Prise en charge et Traitement des patients VIH

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Prise en charge et Traitement des patients VIH

• Journée Réseau Ville Hôpital
• 07/06/07
• I. Perbost

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Cas de Marie

• Marie est une femme de 41 ans, ancienne
  toxicomane à lhéroïne sevrée depuis 7ans. Elle
  vit en couple, sans enfant. Sa séropositivité a
  été découverte alors quelle avait 27 ans, lors
  dune grossesse débutante quelle avait alors
  interrompue. Elle na pas eu de suivi médical de
  sa séropositivité de cette période jusquen 2000,
  car  elle ne voulait plus y penser . En 2000,
  Elle a fait un bilan et on a retrouvé des CD4 à
  300, 12, une charge virale à 50 000 cp.
• 1/ Quelle prise en charge pouvait-on proposer à
  Marie en 2000 ?

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QUAND TRAITER?

• 1/ Critères cliniques
• SIDA avéré
•  Pré SIDA 
• 2/ Critères biologiques
• CD4 au moins lt350/mm3
• CD4lt15
• CV élevée (gt100 000 cp)
• Cinétique rapide

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QUAND?

• 3/ Critères liés au patient
• Information adéquate des bénéfices/inconvénients
• Acceptation du traitement

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Cas de Marie

• Elle a débuté en 2000 une trithérapie, sans
  grande conviction quelle a poursuivie quelques
  mois. Puis elle a arrêté son traitement et na
  pas eu de suivi médical de 2001 à 2007. Vous la
  voyez car elle est en recherche dun logement
  (elle sest séparée de son compagnon, elle na
  plus de domicile et vit chez une amie qui la
  accueillie de façon temporaire)
• 2/ Comment abordez-vous Marie sur le plan de sa
  santé ? Quels arguments pouvez vous développer
  pour la convaincre ?

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POURQUOI?

• Au niveau de lindividu
• Pour ne pas mourir
• Pour ne pas être malade (SIDA)
• hospitalisation
• altération de la qualité de vie
• Pour ne pas transmettre
• Materno fœtale
• Sexuelle (à nuancer!!!)
• Au niveau de la société
• Transmission
• Efficacité économique

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PRINCIPES DES TRAITEMENTS
Ou
?
Vivre à lombre du Virus
Mettre le virus à lombre
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Diminution de la Charge virale
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Restauration immunitaire (augmentation des CD4)
Disparition des infections opportunistes
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Cas de Marie

• Elle est finalement hospitalisée car elle
  présente un amaigrissement majeur (-15kg en 4
  mois), une fièvre prolongée, une asthénie
  (fatigue) très marquée lamenant à être alitée
  quasi en permanence. Elle a du mal à manger car
  la déglutition des aliments est douloureuse. Son
  entourage dit aussi quelle est un peu somnolente
  et confuse.
• 3/ A quoi doit faire penser létat de Marie et
  dans quels sens doit-on orienter les bilans ?

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Les phases de la maladie
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Cas de Marie

• On découvre lors des premiers bilans que Marie
  présente une infection disséminée avec une
  mycobactérie (germe proche de la tuberculose) et
  une candidose de lœsophage. Ses CD4 sont à
  7/mm3, sa charge virale est à 1 million de
  copies.
• 1/ A quel stade de la maladie VIH est Marie ?
• 2/ Quels sont les risques encourus par Marie ?
• 3/ Quel projet thérapeutique va-t-on mettre en
  place ?

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QUAND?

• 1/ Critères cliniques
• SIDA avéré
•  Pré SIDA 
• 2/ Critères biologiques
• CD4 au moins lt350/mm3
• CD4lt15
• CV élevée (gt100 000 cp)
• Cinétique rapide
• NB 50 des patients chez qui se pose
  lindication dun ttt sont à un stade SIDA ou
  avec des CD4lt200 recours tardif

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QUAND?
Attention risque vital !!!
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QUAND?

• 3/ Critères liés au patient
• Information adéquate des bénéfices/inconvénients
• Acceptation du traitement
• Approche globale gestion préalable des facteurs
  de risques dinobservance
• Ex toxicomanie active, précarité sociale,
  confidentialité, co-morbidités, dépression.

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COMMENT?

