Les hmorragies digestives de Mr' M

1
Les hémorragies digestives de Mr. M
2
Situation

• Vous êtes le médecin de garde aux urgence du CHUV
  quand tout-à-coup le téléphone retentit

• Le médecin traitant de Mr M. est très inquiet, il
  veut vous lenvoyer pour des examens approfondis
  dans le cadre

Dhémorragies digestives
3
Vos préoccupations

• 1.) Urgence vitale ou non????

Pour pouvoir en déterminer il importe de
déterminer 2 facteurs dont va totalement dépendre
la prise en charge.
4

• a.) déterminer limportance du flux sanguin
• Depuis quand durent les saignements
• En quelles quantités

Notion de débit

• b.) déterminer létat hémodynamique du patient
• Est-il stable ?
• Est-il déjà sévèrement choqué?

5
En résumé- combien de sang perdu?- stabilité
du patient
6

• Une fois ces 2 questions élucidées, vous allez
  pouvoir vous orienter vers les 2 grandes
  directions possibles.

• ?linvestigation à but thérapeutique visant à
  résoudre un problème non-vital.

?linvestigation en urgences, avec comme but de
sauver la vie.
7

• 2.) site du saignement
• Il existe 2 grandes catégories dhémorragies
  digestives
• a.)H.D.haute
• b.)H.D.basse

La limite entre les 2 étant définie par langle
duodéno-jéjunal (ou de Treitz)
8
a.) Hémorragies digestives hautes
9

• Cavité orale
• - Aphtes
• - Néoplasie
• - Muguet
• sophage
• - Varices sophagiennes
• - Erosion de Mallory-Weiss
• - Métaplasie de la jonction gastro-
  sophagienne
• - Néoplasies
• - Muguet.

10

• Estomac
• - ulcères simples
• - ulcération de Dieulafoy
• - gastrites
• - néoplasies
• Duodénum
• - cancer duodénal
• - duodénite érosive

11

• noublions pas non plus les problèmes dits
  iatrogènes
• p.Ex
• - fistule aorto-entérique

12

• Diagnostic différentiel
• Un épistaxis sévère ainsi quune hémobilie
  pourront causer des symptômes analogues à
  lhémorragie digestive

13
b.) hémorragies digestives basses
14

• Grêlique (très rares)
• Diverticules de Meckel
• Diverticules autres
• Tumeurs
• Infections
• Ischémie
• AINS
• (Crohn)

15

• Coliques
• Polypes
• Cancer
• Diverticules
• Colites
• RCUH
• Ischémie

• Anal
• Fissures
• Hémorroïdes
• Cancer anal

16
Les 5 signes de lhémorragie digestive

• Ces signes sont à chercher dans tous les cas
  dhémorragie digestive et vont notamment
  permettre de déterminer grossièrement le niveau
  de la lésion ainsi que sa gravité

17

• 1.) hématémèse
• 2.) méléna
• 3.) rectorragies
• 4.) hémorragies digestives occultes (test guaiac
  ou hemocult)
• 5.)manifestations indirectes des pertes sanguines
• - anémie
• - syncope
• - angine de poitrine
• - dyspnée

18

• Hématémèse
• - Signe de saignement haut (au dessus de langle
  de Treitz)
• Méléna
• - Signe que du sang a séjourné min. 14 heures
  dans le tube digestif
• Rectorrhagie
• - Se déroule sur HDH seulement si les saignements
  sont très abondants ? forte instabilité
  hémodynamique associée

19
Remarque sur hémorragies digestives occultes

• Les tests ont des pouvoirs de détection très
  forts.
• De faibles Q de sang les faisant réagir, un
  simple saignement de nez pourra donner un test
  positif

20
Bref récapitulatif et synthèse

• Jusquà maintenant nous avons que
• Il existe 2 grandes classes dHD
• Elles peuvent avoir un caractère urgent ou non
• Elles peuvent avoir des origines
• Traumatiques
• Érosives
• Néoplasiques
• Infectieuses
• Ou iatrogènes

21

• Pour lanamnèse il importe de se concentrer sur
• comment se présentent les pertes de sang (volume
  durée etc)
• évaluation de létat de conscience du patient
  (choc??)

