La sostenibilidad de los sistemas sanitarios pblicos y las reformas financieras en el horizonte'

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• La sostenibilidad de los sistemas sanitarios
  públicos y las reformas financieras en el
  horizonte.
• Guillem López-Casasnovas Univ. Pompeu Fabra.
• Col.legi de Metges de Balears
• Jornades Illa del Rei. Menorca 2 dOct. 2009

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• Objetivo básico Reflexionar sobre el futuro de
  nuestro Sistema de Salud
• Re-pensar para cambios graduales en la dirección
  de la coherencia teórica y la adaptación social
• Lo cubierto y lo opcional. La financiación
  solidaria y la responsabilidad individual.
• La descentralización de la gestión, el traslado
  de responsabilidades y la eficiencia social

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Sí. Cómo lo habéis sabido?
Debéis ser un investigador
Porque no sabéis donde estáis, no sabéis dónde
vais y ahora me culpáis
Porque lo que me dice es absolutamente correcto
pero completamente inútil.
Estáis a 30 metros por encima de la tierra y en
un globo
Sí. Cómo lo habéis sabido?
Debéis ser un responsables de la política
sanitaria
Martin McKee, 2003
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Los árboles y el bosque Reglas para un buen
sistema sanitario

• Calidad de la asistencia e información sobre la
  efectividad, comprehensiva y al alcance de todos.
• Costes de transacción y producción mínimos.
• Motivación a la eficiencia de los profesionales a
  una buena praxis (no a inducir actividad per
  se).
• Aminorar el moral hazard (abuso) intrínseco a
  todo seguro.
• Mercado completo (sin selección de riesgos).
• Prima comunitaria (y no actuarial según riesgo)
• Integración de servicios que evite pérdidas y
  duplicidades.

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El futur de la Sanitat projeccions de despesa
sanitària

• La sostenibilitat del finançament del sistema
  sanitari és una preocupació prioritària i comú en
  totes les societats i governs dels països
  desenvolupats.
• Necessitat didentificar i valorar quins són els
  factors de creixement que impulsen la despesa
  sanitària per plantejar una estratègia tant pel
  que fa al nou direccionament que han de tenir els
  dispositius del sistema per a ser rellevants
  dacord als nous reptes de salut, com pel que fa
  a la seva sostenibilitat financera.
• Factors exògens
• Impacte de levolució demogràfica
• Envelliment demogràfic
• Increment població
• Factors endògens
• Increment preus relatius
• Incorporació millores tecnològiques
• Noves prestacions
• Major freqüentació dels serveis
• Augment de la intensitat de recursos per acte
  mèdic,...

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Projeccions de despesa sanitària Principals
estudis i enfocaments
- Descomposició dels factors de creixement de la
despesa pública
7
Projeccions de despesa sanitària projeccions
recents per a Espanya
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Projeccions de despesa sanitària

• Principals resultats
• Limpacte demogràfic global (augment població i
  envelliment) no és lelement de preocupació de la
  sostenibilitat en termes de PIB si es mantenen la
  resta de factors iguals
• Necessitat dadaptar la tipologia de prestacions
  assistencials ofertes cap a una major rellevància
  de les prestacions sòciosanitàries.
• Lincrement de la despesa sanitària per sobre de
  la renda depèn bàsicament del ritme daugment
  dels factors endògens (decisions polítiques i
  expectatives socials) canvi en la intensitat
  dels recursos i utilització de la tecnologia a
  lassistència dels terminals particularment
• Mancances
• Metodologies utilitzades no contemplen
• Dades reals o administratives dutilització i
  despesa per pacient o grup dedat
• Hipòtesi sobre el cost de la mort i comportament
  futur de la morbiditat
• Desagregació segons tipologia de prestació

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Escenaris INE (a partir del Cens del 2001) En el
segon sassumeix un relentiment de la immigració
daquelles CC.AA. més dinàmiques en el passat
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(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Projeccions de despesa sanitària