• Trithérapie 3 molécules parmi 6 familles
  dantiviraux
• Transcription
• NRTI,
• NNRTI
• Antiprotéase
• Inhibiteurs de fusion Fuzéon
• /-2 nouvelles familles
• Anti CCR5
• Anti intégrase

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ENTREE Ccr5 Fusion
Fusion
CCR5
VIH
TRANSCRIPTION
Transcriptase inverse
Cellule cible CD4
Intégrase
INTEGRATION
TRADUCTION MATURATION
Protéase
LIBERATION
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ANTIPROTEASES
NRTI
NNRTI
Efavirenz Sustiva
Névirapine Viramune
Ritonavir Norvir
TMC 125
INHIBITEURS DE FUSION
Fuzéon
ANTI INTEGRASES
Prézista TMC 114
ANTI CCR5 Maraviroc
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COMMENT?

• Trithérapie
• Plein dassociations possibles
• Recommandations (basées sur des essais)
• 2NRTI1NNRTI
• 2 NRTI 1 IP boostée
• Schéma
• À négocier avec le patient
• Personnalisé

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Des schémas compliqués.
22h
8h
20h
Viracept (5/12h), Zérit (1?12h) Videx (1/24h) 2
heures après le repas du soir
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Des schémas compliqués.
6h
22h
14h
10h
0h
Crixivan (2/8h), à jeun 2h avant et près Sustiva
(1?12h) le soir au coucher Videx (1/24h) 2 heures
après le repas du matin
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.A des schémas plus simples
Reyataz
Norvir
Kivexa AbacavirEpivir
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.A des schémas plus simples
Sustiva
Kivexa AbacavirEpivir
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.A des schémas plus simples
Telzir Norvir
Telzir Norvir Truvada Ténofovir FTC
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AUTRES TRAITEMENTS

• Traitements prophylactiques des infections
  opportunistes
• PCP/TOXO Bactrim
• MAC
• CMV
• Candida
• Autres traitements
• Psy
• Substitution
• Gestion préventive des EI

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ET CA MARCHE

• Grandes cohortes nationales
• Diminution de la mortalité
• Diminution des SIDA déclarés
• Diminution des hospitalisations

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(No Transcript)
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ET CA MARCHE!

• Au niveau dun individu
• Amélioration clinique
• Reprise de poids
• Diminution de lasthénie
• Diminution puis disparition des IO ou des signes
  évolutifs (fièvre, ganglions, diarrhées.)
• Amélioration biologique
• Reconstitution immunitaire augmentation des CD4
• Charge virale indétectable

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Cas de Jean

• Jean est un jeune homme de 28 ans qui a été
  contaminé par le VIH lors de rapports homosexuels
  il y a environ 7 ans. Depuis cette date, il est
  régulièrement suivi.
• 1/ Quel rythme de suivi et quels examens
  essentiels le médecin va-t-il prévoir ?
• 2/ Quel est le but de ce suivi ?
• 3/ Quels sont les critères qui peuvent amener à
  proposer un traitement ?

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Cas de Jean

• Jean a les critères de mise sous traitement. Le
  médecin lui propose donc de débuter une
  trithérapie, mais il est assez réticent car il
  craint les effets secondaires liés à ces
  traitements.
• 4/ Quels arguments pouvez vous développer pour le
  convaincre.

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Quest ce quun effet secondaire?

• Tout médicament peut avoir un ou plusieurs effets
  secondaires non souhaités.
• Les principaux effets secondaires sont très
  soigneusement recensés
• au cours des phases dexpérimentation avant sa
  mise sur le marché.
• Après sa mise en vente, une surveillance continue
  (effets secondaires rares ou à long terme)

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EFFETS SECONDAIRES

• Court terme quelques jours à fin du 1er
  mois.
• Digestifs (tous, à des degrés variables) nausées
  vomissements, diarrhées, douleurs abdominales
• Neuro psychiatriques (Sustiva) insomnie,
  irritabilité, vertiges, cauchemars
• Allergie ou hypersensibilité (Viramune Ziagen)
• Acidose lactique NRTI risque vital
• Hépatite VHC

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EFFETS SECONDAIRES

• Moyen terme premiers mois
• Effets secondaires habituellement fugaces qui se
  pérennisent diarrhées,
• Toxicité mitochondriale neuropathie, myosite,

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EFFETS SECONDAIRES

• Long terme plusieurs années
• Anomalies du sucre ou des graisses (cholestérol
  et Triglycérides) risque cardio vasculaire accru
  ( tabac!)
• Lipodystrophie répartition anormale des
  graisses
• Ostéoporose
• Autres?

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EFFETS SECONDAIRES
Lipohypertrophie
Lipoatrophie
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Arguments pour dédramatiser

• Très variables dun patient à lautre
• Pas ou peu chez certains patients en dépit de
  très longues durées de traitements
• Plus fréquents en début de traitements
• Tendance à satténuer avec le temps
• Si lon fait des effets secondaires à un
  traitement, dautres traitements peuvent être
  parfaitement tolérés.

