ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA GINA 2006

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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL
ASMAGINA 2006

• Dr. Efraín C. Félix Hinojosa
• PROFESOR PRINCIPAL U.N.M.S.M.
• Neumólogo en Clínica San Borja

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Bangladesh
Yugoslavia
Slovenia
Alemania
Irlanda
Australia
Croacia
Canada
Brasil
Austria
Taiwan ROC
Estados Unidos
Portugal
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Malta
Moldavia
Mexico
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GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND
PREVENTION Published November 2006
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Rumania
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Vietnam
Kyrgyzstan
Slovakia
3
Definición de Asma

• Un transtorno inflamatorio crónico de las vías
  aéreas en el cual tienen un rol muchas células y
  elementos celulares.
• La inflamación crónica está asociada con
  hiperreactividad de la vía aérea que conduce a
  episodios recurrentes de sibilancias, dísnea,
  opresión torácica y tos
• Limitación extensa, variable, y a menudo
  reversible de la circulación de aire

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Inflamación en Asma Células y Mediadores
Source Peter J. Barnes, MD
5
Inflamación en Asma Mecanismos
6
Epidemiología de Asma

• El Asma es una de las enfermedades crónicas más
  comunes en el mundo, con un estimado de 300
  millones de individuos afectados.
• La Prevalencia aumenta en muchos países,
  especialmente en niños
• Es una causa importante de ausencia al colegio /
  trabajo

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Factores que influencian el desarrollo y la
manifestación del asma

• Factores del huésped
• Genética
• - Atopía
• - Hiperrreactividad de la Vía aérea
• Género
• Obesidad

• Factores ambientales
• Alergenos del interior
• Alergenos del exterior
• Sensibilizantes
• ocupacionales
• Humo de cigarrillo
• Aire contaminado
• Infecciones Respiratorias
• Dieta

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Considerar Asma, si alguno de los siguientes
síntomas o signos está presente

• Sibilancias, especialmente en ninos
• Historia de
• Tos que empeora en la noche
• Sibilancias recurrentes
• Dificultad respiratoria recurrente
• Opresión de pecho recurrente
• Tos nocturna en los períodos agudos sin virosis
  asociada
• Resfrío se va al pecho o dura de 10 días en
  mejorar.

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Considerar Asma, si alguno de los siguientes
síntomas o signos está presente

• Ausencia de sibilancias que varían con las
  estaciones
• Los pacientes pueden asociar eczema, fiebre del
  heno, antecedentes heredo familiares y enfermedad
  atópica
• Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento
  para el asma

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Considerar Asma, si alguno de los siguientes
síntomas o signos está presente

• Los síntomas ocurren o empeoran con
• Animales con pelos
• Sustancias químicas en aerosol
• Cambios de temperatura
• Acaros en el polvo casero
• Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)
• Ejercicio

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Considerar Asma, si alguno de los siguientes
síntomas o signos está presente

• Los síntomas ocurren o empeoran con
• Pólenes
• Infecciones respiratorias
• Humo de tabaco
• Estados emocionales muy marcados
• Tos o sibilancias por ejercicio

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Diagnóstico de Asma

• Historia y patrones de síntomas
• Medidas de función pulmonar
• - Espirometría
• - Flujometría
• Medida de la sensibilidad de la vía aérea
• Medidas del estado alérgico para identificar
  factores de riesgo
• Medidas adicionales pueden ser requeridas para
  diagnosticar asma en niños de menos de 5 años y
  en los ancianos

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Trazos espirométricos típicos (FEV1)
Volumen
FEV1
Normall
Asmático (post broncodilatador)
Asmático (pre broncodilatador)
1
2
3
4
5
Tiempo (seg)
Nota Cada FEV1 representa la mejor de 3
repetidas mediciones
14
Pruebas de función pulmonar

• Valoran la limitación al flujo de aire, en
• Severidad
• Reversibilidad
• Variabilidad

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Pruebas de función pulmonar

• ESPIROMETRÍA
• Es el método de preferencia
• Un aumento de ?12 en el VEF1 (o ? 200ml)
  después de uso de broncodilatador indica
  reversibilidad de la limitación al flujo de aire,
  lo cual correlaciona con Asma.
• Muchos pacientes asmáticos pueden no mostrar
  reversibilidad en cada valoración, por lo que se
  recomienda efectuarla en varias ocasiones