• Resultats sobre les Balears (estudis previs)
• Fundación Pfizer 2009
• El impacte demogràfic sobre la despesa sanitària
  és molt heterogeni entre les CCAA
• Les Illes Balears registren el major impacte
  demogràfic (taxa de creixement anual del 2,2)
• Lefecte de lenvelliment sobre la despesa
  sanitària pública a les Illes Balears es situa en
  linterval mitjà en relació a les demés CCAA, amb
  una taxa de creixement anual del 0,5
• Limpacte acumulat en el període 2005-2017 és del
  26,8, el més alt de lEstat (mitjana 14,36)

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Prospectiva

• Gasto sanitario total/ financiación pública/ mix
  presupuestario- social
• Financiación solidaria para
• Coste-efectividad
• Cobertura complementaria para
• Organización territorial integrada virtual,
  complementable

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Prospectiva

• Póliza pública y financiación de base poblacional
• Complementos de la prima pública
• Gestión episodios crónicos
• Copagos y otros para
• Profesionalismo. Autonomía de gestión y
  responsabilidades financieras
• Compra de servicios y no subvención.
  Sinalagmatismo

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Por una nueva lógica de la intervención pública

• La Hipótesis WAGNER-ENGEL-PRESTON
• Wagner (aumento del gasto social vinculado al
  desarrollo)
• Engel (variación del patrón público-privado en
  favor del componente privado en la medida en que
  el gasto total crece)
• Preston (financiación con menos participación
  relativa del componente público debido a su menor
  productividad relativa en estados del bienestar
  con niveles adicionales de gasto)
• .....La complementariedad público-privada Fuerte
  peso de lo público en los estadios iniciales de
  desarrollo (externalidades, creación de capital
  público, humano y social) y recomposición
  relativa con el desarrollo (tecnológico,
  económico, cultural...)

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• SEGUNDA PARTE .- REFLEXIONES ESPECIFICAS SOBRE
  EL GASTO SANITARIO Y SU SOSTENIBILIDAD
• -Registro de déficits ante un reparto
  competencial del gasto sanitario poco sensato
  entre CC.AA. Y funcionalmente entre proveedores
• Con más énfasis en la regulación que en su
  cumplimiento, y confiando muy escasamente en la
  capacidad de elección y responsabilización
  ciudadana
• Identificando financiación impositiva y equidad
• Con escasa preocupación por el análisis de la
  efectividad del gasto

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La caja de la asistencia sanitaria
Mecanismos financieros Imptos.
(direct/indirect), Gastos fiscales Contribuciones
sociales Ahorro
Intermediario financiero Estatal/regional,
Seg.Social Mutualidades, Fondos Privados, HMOs
Fuentes Cotizaciones, impuestos
generales, imptos selectivos, primas y precios
COPAGO
Incidencia de la utiliza- ción en costes
GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA
elegibilidad
Alcance de servicios cubiertos Cuidar/curar
Cobertura poblacional (universal/restrictivo)
Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP
Analyzing changes in Health Financing
Arrangements in High-Income Countries
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LES RESPOSTES ORGANITZATIVES

• SERVEI / NACIONAL / DE SALUT
• un servei administratiu més
• nacional com aspiració cohesionadora front de
  la diversitat
• de salut com a pretensió de intersectorialitat
• SISTEMA / DASSEGURAMENT / SOCIAL

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• SISTEMA / DASSEGURAMENT / SOCIAL
• Sistema com engranatje davant de la diversitat
  de proveïdors i heterogeneitat de individus
• dassegurament, donada lobvietat de prestacions
  sanitàries limitades
• social, per lexigència de primes comunitàries
  (no individuals, no actuariale, no ajustades al
  risc, cara a prevenir la sel.lecció adversa de
  pacients)

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En la manera que responen ambdós sistemes als
reptes que afronten sentreveu una certa
convergència

• Pel que fa als circuits daccés
• Al paper de latenció primària
• Fixant el catàleg de prestacions (la pòlissa
  pública)
• Reforçant la prima comunitària i favorint marges
  delecció amb copagament
• En tot cas litúrgia i realitats plantejen
  dubtes El front de les idees per a una nova
  política sanitària