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Pour réduire le risque deffet secondaire

• Choix du traitement
• Ajustement des doses (dosages)
• Possibilité de changer si imputabilité reconnue
• Modalités de prises (repas)
• Mesures dhygiène de vie ou de diététique

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Cas de Jean

• Vous avez été persuasif, il accepte le
  traitement. Il présente des diarrhées en début de
  traitement qui le gênent beaucoup au travail,
  ainsi que quelques nausées. Il vous en fait part
  au cours dun entretien.
• 5/ Que lui conseillez vous ?

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Pour mieux gérer un effet secondaire

• A bas le silence!!!
• Régularité des bilans et du suivi
• Ttt associés correcteurs
• Dosages des médicaments
• Au max changement de traitement

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Cas de Jean

• Voici la courbe de sa CV à partir de la mise sous
  traitement et au fil du temps (1er tableau) et de
  ses CD4 (2ème tableau).
• 6/ Pouvez vous commenter ces courbes? Quelle
  attitude adopter au cours de ces différentes
  phases pour assurer au traitement une durabilité
  et à Jean une bonne évolution de son état de
  santé ?

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CD4
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Charge virale
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OBSERVANCE DEFINITION

• Capacité dune personne à prendre un traitement
  conformément à une prescription donnée.
• Signifie le respect
• De lassociation
• De la dose de chaque médicament
• Du nombre de prises
• Des horaires de prises
• De la continuité dans le temps
• Des contraintes de prises
• De labsence dinteractions avec dautres
  traitements
• Des modalités de suivi
• gt ARV ttt à très haut niveau dexigence!

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INOBSERVANCE CONSEQUENCES

• Inefficacité
• Biologique (augmentation de la CV) gt Diminution
  des CD4 gt
• Clinique Infections opportunistes gtdécès
• Résistance acquises

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(No Transcript)
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QUELQUES IDEES FAUSSES

• La non observance est prévisible a priori
• Les patients toxicomanes sevrés ou substitués
  sont moins observants.
• Un patient observant le restera.
• Le médecin est le meilleur évaluateur de
  lobservance de son patient.
• Il existe des moyens fiables de mesurer
  lobservance.

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OBSERVANCE DETERMINANTS
Milieu familial, social professionnel
VIH
Patient
Traitement
Médecin
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COMMENT AMELIORER LOBSERVANCE

• Actions sur le lien acteurs de soins -patient
• Médecin - patient
• Ouvrir le lien à dautres intervenants
• Actions sur lentourage du patient
• Travail
• Famille
• Ressources, logement

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COMMENT AMELIORER LOBSERVANCE

• Actions par rapport au patient
• Information / Education du patient balance
  bénéfice inconvénients.
• Travailler sur ladaptation
• Du traitement au patient
• Du patient au traitement
• Prise en charge globale des facteurs de risque
  dinobservance -gt travail en réseau
• Vigilance permanente

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COMMENT AMELIORER LOBSERVANCE

• Actions par rapport au traitement
• Amélioration des traitements disponibles
• Nombre de comprimé
• Nombre de prise
• Contraintes associées
• Gestion de la tolérance
• Préventive
• Curative
• Palliative

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OBSERVANCE ET EFFETS SECONDAIRES

• Effets secondaires cause avérée de
• Difficulté dobservance
• Interruptions de traitement
• Abandon de suivi
• Effets secondaires et imputabilité du traitement
• Imputabilité  médicale  possible, probable,
  certaine
• Imputabilité subjective

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COMMENT AMELIORER LOBSERVANCE

• Quelques moyens
• Techniques de counselling IDE Observance
• Groupes de parole
• Intervention des pairs
• Quelques circonstances favorables pour parler
  dobservance
• Initiation ou modification de traitement
• Charge virale un peu détectable
• Oublis répétés
• Toute discussion autour des traitements, quel que
  soit lintervenant

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COMMENT AMELIORER LOBSERVANCE

• Comment dialoguer autour de lobservance?
• Dabord écouter
• Non culpabilisant, non moralisateur empathie
• Ne pas entrer dans un conflit qui couperait le
  lien
• Revenir sur les motivations du traitement
• Renforcement positif rappeler le trajet accompli
  souligner ce qui a été gagné
• Cerner les difficultés Le patient doit
  identifier clairement les circonstances et causes
  dinobservanceEt trouver ses propres solutions.
• Élargir le cadre bien au-delà du traitement
• Multiplier les angles de vue divers intervenants