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Pruebas de función pulmonar

• FLUJOMETRÍA
• Importante para el diagnóstico y el monitoreo
• Una mejoría en 60 L/min (o ? 20 del PEF pre
  broncodilatador) después de uso de
  broncodilatador inhalado es sugestivo del
  diagnóstico de Asma
• Una variación diurna en el PEF de más de un 20
  (lecturas con mejoría de gt10 dos veces al día)
  son sugestivas de diagnóstico de Asma

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Variabilidad del Flujo espiratorio máximo
18
Estenosis de las Vías Aereas Superiores
19
Resultados de una prueba de ejercicioen el asma
Dr. Efraín Félix Hinojosa
Richard Albert, Tratado de Neumología, 2001
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Medición de la reactividad de la vía aérea
21
(No Transcript)
22
Niveles de control del Asma
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Programa de Manejo y Prevención del Asma 5
componentes interrelacionados
1. Desarrollar una relación Médico/Paciente
adecuada 2. Identificar y reducir la exposición
a factores de riesgo 3. Evaluar, Tratar y
Monitorizar al paciente asmático 4. Manejar las
exacerbaciones del Asma 5. Consideraciones
especiales
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Programa de Manejo y Prevención del
AsmaComponente 1 Desarrollar una relación
Médico/Paciente adecuada

• Educación continua
• Incluye la familia
• Proporciona información sobre Asma
• Proporciona entrenamiento en automanejo
• Acentúa una relación entre el equipo de salud, el
  paciente y la familia del paciente

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Programa de Manejo y Prevención del AsmaFactores
implicados en No Adherencia

• Medicación en uso
• Dificultades asociadas con el inhalador
• Regímenes complicados
• Temor a Reacción adversa a medicamentos
• Costo
• Distancia a la farmacia

• Factores No-Medicación
• Malentendido / carencia de información
• Temor a efectos adversos
• Expectativas Inapropiadas
• Subestimación de severidad
• Actitudes hacia la enfermedad
• Factores Culturales
• Pobre comunicación

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Programa de Manejo y Prevención del
AsmaComponente 2 Identificar y reducir la
exposición a factores de riesgo

• Ejecución de medidas para prevenir el desarrollo
  de asma, sus exacerbaciones, evitando o
  reduciendo la exposición a los factores de riesgo
• La exacerbación de Asma puede ser causada por una
  variedad de factores de riesgo alergenos,
  infecciones virales, contaminantes y drogas.
• Reducir la exposición a alguna categoría de
  factores de riesgo mejora el control de Asma y
  reduce la necesidad de medicación

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Programa de Manejo y Prevención del
AsmaComponente 2 Identificar y reducir la
exposición a factores de riesgo

• Reducir la exposición a alergenos
• Evitar humo de cigarrillo
• Evitar emisión de gases de vehículos
• Identificar irritantes en el lugar de trabajo
• Explorar el rol de las infecciones en el
  desarrollo de asma, especialmente en niños e
  infantes jóvenes

28
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3 Evaluar, tratar y monitorizar al
paciente asmático

• Dependiendo del nivel de control del asma, el
  paciente es asignado a uno de los cinco escalones
  del tratamiento
• El tratamiento es ajustado de acuerdo a los
  cambios en el estado de control del asma. El
  ciclo implica -
  Evaluar el control del asma -
  Tratar de alcanzar el control
  - Monitorizar el mantenimiento del control

29
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3 Evaluar, tratar y monitorizar al
paciente asmático

• Un escalonamiento gradual de la terapia
  farmacológica es recomendable
• El objetivo es lograr la meta de terapia con la
  menor cantidad de medicación
• Aunque en muchos países los métodos tradicionales
  de curación son usados, su eficacia aún no ha
  sido establecida y no se puede recomendar su
  empleo

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Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3 Evaluar, tratar y monitorizar al
paciente asmático