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NHS type Flow of funds
District Health Authorities
Public Funder
FundHolders or Integrated Providers (Trusts)
Inpatient care
(Capitation risk adjusted)
Primary Care
Hospital Care
Services
Services
Citizens / tax payers
Services
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SHIS type Flow of funds
Health Insurer
Providers
Public Funder
Prices
Copayments
Complementary insurance
Basic package
Services
Citizens / premia
30
The case of Netherlands (after the Health
Insurance Act, 2006)

• Mandatory purchase for every citizen of a basic
  package
• From a private health insurer
• With open enrolment
• And community rating
• 130 penalty on premia if not insured
• Individuals have an annual choice among private
  insurers
• Insurers can contract or integrate health care
  providers
• Public subsidies make insurance affordable for
  everyone
• A risk equalization fund compensates insurers for
  enrolees with predictably high medical expenses

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Quin és el problema?

• La micro gestió de la despesa
• ... Dependència de solc
• La qualitat de la despesa
• Política partidista en salut i no Salut a totes
  les Polítiques
• Consens dels agents massa sovint només al voltant
  de laugment de la despesa
• Els mecanismes de coordinació de difícil
  articulació incentiu-compatible entre la
  indústria sanitària i els objectius públics de
  salut

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PRIMERA PARTE Las piezas del análisis
1.-Estructuración coherente de una organización
(HAX, MAJLUF)

• Sistema de Sistema de
• Planificación control (ajuste
• (Definición de desviaciones)
• Objetivos
• operativos)
• Sistema de Sistema de
• Información financiación
• (e incentivo)
• CULTURA ORGANIZATIVA
• CENTROS DE COSTE / CENTROS DE RESPONSABILIDAD

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Las piezas del análisis

• 2- La eficiencia en provisión (consecución de
  objetivos de coste y equidad del sistema)
• Integración asistencial de proveedores
• Traslado de riesgo (vs. Esquemas retrospectivos)
• Status de los proveedores en las instituciones
  sanitarias, más acorde con su capacidad inductora
  de demanda y autonomía clínica pretendida

34

35

36
ALTERNATIVAS DE ESTRUCTURACIÓN ORGANIZATIVA
37
En lo que atañe a la provisión concreta de
servicios, hace falta encontrar un nuevo
equilibrio entre grado de riesgo a asumir por el
proveedor y el financiador. -Bajo un sistema de
pagos misceláneo por acto, por actividad,
retrospectivo etc. el riesgo financiero de la
desviación de gasto lo soporta mayormente el
financiador y se diluyen los incentivos a la
eficiencia. -Una financiación basada en una
compra de base capitativa pura (no ajustada por
riesgo, o por episodio resuelto), coloca al
proveedor en un riesgo excesivo e incentiva a
seleccionar la población de modo poco equitativo.
38
III.- LOS INSTRUMENTOS DEFINANCIACION Y
TRASLADO DE RESPONSABILIDADES
39
La nueva perspectiva de la evaluación
globalAnalizar el futuro nos lleva también a
un nuevo planteamiento acerca del modo de
afrontar la evaluacion del sistema sanitario, no
en sus partes sino en su conjunto, y ello
aplicado tanto en las percepciones y
constataciones como a los aspectos logísticos y
financieros
40
Las nuevas relaciones financieras entre las
partes del sistema sanitariodefinción de las
relaciones financieras generales en el contexto
de (i) una mayor integración (virtual) de
proveedores (ii) con delimitación presupuestaria
reescalando pseudo-tarifas según actividad (iii)
la apertura de financiación no impositiva a
través de nuevas primas comunitarias (iv)
favoreciendo esferas institucionales internas de
gobierno clínico acompañadas de presupuestos
clínicos y con la mirada puesta en la gestión
integrada de las patologías.
41
Por lo demás, sería útil abrir más vías de
financiación en el sistema, hoy no articulable
exclusivamente desde el sector público, ni a
través de los propios proveedores por servicios
asistenciales diferenciados suministrados por
proveedores aislados (vía copagos en el punto de
acceso o pagos directos por elementos
asistenciales utilitaristas). Parece poco
aceptable una política general de apertura de
financiación privada con pagos directos no
regulados. Ello, impide que se pueda pivotar
desde los propios servicios.
42
Mejor a nuestro parecer nuclearla a partir de
una póliza complementaria de base poblacional,
en adición a la prima pública (solidaria)
construída sobre aquella capitativa, de lo que
constituya la póliza básica pública,
complementada con diversidad (y
corresponsabilidad social y financiera) sobre el
territorio y gestionada por proveedores con
mayores niveles de integración.
43

