DENUTRITION ET AMELIORATION DE LALIMENTATION DU PATIENT ATTEINT DE MALADIE DALZHEIMER

1
DENUTRITION ET AMELIORATION DE LALIMENTATION DU
PATIENT ATTEINT DE MALADIE DALZHEIMER

• N. LE REUN ,C. TANGUY , M. LE BOT
• et LES SOIGNANTS DE LA RESIDENCE
  DELCOURT-PONCHELET
• SGOC, La Baule, 30-31 mai 2008

2
CONTEXTE En 2005, notre établissement, un EHPAD
du CHU de Brest hébergeant 174 personnes âgées, a
dû procéder au déménagement de 114 résidants pour
que les travaux obligatoires de mise aux normes
de sécurité incendie puissent être réalisés.
Une unité de 28 lits pour  déments déambulants
et grabataires  a été créée. Les lieux
répondaient à des critères de sécurité des
sorties et lespace disponible permettait lusage
des lèves personnes et des fauteuils de
vie.   Entre mai et octobre 2005, après 5 mois de
fonctionnement nous constatons quun grand nombre
de résidants de cette unité est en perte de poids
involontaire.
3
OBJECTIF / FINALITE En équipe, notre objectif est
de comprendre pourquoi les résidants perdent du
poids afin de mettre en place les actions
damélioration de lalimentation du malade
dAlzheimer et permettre à ces résidants de
reprendre du poids. MOYENS La situation est
complexe et il nous a semblé que sinscrire dans
une démarche structurée dE.P.P nous offrirait le
plus de garanties de parvenir à nos objectifs.
4
 METHODE Nous nous sommes engagés dans une
démarche de   résolution de problème , méthode
de démarche qualité validée par la Haute Autorité
de Santé Une étude rétrospective des dossiers a
été menée afin de  -quantifier en octobre 2005
toutes les pertes de poids involontaires depuis
mai 2005 chez tous les résidants -dévaluer la
sévérité de la dénutrition en utilisant le
pourcentage de perte de poids depuis avril 2005
et le dosage de lalbuminémie en octobre 2005
5
  La deuxième étape didentification des causes
La recherche des causes de perte de poids sest
faite dans un premier temps en échangeant avec
lensemble de léquipe. Le cadre de lUnité et le
médecin du Service se sont entretenus avec
léquipe affectée à ce service soit  4 ASH, 6
AS, 6 IDE ainsi quauprès de la diététicienne et
du cadre supérieur de santé. 7 causes de pertes
de poids ont été évoquées. Ces éléments ont été
ensuite vérifiés sur le terrain. Par ailleurs,
létude rétrospective sur dossiers a permis de
relever les éléments liés aux résidants pouvant
expliquer la perte de poids.
6
La troisième étape a consisté à élaborer des
actions damélioration de lalimentation dans
notre établissement à partir des causes
identifiées La quatrième étape consiste à
évaluer limpact des mesures damélioration de
lalimentation et de nouvelles études de létat
nutritionnel des résidants sont réalisées
7
1ère étape de la démarcheDéfinir le problème et
le quantifier (fréquence des pertes de poids)
28 fiches ont été renseignées en octobre
2005 Nombre damaigrissements ( entre avril 2005
et octobre 2005) 17 résidants/
28 Gravité de lamaigrissement dénutrition
modérée 11/17
dénutrition sévère 6/17 ? 60,7
des résidants ont maigri pendant la période
détude (mai à octobre 2005). 2/3 présentent une
dénutrition modérée 1/3 présente une dénutrition
sévère
8
2 ième étape de la démarche Identification des
causes
Les causes évoquées  7 causes classées par ordre
de fréquence des réponses  1-fiabilité du
matériel de pesée 2-manque de personnel 3-réparti
tion des tâches entre les personnels 4-manque de
temps pendant le repas 5- fréquence de la pesée
6-manque de savoir-faire dans les situations de
difficulté dalimentation 7-plus de 12h entre le
repas du soir et le petit-déjeuner le matin
9
 1-     La fiabilité du matériel  Le matériel de
pesée utilisé consiste en  - 1 module de pesée
sur 2 lève personnes

- 1 pèse personne

-
1chaise balance La vérification du bon
fonctionnement du matériel a été effectuée par un
ouvrier du service Mécanique. Point positif 
Aucun dysfonctionnement du matériel na été
constaté. Point à améliorer  Il est apparu quun
mésusage de la tare sur les lève personnes
pouvait faire varier le poids . Objectif
damélioration  Que tous les professionnels se
servent de façon optimale du lève personne Moyens
à mettre en uvre  Former tous les personnels au
bon usage du matériel.
Rappeler
régulièrement de bien refaire la tare
avant lusage du lève personne