• La elección del tratamiento se debe guiar por
• Nivel de control del Asma
• Tratamiento actual
• Características farmacológicas y disponibilidad
  de las diferentes formas de tratamiento de asma.
• Consideraciones económicas
• Necesitan ser considerados los diferentes
  sistemas
• de salud existentes y las preferencias culturales

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Programa de Manejo y Prevención del
Asma Medicación Controladora

• Glucocorticoesteroides inhalados (GCI)
• Modificadores de Leucotrienos
• ß2-agonistas inhalados de larga acción
• Teofilina
• Cromonas
• ß2-agonistas orales de larga acción
• Anti-IgE
• Glucocorticoesteroides sistémicos

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Dosis diaria comparativa por edad para
Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga Dosis
diaria baja (?g) Dosis diaria media (?g)
Dosis diaria alta (?g)
gt 5 Edad lt 5 gt
5 Edad lt 5 gt 5 Edad
lt 5
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Programa de Manejo y Prevención del
Asma Medicación Aliviadora

• ß2-agonistas inhalados de acción rápida
• Glucocorticoesteroides sistémicos
• Anticolinérgicos
• Teofilina
• ß2-agonistas orales de acción corta

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Programa de Manejo y Prevención del
Asma Inmunoterapia alergeno específica

• Los mejores beneficios de inmunoterapia
  específica han sido obtenidos en el tratamiento
  de rinitis alérgica
• El rol de inmunoterapia específica en asma es
  limitado
• La Inmunoterapia específica debe ser considerada
  sólo después de falla del control de asma con
  estricto control ambiental e intervención
  farmacológica recomendada.
• Llevar a cabo sólo por médico entrenado

35
(No Transcript)
36
ESCALONES DEL TRATAMIENTO
37
(No Transcript)
38
Tratamiento para alcanzar el control del Asma

• Paso 1 Medicación aliviadora según necesidad
• Pacientes con síntomas ocasionales diurnos de
  corta duración
• ß2-agonista inhalado de rápida acción (Evidencia
  A)
• Cuando los síntomas son más frecuentes y/o
  empeoran periódicamente, se requiere tratamiento
  de control (paso 2 o más alto)

39
(No Transcript)
40
Tratamiento para alcanzar el control del Asma

• Paso 2 Medicación aliviadora un sólo
  medicamento de control
• Dosis baja de GCI es recomendado para iniciar el
  tratamiento controlador (para toda edad)
  (Evidencia A)
• La alternativa incluye modificadores de
  leucotrienos (Evidencia A) para pacientes
  incapaces/poco dispuestos a usar GCI

41
(No Transcript)
42
Tratamiento para alcanzar el control de Asma

• Paso 3 Medicación aliviadora 1 ó 2
  controladoras
• Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja
  de GCI ß2-agonista de larga acción inhalado,
  en 1 ó 2 dispositivos (Evidencia A)
• ß2-agonista de larga acción inhalado no debe ser
  usado como monoterapia
• Para niños, incrementar a dosis media de GCI
  (Evidencia A)

43
Tratamiento para alcanzar el control de Asma

• Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y
  adultos
• Incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)
• Dosis baja de GCI modificadores de leucotrienos
  (Evidencia A)
• Dosis baja de teofilina de liberación sostenida
  (Evidencia B)

44
(No Transcript)
45
Tratamiento para alcanzar el control de Asma

• Paso 4 Medicación aliviadora 2 ó más
  controladoras
• Selección de tratamiento en Paso 4 depende de la
  selección previa en pasos 2 y 3
• Donde sea posible, pacientes no controlados en
  Paso 3, deben ser referidos a un médico con
  experiencia en el manejo de Asma

46
Tratamiento para alcanzar el control de Asma

• Paso 4 Medicación aliviadora 2 ó más
  controladoras
• Dosis media o alta de GCI ß2-agonista de larga
  acción (Evidencia A)
• Dosis media o alta de GCI modificadores de
  leucotrienos (Evidencia A)
• Dosis baja de teofilina de liberación sostenida
  dosis media o alta de GCI ß2-agonista inhalado
  de larga acción (Evidencia B)