• EN GENERAL Y EN RESUMEN
• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO DESDE EL CONJUNTO
  DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL Y DE LA
  ECONOMÍA EN GENERAL
• TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION
  DIFERENTES NO POR SER O HACER SINO POR
  CONSEGUIR.
• FOCALIZAR LA FINANCIACIÓN PÚBLICA PARA LAS
  PRESTACIONES CON COSTE EFECTIVIDAD ACEPTABLE
• ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA, COORDINADA CON LA
  PUBLICA PARA MEJOR GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD
  CONJUNTA DEL SISTEMA

44

• MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

45
THE ANALYSIS ...the departing point the nature
of the systems

• The NHS NATIONAL (aiming to
  geographical-universal uniform access conditions)
  HEALTH (through an intersectional coordinated
  action) SERVICE (by state administered care).
• However diversity at the point of access is
  unavoidable (not much contribution to reduce
  health inequalities in the English NHSLe Grand)
  corporative interests of health care providers,
  rather than health targets, usually prevail and
  some care services prove unmanageable in
  political hands (difficulty to say no, lack of
  commitment)

46

• To minorate these problems NHS have moved to the
  provision/ production split, with
• DECENTRALISATION in order to improve efficiency
  (by transferring responsibilities to providers)
  and assure that, if inequalities, they are
  acceptable (by choice or being local
  communities financially accountable after the
  central levelling of resources)

47
NHS SYSTEM INCENTIVES for improvementFor
coordination in delivering care (fund-holding on
a capitation risk- adjusted basis), mostly
centred in primary care management of illnesses
(LTCs, Chronic care conditions) and paying for
health outcomes performed.New roles for the
private sector Public-private partnerships,
internal markets in providing public services,
opening complementary private finance for less
cost effective care, once excluded from the
public packages
48
...the departing point the nature of the
systems. THE SOCIAL HEALTH CARE INSURANCE
SYSTEMS

• Social (community solidarity- premia) Health
  Care (life cycle utilization of affiliates)
  Insurance (risk pooling, entitlements of
  coverage) System (networks of multiple
  independent providers).
• However Sustainability implies to restrain open
  access, favoring primary care gate keeping for
  the delivery of care and a more accurate
  screening of the basic package granted for
  collective compulsory finance.

49
To minorate these problems SHIS have moved towards

• RISK TRANSFER from insurers to affiliates
  (copayments, deductibles..) and providers
  (risk-rating, prospective case-mix payments,
  global budgeting)
• INCENTIVES FOR COORDINATION by inserting into the
  system new brokers of the individuals care and
  lower co-payments to users if they access the
  system through primary care
• NEW STRATEGIES IN MANAGING ILLNESS EPISODES,
  being more selective in what services are in
  and out in the former comprehensive package of
  services

50
BASIC NHS- SHIS DIFFERENCES 1-Degree of
choice between cash transfers versus in-kind
delivery of care 2-Political involvement still
in the public provision/private production split
51
NHS- SHIS DIFFERENCES 3- Scope and actual
mix of health care coverage On basic (tax
financed), complementary (tax- favoured, under
regulated community premia) and additional
(private) package of services. With limited
opting-out 4-On the way they allocate the health
care management roles and its finance The flow
of Funds
52
NHS type Flow of funds
District Health Authorities
Public Funder
FundHolders or Integrated Providers (Trusts)
Inpatient care
(Capitation risk adjusted)
Primary Care
Hospital Care
Services
Services
Citizens / tax payers
Services
53
SHIS type Flow of funds
Health Insurer
Providers
Public Funder
Prices
Copayments
Complementary insurance
Basic package
Services
Citizens / premia
54
The case of Netherlands (after the Health
Insurance Act, 2006)