Limiter le nombre et le type de matériel utilisé
10
 2-     Le manque de personnel  Les 28 résidants
mangent en salle à manger commune le midi. Du
fait de leur fatigue au fauteuil 4 résidants
sont servis en chambre le soir    Aide à
lalimentation (novembre 2005)
Aide humaine pour la
totalité du repas  11
Aides partielles 4
Surveillance  13 Point positif 
Cette unité dont la charge en soins est
comparable à celle dune unité de soins de longue
durée est mieux pourvue en personnel IDE et
comparable en AS-ASH que lU.S.L.D. du CHU. Point
à améliorer  Ce ratio reste insuffisant et
natteint pas ce qui est pratiqué dans dautres
pays européens. Objectif damélioration
Renforcer léquipe de soins Moyen à mettre en
uvre  Continuer par les bilans dactivité
annuels médicaux, paramédicaux dargumenter les
demandes de personnels supplémentaires.
11
 3- La répartition des tâches entre les
personnels  Le rôle de lIDE a été redéfini
spécifiquement pour cette unité. En effet du fait
dune présence IDE 24h/24 7j/7 pour 28 résidants
il a été possible pour les IDE dinvestir leur
rôle propre. Les infirmières et aides-soignantes
travaillent donc en étroite collaboration. Les
infirmières aident à la prise des repas à 12h, au
goûter et le soir. Le matin, les IDE réalisent 2
toilettes en semaine, et 4 le dimanche. Le soir,
elles aident laide-soignante au coucher des
résidants Toutefois, cette organisation
différente de celle connue auparavant sur la
résidence Delcourt- Ponchelet a mis quelques mois
à se mettre en place.
12
4- Le manque de temps pendant le repas Point
positif  Si les horaires sont respectés, le
temps du repas est conforme aux besoins des
résidants. Point à améliorer  Notre observation
des soignants montre que les repas commencent
plus tôt et finissent plus tôt. Objectif damélior
ation Faire respecter les horaires Moyens à
mettre en uvre  L IDE ne doit démarrer la
distribution des médicaments quà lheure de
début du repas.
Créer un nouvel horaire
dASH 12h -19h30 du lundi au vendredi et
affecter ce professionnel dans les 3 étages de
Ponchelet par redistribution de léquipe
logistique .
13
5- La fréquence de la pesée Les résidants
sont pesés tous les 2 mois par les aide
soignantes ou les agents de service
hospitaliers. Les poids sont communiqués aux
infirmières pour être colligés sur la courbe de
poids du résidant dans chaque dossier de
soins. En cas de variation de poids le médecin
doit être informé par linfirmière qui le note
dans le cahier de visite. Points à améliorer La
vérification des dossiers montre que les
résidants ont été pesés en avril avant le
déménagement mais quils nont pas été pesés en
juin dans la nouvelle unité dhébergement. Les
poids ont de nouveau été pris en Août et lon
constate que les pertes de poids étaient déjà
installées sans que le signalement nait été fait
au médecin. Objectif damélioration Parvenir à
un contrôle mensuel des poids afin de réagir
rapidement (sous réserve que lalerte soit
donnée) Moyen à mettre en uvre  Vérification
par les infirmières des poids mensuels et
information du médecin sur les variations par
notification dans lagenda des visites médicales
14
6- le manque de savoir faire dans les
situations de difficulté dalimentation  Les
fausses routes, les troubles praxiques buccaux,
les troubles du comportement sont fréquents chez
les malades dAlzheimer Point à améliorer 
Notre observation des professionnels en salle à
manger nous fait constater que   les bons gestes
alimentaires  ne sont pas toujours respectés 
résidants penchés en arrière, soignants debouts
pendant quils donnent à manger, bruits,
conversations de niveau sonore élevé . Objectif
damélioration Que tous les professionnels
respectent les  bons gestes alimentaires  Moyen
à mettre en uvre  Former les soignants à la
spécificité de lalimentation du malade
dAlzheimer
15
7- plus de 12h entre le repas du soir et le
petit-déjeuner le matin Ce point à améliorer est
en relation avec les horaires hospitaliers des
personnels. Objectif damélioration  Réduire la
durée du jeûne Moyens à mettre en uvre 
Rajouter pour certains résidants une
collation après le repas du soir
Impliquer
les IDE dans laide aux repas en chambre
16
3 ième étape de la démarcheActions
damélioration de lalimentation du malade
dalzheimer et échéancier
La réponse immédiate au dysfonctionnement  D
ès octobre 2005, pour les résidants en perte de
poids isolée, sans baisse de lalbuminémie, une
alimentation orale fractionnée, enrichie en
calories a été prescrite et mise en place par la
diététicienne. Pour les résidants en perte de
poids avec diminution de lalbuminémie, une
alimentation orale fractionnée, enrichie en
calories et en protéines a été prescrite et mise
en place par la diététicienne.
17
La réponse aux causes identifiées et
vérifiées  Solutions pédagogiques  - Pour
améliorer le savoir-faire des soignants nous nous
sommes intéressées à ce qui était en place au
niveau du CHU. Notre questionnement est partagé
par le service de Médecine Physique et
Réadaptation (réalimentation après AVC) et par le
service dORL (réalimentation après chirurgie oro
pharyngée) Un groupe de travail
pluridisciplinaire et inter services sest
constitué avec          pour le service de
Médecine Physique et Réadaptation 1 cadre de
santé, 1 orthophoniste          pour le service
dORL  1 médecin phoniatre, 1 orthophoniste      
    pour notre EHPAD  1 cadre de santé, 1
médecin  
18
Les réunions ont eu lieu de novembre 2005 à mai
2006. 2 types dactions ont été priorisés par le
groupe de travail        ?élaborer
un  plan de soins guide  dans les situations de
difficulté dalimentation        ?précéder
lutilisation de ce document dans nos services
par une formation des soignants (formation faite
le 09/10/06 de 14h30 à 16h) - Une information sur
  la dénutrition de la personne âgée  a été
proposée aux professionnels de la résidence, aux
bénévoles,et aux familles des résidants . Elle a
eu lieu le 23 mai 2006. - Informer sur
lutilisation du matériel de pesée et
lobligation de refaire la tare avant usage.  
19
 BONS GESTES  EN CAS DE DIFFICULTE
DALIMENTATION
POSTURE -Siège adapté,personne au fond de la
chaise,dos droit,pieds à plat,genoux à angle
droit -sinstaller en face du malade à la même
hauteur -faire pencher la tête en avant(si besoin
coussin dans le dos et faire saccouder sur la
tablette) -attendre(au moins 5 secondes) que la
bouche soit vide pour bavarder ou avant
dintroduire une nouvelle bouchée avec une petite
cuillère posée sur le milieu de la langue et
stimuler par des conseils   machez   avalez 
TEXTURE