47
(No Transcript)
48
Tratamiento para alcanzar el control del Asma

• Paso 5 Medicación aliviadora opciones
  controladoras adicionales
• La adición de GC oral a otra medicación
  controladora puede ser efectiva (Evidencia D)
  pero está asociada con severos efectos adversos
  (Evidencia A)
• La adición de anti-IgE a otra medicación
  controladora mejora el asma alérgica cuando el
  control no se ha alcanzado (Evidencia A)

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
El Asma es una enfermedad variable
Clima frio ejercicio
Alergenos Infecciones
Incremento
Uso de medicación de rescate o sintomática
Tiempo
Control del Asma
Disminución
Exacerbación
Exacerbación
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El Asma es una enfermedad variable
Un tratamiento tradicional a dosis fija resulta
en períodos de pobre control o también períodos
de sobretratamiento
Subtratamiento
Uso excesivo de med. rescate Cursos de
corticoides inhalados/oral
Pobre control
Control del Asma
Dosis fija
Optimo control
Tiempo(meses, semanas, días)
Sobretratamiento
Innecesario consumo de drogas Innecesario costo
de drogas
53
Tratamiento para mantener el control del Asma
Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma
está controlada

• Cuando el control es con dosis media o alta de
  GCI Bajar la dosis en 50 en un intervalo de 3
  meses (Evidencia B)
• Cuando el control es con baja dosis de GCI
  cambiar a dosis de una vez al día (Evidencia A)

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Tratamiento para mantener el control del Asma
Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma
está controlada

• Cuando se logró el control con GCI ß2-agonista
  inhalado de larga acción, reducir la dosis del
  GCI en un 50 y continuar el ß2-agonista inhalado
  de larga acción (Evidencia B)
• Si el control es mantenido, reducir a dosis baja
  de GCI y suspender el ß2-agonista inhalado de
  larga acción (Evidence D)

55
Tratamiento para mantener el control del Asma
Subir pasos del tratamiento en respuesta a
pérdida del control

• Los broncodilatadores ß2-agonistas inhalados de
  rápida, corta o larga acción proveen alivio
  temporal.
• La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al
  día, señala el posible incremento en la terapia
  controladora

56
Tratamiento para mantener el control del Asma
Subir pasos del tratamiento en respuesta a
pérdida del control

• El uso de ß2-agonista inhalado de rápida y larga
  acción (ej. formoterol) y GCI (ej. budesonida) en
  un solo inhalador, como terapia controladora y
  aliviadora, es efectiva para mantener un alto
  nivel de control de asma y reducir exacerbaciones
  (Evidencia A)
• Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se
  recomienda (Evidence A)

57
Programa de Manejo y Prevención del
AsmaComponente 4 Manejo de las exacerbaciones
de Asma

• Las Exacerbaciones de asma son episodios de
  progresivo incremento en dísnea, tos, sibilancias
  u opresión torácica
• Se caracterizan por disminución en el flujo
  espiratorio que puede ser cuantificado y
  monitorizado por medición de la función pulmonar
  (FEV1 ó PEF)
• Severas exacerbaciones son potencialmente
  peligrosas para la vida y el tratamiento requiere
  cercana supervisión

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Programa de Manejo y Prevención del
AsmaComponente 4 Manejo de las exacerbaciones
de Asma

• El tratamiento de las exacerbaciones depende de
• El paciente
• Experiencia del personal de salud
• Terapias más efectivas para el paciente en
  particular
• Disponibilidad de medicamentos
• Facilidades en Emergencia

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Programa de Manejo y Prevención del
AsmaComponente 4 Manejo de las exacerbaciones
del Asma

• Terapia primaria para exacerbaciones
• Repetitiva administración de ß2-agonistas
  inhalados de rápida acción
• Temprano uso de glucocorticoesteroides sistémicos
• Suplemento de oxígeno
• Estricto monitoreo de respuesta al tratamiento
• con mediciones seriadas de función pulmonar

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Programa de Manejo y Prevención del
AsmaComponente 5 Consideraciones especiales

• Consideraciones especiales son requeridas para
  manejar el asma en relación a
• Embarazo
• Cirugía
• Rinitis, sinusitis y pólipos nasales
• Asma ocupacional
• Infecciones respiratorias
• Reflujo gastroesofágico
• Asma inducida por Aspirina
• Anafilaxia y Asma