• Mandatory purchase for every citizen of a basic
  package
• From a private health insurer
• With open enrolment
• And community rating
• 130 penalty on premia if not insured
• Individuals have an annual choice among private
  insurers
• Insurers can contract or integrate health care
  providers
• Public subsidies make insurance affordable for
  everyone
• A risk equalization fund compensates insurers for
  enrolees with predictably high medical expenses

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ARGUMENTS FOR ASSESSING THE SUPERIORITY OF EACH
MODEL INCENTIVES TO PROVIDERS FOR AN
EFFICIENT AND EQUITABLE DELIVERY COMPATIBLE WITH
CONSUMERS CHOICE   STRATEGIES FOR REDUCING MORAL
HAZARD IN HEALTH CARE CONSUMPTION, HOLDING
EQUITABLE OUTCOMES   THE EFFECTIVENESS OF IN-KIND
VERSUS CASH TRANSFERS  IN ACHIEVING POPULATION
HEALTH TARGETS   
56
COMMON GROUNDS FOR BOTH SYSTEMS

• Which part of the coverage should be under public
  regulation and collective finance less
  predictable, more financially catastrophic
• How to decentralise responsibilities minimum
  risk-pooling for a credible financial transfer
  and competition by improving providers autonomy
  the options

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The options

• The frameworks of health care organisation and
  finance
• Planning/ Finance/ Insurance Risk
  management/Purchasing Production of
  care
• Health and Finance Depart. /Health Insurance
  Agencies / Purchasers of care services
  /Production and Managerial Units

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EVIDENCE BASED

• Dual fiscal systems for public funding in a
  tax competitive context (almost regressive
  taxation) labour vs. capital income taxation,
  VAT vs. lower income taxes
• This calls for an expenditure reduction and in
  any case for a more selective (redistributive)
  social expenditure adopting the
  intergenerational perspective (elderly vs.
  youngsters), catalogue of cost effective care
  (implemented through commitments at the
  individual level), referring target groups (by
  screening demand and utilisation reviews..)

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EVIDENCE BASED

• Excluded services, regulated referenced prices
  and co-payments, community premia for
  complementary servicesnot necessarily less
  equitable than some indirect taxes, and usually
  more efficient.
• Managing financial changes From paying inputs,
  to pay for performance (DRG, DM..) to risk
  adjusted capitation (to be, to do, to achieve)
• THE EQUITY/ EFFICIENCY DILEMMA EQUITY (NO
  RISK SELECTION RETROSPECTIVE PER SERVICE
  FINANCE) AND EFFICIENCY (PROSPECTIVE POPULATION
  BASED, RISK SELECTION) AT THE PROVIDERS LEVEL
  THE NEED OF BLENDING SYSTEMS

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• Alguns exemples i controvèrsies
• 1- La igualtat daccés a lassistència sanitària
• -Desitjable, però no real i efectivament sempre
  factible (hi han factors insuperables
  diferències en cultura sanitària, educació,
  renda, treball...
• millor identificar-los i conllevarlos que no
  lluitar-los des de dintre del sistema sanitari
  quan està clar que depenen de factors aliens?
• -potser fins i tot no és desitjable (accés a
  tot, independentment de lesforç, sense contreure
  dures i responsabilitats?..)
• -i en tot cas mai possiblement serà perfectament
  assolible (privilegis daccés, connexions
• En favor de realismes més operatius i menys
  frustrants....
• (Janos Kornai, 2006)

61

• 2- El que un sistema sigui públic no fa
  desaparèixer lexcedent.
• Si no és for profit, serà for something
  else. Excedent nhi ha sempre en tota activitat
  serà més o menys transparent i així
  fiscalitzables en democràcia- (diners o beneficis
  en espècie) i els seus beneficiaris més o menys
  identificats (accionistes, metges empresaris,
  professionals buròcrates)....Que no se
  identifiquin interessos crematístics no fa que
  siguin els interessos dels malalts els qui acabin
  essent preservats
• 3- La competència horitzontal entre proveïdors
  aïllats en un sistema sanitari públic no
  funciona tant grans son els costos fixos
  enfonsats que tothom hi deixa el coure en la
  protecció dels seus comptes (marginalitats,
  subvencions dexplotació), en detriment daltres
  valors necessaris (la prevenció, coordinar entre
  centres i nivells, reduir activitat
  innecessària). Si el cas en esquemes verticals
  sobre el territori, integrats ni que sigui
  virtualment per a no perdre el sentit de al
  propietat i la bona gestió dels actius, i sota
  formes de finançament de base poblacional i de
  pagament per resultats.