-modifier les liquides épaississa
nt
eaux gélifiées

-Utiliser paille coudée ou verre à
découpe nasale
-modifier la texture des aliments solides


20
(No Transcript)
21
Solutions environnementales    -Vérification
régulière du matériel de pesée  - Lutilisation
de la chaise balance ne se fait plus afin de
limiter le nombre de matériel de pesée différent
utilisé   - Mise à disposition des aidants
professionnels en salle à manger de matériel
adapté  tabourets roulants à hauteur variable
(mai 2006), couverts adaptés ergonomiques (juin
2006), verres
tronqués  
22
(No Transcript)
23
Solutions organisationnelles  - Fiche de
poste  officière  réactualisée  collaboration
avec la diététicienne formalisée - Depuis juin
2006, surveillance mensuelle (au lieu de tous les
2 mois) par les aide soignants ou agents de
service hospitalier du poids des résidants en
utilisant le même matériel à chaque fois.
Linfirmière vérifie que les poids ont été
relevés, les note dans le dossier de soins sur la
courbe de poids et alerte le médecin en cas de
variation. - Solliciter la kinésithérapeute pour
lamélioration des positions au fauteuil et au
lit lors des repas
24
4 ième étape de la démarche Evaluation de
limpact des mesures damélioration de
lalimentation
Le suivi du poids des résidants dénutris(17
résidants) a été réalisé afin dévaluer
lefficacité des premières mesures mises en
place . En Mai 2006 7 résidants continuent leur
perte de poids involontaire
4 résidants ont repris du poids mais nont pas
atteint leur poids davril 2005
4 résidants dénutris sont décédés dont 1
dénutri par néoplasie évolutive 11 résidants
sur 13 restent dénutris soit 84,6 des résidants
de létude  
25
 Une nouvelle étude a été réalisée en octobre
2006 avant de regagner la Résidence et après
lutilisation de ce  plan de soins guide  pour
vérifier limpact du plan damélioration de
lalimentation sur la diminution de la fréquence
de la dénutrition des résidants  1 résidante
continue de perdre du poids 6 résidants ont
repris du poids mais nont pas atteint leur poids
davril 2005 7 résidants sur 13 restent dénutris
soit 53,8 des résidants de létude
26
les résidants ont regagné la Résidence
Delcourt-Ponchelet en Novembre 2006 et ont,si
possible, retrouvé leur unité dhébergement En
avril 2007 3 résidants sont décédés  1 dans un
contexte de complications de la
dénutrition (escarres)
1 de mort subite
1 de lévolution de sa
pathologie principale
neurologique 4 résidants sont en perte de poids
dont 2 avec une albuminémie lt à 35g/l 2 résidants
ont repris du poids mais sans atteindre le poids
davril 2005 4 résidants ont retrouvé leur poids
habituel 6 résidants sur 10 restent dénutris soit
60 des résidants de létude

27
CONCLUSION 
La dénutrition de la personne âgée touche de 20
à 60 des patients en hébergement (selon les
études et selon le degré de médicalisation
gériatrique).
Les
conséquences sont graves en terme de morbidité
(chutes, escarres, risque infectieux x 2 à 6) et
de mortalité (x 2 à 4) Cette étude met en
évidence que la dénutrition évolue à bas bruit et
se révèle lors dun événement intercurrent. Les
particularités métaboliques de la personne âgée
expliquent la résistance à la renutrition et la
difficulté datteindre lobjectif de reprise du
poids chez le sujet âgé Ce constat renforce
limportance de dépister, évaluer et prendre en
charge précocement les situations de difficulté
dalimentation de la personne âgée.