bebé ha
presentado brotes de eccema (la piel llora de
miedo). - La situación mejora cuando Salim tiene 3 ó 4
meses. El padre comienza a sentir interés en
ocuparse de su hijo, pero se advierte que el
eccema, que había desaparecido, reapareció una
semana después de que el padre salió en libertad.
87CASO CLÍNICO IICaso SALIM
- Los actos de violencia del padre antes del
nacimiento de Salim fueron muy graves. Ese fue el
periodo en que se le procesó y la madre hizo
desinvestidura manifiesta de su hijo, criado por
una tía materna. - La madre, muy depresiva, sólo mantiene con su
hijo contactos corporales estereotipados, sin
intercambio verbal, ni visual, tampoco le da de
mamar, desvalorizando su función maternal. - El padre de Salim consuma su violencia contra el
bebé al lograr la exclusión de su madre, lo que
se refuerza con las propias actitudes de ésta. - El autismo infantil puede a veces quedar en
evidencia muy tempranamente por los efectos que
parece provocar en los padres desde el primer año
de vida.
88CASO CLÍNICO IICaso SALIM
- Comentario Clínico
- Un niño de 5 meses no puede mentalizar toda la
violencia de la cual fue parte, abandono materno
y violencia del padre , el cuerpo del niño
empieza a responder como parte de esta mente y se
podría entender el eccema como un llanto tanto de
miedo como de pena, que es muy claro cuando
reaparece al volver el padre.
Lebovici, S. El lactante, su madre y el
psicoanalista. Edit. Amarroutu (1988)
89PARTE VCONCLUSIONES
90CONCLUSIONES
- La función materna acuciosa, suficientemente
asesorada y consistente, logra exitosamente
contribuir a este desarrollo temprano, de lo
contrario, este desarrollo se entorpece dando
lugar a distintas patologías en las etapas
posteriores - La mente y el cuerpo se han estudiado
separadamente por razones didácticas, lo que ha
llevado a una separación artificial de las
patologías psiquiátricas y somáticas, que en
algunos casos ha perjudicado un buen tratamiento. - El modelo de análisis psiconeuroinmunoendocrino-ló
gico intenta modificar esta división y acumula
evidencia científica hoy día de cómo la mente y
el cuerpo están intrínsecamente ligados.
91CONCLUSIONES
- El desarrollo temprano es una etapa de la vida
que se presta para el estudio de esta integración
mente y cuerpo y de ambas vertientes, tanto
psíquicas como biológicas. - Se han acumulado evidencias científicas en todo
el siglo pasado de cómo el desarrollo mental está
estrechamente ligado a un desarrollo biológico
que se expresa en distintas modificaciones del
S.N.C. que van ocurriendo en las diferentes
etapas, desde el embrión a la adolescencia y a la
adultez.
92CONCLUSIONES
- La evidencia clínica de cómo dificultades en el
desarrollo temprano y déficit en la función
materna, que son posibles de suponer en los
sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras
patologías más graves en las edades
subsiguientes. - Estudios clínicos y epidemiológicos vienen a
avalar la observación de muchos clínicos, que
trabajando con patologías graves en la
adolescencia y adultez, encontramos como
antecedente, separaciones de los padres,
separaciones por enfermedades de la madre,
separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y
otros hechos que ocasionan este DAS. - La esquizofrenia, que clásicamente es considerada
una enfermedad mental, cada vez hay más evidencia
científica que es una enfermedad del
neurodesarrollo de inicio precoz, en los primeros
estadios de la vida, donde la influencia del
déficit del vínculo materno tiene una importancia
etiológica.
93CONCLUSIONES
- Estamos asistiendo a una aparición de una nueva
semiología para detectar el desarrollo de esta
enfermedad en las etapas precoces. - La psoriasis se ha tomado como otro ejemplo de
enfermedad somática que tiene una estrecha
relación con eventos estresores que actúan en su
desencadenamiento y perpetuación de los síntomas. - Existe evidencia científica acerca de la
influencia de neuropéptidos en la mantención de
las placas psoriáticas. La producción de estos
neuropéptidos estarían estimulados por la
excitación del S.N.C.
94CONCLUSIONES
- La función materna tiene un papel crucial en el
desarrollo humano tanto, psíquica como
biológicamente. - Sus déficit generan patología, más graves en
tanto mas precoz sean estas falencias. - Se ha acumulado evidencia científica y
experiencia empírica que da cuenta de esta
relación. - Quienes trabajamos en salud, y en salud mental
especialmente, nos toca diagnosticar estos
déficit, a veces, tratar de reparar estas
falencias y muchas veces ser testigos de las
secuelas irreparables de estas fallas tempranas,
en la crianza. - Los servicios de salud mental en cierto sentido,
suplen tardíamente estas falencias en cuidados
maternos, a veces en forma crónica. - Es deseable que en los próximos años, podamos
dedicar los esfuerzos en prevenir, mas que
asistir dando cuidados maternos tardíos, que por
lo mismo, son poco eficaces.
95CONCLUSIONES
- La sociedad moderna ha incorporado a la mujer al
campo del trabajo en una forma competitiva y
eficaz, sin duda aportando al desarrollo de la
misma. Sin embargo no ha resuelto adecuadamente
las falencias en cuidados maternos que este hecho
genera, de modo que constituye un desafió
importante poder dar respuesta eficaz a esta
falencia en los próximos años.
96POETICA DEL INCONSCIENTE Raúl Riquelme (Inédito,
2006)
- Neruda, en este poema, como un todo, nos muestra
el amor a su mamadre con una emoción melancólica,
con bellísimas descripciones de la pobreza,
redimida por el amor y la generosidad. Él se
quedo sin madre tempranamente, se murió dos meses
después de su nacimiento de Tuberculosis. En dos
poemas, habla de ellaLunaCuando nací mi
madre se moría/ con una santidad de ánima en
pena./ Era su cuerpo transparente. Ella tenía/
bajo la carne un luminar de estrellas./ Ella
murió. Y yo nací. Por eso llevo/ un invisible río
entre las venas,/ un invencible canto de
crepúsculo / que me enciende la risa y me la
hiela. El segundo lo titula Humildes versos
para que descanse mi madre Madre mía, he
llegado tarde para besarte / y para que me
bendijeras / ya tu paso de luz iba
extinguiéndose / y había comenzado a volver a la
tierra. / Pediste poco en este mundo, madre
mía./ Tal vez este puñado de violetas mojadas/
está de más entre tus dulces manos / que no
pidieron nada.. Luego aparece doña Trinidad
Candia Marverde en su vida. Aquí nos muestra como
la infancia pobre de Temuco, los vientos, las
noches oscuras, frías y lluviosas del sur, fueron
alumbradas por la maternidad de doña Trinidad,
sin duda habla