62

• 4- Escassa o nulla acceptabilitat política
  general de la obertura de finançament privat de
  pagaments directes no regulats.
• ....la qual cosa no impedeix, si es vol, que
  sarticuli fora dels propis serveis, requerint
  per part de qui gestioni lassegurament una
  pòlissa complementària de base comunitària
  (addicional a la prima publica construïda sobre
  la base del catàleg públic).
• Daquí la importància de fer-ho des de la nova
  descentralització territorial.
• 5- Gradualisme i radicalisme sel.lectiu com a
  estratègies de implantació de canvis per a qui te
  una guia clara de navegació. Contra reformes
  parcials inconsistents, i contra big bangs,
  però sempre amb la brújula del canvi

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• 6- Alinear-se clarament, davant del desacord
  entre analistes en dos temes importants
• 1- entre els qui parlen de despesa i mai de
  finançament (com si els recursos caiguin del cel
  com si la despesa sanitària fos lúnica que
  importa en la despesa social, com si la despesa
  pública fos lúnica que afecta al benestar de la
  gent
• 2-entre els qui abans de parlar de despesa
  identifiquen les pèrdues de benestar daixecar
  impostos (lexcés de gravamen vinculat a una
  imposició distorsionadora de leficiència
  econòmica) i els que ignoren o mai computen els
  costos dels recursos públics
• i 3- els qui presumeixen de que tot finançament
  amb impostos és sempre més equitatiu que una
  disminució de despesa, deixar fora prestacions o
  introduir copagaments, i els qui com a mínim
  estan disposats a avaluar-ho.

64
Problemática diferenciada

• Foco de la financiación pública en
• a) aquellos aspectos de la salud pública (que
  ofrecen externalidades positivas sobre el
  conjunto de la economía y el bienestar social,
  configurando en este sentido bienes públicos de
  beneficios indivisibles y generales), y
• b) todas aquellas prestaciones asistenciales que
  respondan a dos factores, contrastables
  empíricamente, sobre la base de
• 1) un coste-efectividad suficientemente probado
  tanto en prestaciones como en colectivos
  destinatarios, y/o
• 2) que afecten prestaciones de contingencias de
  salud de baja probabilidad de ocurrencia pero que
  en el cas de que sucedan, acaben generando
  consecuencias financieras catastróficas.

65
Problemática diferenciada

• ....Derecho de acceso a la asistencia de base
  universal (no discriminatoria según renta del
  individuo), aunque limitada en su financiación a
  aquellos servicios
• a) que respecto del nivel actual de atención
  sanitaria supongan incrementos de beneficios en
  años de salud ganados, ajustados por calidad,
  superiores a los costes adicionales que implica
  sobre la atención existente (lo que de hecho
  viene sólo a cribar la oferta asistencial nueva)
  y/o
• b) para aquellas prestaciones que muestren en
  términos medios unas ganancias por AVACs
  superiores a una cifra determinada (treinta mil
  euros por año de vida, por ejemplo, aunque esta
  cifra requiere una decisión del Parlamento y no
  de la Economia de la Salud)

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• ...No hace falta decir que desde esta perspectiva
  la mejora de la gestión en la eficiencia del
  gasto no és una opción alternativa a la reforma,
• ...sino una obligación de higiene en la
  provisión y de legitimación de cualquiera sea el
  nivel de gasto público que se alcance, y para
  ello, la profundización de los procesos de
  concertación, con la separación efectiva de
  regulación/financiación y provisión/subministro
  de los servicios, continua siendo una necesidad.