22

• Maintenant 2 solutions sont possibles
• Soit urgence vitale et le patient devra être
  conduit en chirurgie le plus vite possible
• Soit le patient es plus ou moins stable et il
  peut être investigué plus longuement et de façon
  plus complète

23
Dès lors passons au status

• Le status sera essentiellement ciblé sur le
  cardiovasculaire dabord!
• pouls??
• Pression
• Teint
• Sudations??
• Status gastro-intestinal
• - Signes de défense etc afin de mieux cerner le
  problème

24

• Cela dit le système GI étant peu voire pas
  accessible pour le status, très vite il faudra se
  rabattre sur des examens complémentaires plus
  invasifs.
• LESQUELS????

25
Les examens complémentaires de choix

• Formule sanguine
• - plaquettes
• - leukocytes
• - Hémoglobine
• ?permet de sorienter vers hémorragie chronique
  ou non (Hb normale en aigu et baissée en
  chronique)
• ?infectieux ou non, selon leukos
• ?si dû à thrombopénie

26

• Test de la crase sanguine
• - Va permettre de déterminer si la coagulation
  est normale ou non.
• En effet, hémorragie digestive survient bcp chez
  personnes anticoagulées.
• - Peut-être aussi déficience des facteurs de
  coagulation

• Test rhésus groupe sanguin
• - Permet dobtenir du sang de transfusion dans
  les meilleurs délais.

27

• Endoscopie
• de l'sophage, l'estomac, le duodénum, les voies
  biliaires, le côlon ou le rectum, permet à la
  fois le diagnostic et le traîtement.

• Entéroscopie
• utilisée pour explorer le grêle et le traîter.
  (rare)
• autre méthode que pour le reste due à laccès
  difficile du grêle aux méthodes endoscopiques
  normales

28

• Radiologie endovasculaire
• visualisation et possible embolisation des
  vaisseaux lésés

• Scintigraphie
• injection de GR marqués puis on regarde ou se
  jettent.
• méthode très sensible surtout utilisée dans les
  hémorragies à très bas bruit (dans les cas de
  diverticules de Meckel p.ex) et souvent en
  dernier recours

29

• Vidéo-gélules

• Cet examen est toujours fait en seconde
  intention, après une endoscopie normale
  infructueuse.

30
Thérapie

• Les grands axes
• Ablation de la lésion (polype, tumeur)
• Sclérothérapie?injection produit sclérosant dans
  vaisseau lésé
• Éléctrocoagulation
• Médicaments (antiulcéreux, antibiotiques,
  antimycotiques, etc)

31
Quelques mots théoriques

• Ulcère de Dieulafoy
• Présence dartérioles anormalement grosses et
  tortueuses dans la muqueuse de lestomac, et qui
  sérodent.
• Très dur à diagnostiquer en dehors des crises
• Peut saigner très abondamment!!!

32
Illustration
33

• Diverticules de Meckel
• - Cavité en forme de doigt de gant de l'intestin
  grêle due à la persistance après la naissance du
  canal omphalomésentérique (conduit vitellin,
  canal embryonnaire reliant la région ombilicale
  au mésentère pendant les premières semaines de
  vie embryonnaire).

34
Illustrations
35
(No Transcript)
36

• Est un diverticule dit  vrai  par rapport à
  ceux qui se forment notamment dans le colon
• Dans 50 de ces diverticules environ on trouve
  une muqueuse hétérotopique de type gastrique en
  général.
• ?cause ulcère et hémorragie à cause des
  sécrétions acides
• Se situe environ de 60-100 cm de la valve
  illéo-cæcale

37
Shéma de prise en charge du patient avec H.D.
38
(No Transcript)
39
Algorithme de prise en charge de lhémorragie
digestive tiré du site du CHUV