ABORDAJE DEL TABAQUISMO EXPERIENCIA EN CONSULTA DE TABAQUISMO DEL HOSPITAL INFANTA LEONOR

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ABORDAJE DEL TABAQUISMO EXPERIENCIA EN CONSULTA
DE TABAQUISMO DEL HOSPITAL INFANTA LEONOR

• Carmen Matesanz Ruiz
• Sº Neumología. Hospital Infanta Leonor.

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INTRODUCCIÓN

• Tabaquismo Enfermedad crónica y adictiva
  (Clasificación Internacional de las Enfermedades
  (CIE 10)).
• Hasta en el 80 de los casos se inicia antes de
  los 18 años.
• Mueren anualmente en el mundo 5 millones de
  personas debido a sus efectos sobre la salud.
• Principal problema de salud pública en España
  (50.000 muertes/año), 1/3 de las cuales ocurren
  en menores de 65 años.
• Una de cuatro muertes en los varones y una de
  cada 40 en las mujeres se debe al consumo de
  tabaco.
• Causa aislada más importante de morbilidad y
  mortalidad prematura, prevenible.

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FUMAR ES LA PRIMERA CAUSA EVITABLE DE ENFERMEDAD
Y MUERTE
Cuatro primeras causas de muerte evitable
atribuibles al tabaco 1. Cáncer de pulmón 2.
Enfermedad cardíaca isquémica 3. EPOC 4.
Enfermedad cerebrovascular
Aparato Reproductor Bajo peso al
nacer Complicaciones en el embarazo Disminución
de la fertilidad Muerte súbita del lactante
Cáncer Pulmón (1) Leucemia (LMA,
LLA, LLC)2-4 Cavidad oral/Faringe
Laringe Esófago Estómago Páncreas
Riñón Vejiga
Cuello de útero
Otros Complicaciones quirúrgicas/
cicatrización Fractura de cadera Baja densidad
ósea Cataratas Úlcera péptica
Cardiovascular Enfermedad cardiaca isquémica
(2)Infarto cerebral Demencia vascular5
Enfermedad vascular periférica6 Aneurisma
aórtico abdominal
Aparato Respiratorio EPOC (3) Neumonía Asma no
controlada
4 primeras causas de muerte evitables
atribuibles al tabaco. En pacientes con
Helicobacter pylori.LMA Leucemia mieloide
aguda LLA Leucemia linfocítica aguda LLC
Leucemia linfocítica crónica EPOC Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica 1. Surgeon
Generals Report. The Health Consequences of
Smoking 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl
Cancer Inst. 199385(24)1994-2003. 3. Crane MM,
et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
19965(8)639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind
Med. 199936(1)60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc
Dis. 200520(Suppl 2)91-100. 6. Willigendael EM,
et al. J Vasc Surg. 2004401158-1165.
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Única medida terapéutica eficaz DEJAR DE FUMAR

• El 70 de los fumadores desean dejar de fumar
  definitivamente.
• El 7 desea hacerlo en las siguientes 4 semanas,
  el 12 en los mayores de 45 años.
• Tasa anual mínima de fumadores que consiguen
  cesar por sí mismos es del 1. Llega al 7 si lo
  intentan varios años y al 15-30 si se aplican
  tratamientos (psicológicos, farmacológicos).

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POR QUÉ DEJAR DE FUMAR? POSIBLES BENEFICIOS AL
DEJAR DE FUMAR
Riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) similar
a los que nunca han fumado
Riesgo de cáncer de pulmón 30-50 menor que el de
los que siguen fumando
El riesgo de infarto cerebral vuelve al nivel de
las personas que nunca han fumado a los 5-15 años
de dejarlo
Se reduce en un 50 el exceso de riesgo para
enfermedad cardiovascular.
La sintomatología respiratoria comienza a
mejorar menos tos, congestión senos paranasales,
menor disnea
3 meses
Dejar de fumar
1año
15 años
10 años
5 años
1. CDC. Surgeon General Report 2004
http//www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimati
on/flash/index.html. American Cancer Society.
Guide to Quitting Smoking. Available at
http//www.cancer.org. Acceso en junio de 2006.
2. American Cancer Society. Guide to Quitting
Smoking. Available at http//www.cancer.org.
Acceso en junio de 2006. 3.US Department of
Health Human Services. The Health Benefits of
Smoking Cessation A Report of the Surgeon
General. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), Office on Smoking and Health.
1990. Available at http//profiles.nlm.nih.gov/NN
/B/B/C/T/. Acceso en julio de 2006.
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VALORACIÓN DEL FUMADOR. ACTIVIDADES A REALIZAR EN
CONSULTA DURANTE EL PROCESO DE CESACIÓN
TABÁQUICA.

• Primera visita
• Antecedentes personales y tratamientos
  concomitantes.
• Existencia de patología relacionada con
  el tabaco. Otras adicciones.
• Historia de tabaquismo.
• Consumo actual, IPA, patrón de consumo,
  intentos de abandono, tratamientos utilizados,
  recaídas.
• Tabaquismo en el entorno familiar y
  laboral.
• Exploración Física
• TA, FC, Peso, SatO2
• Pruebas complementarias
• Analítica, espirometría, CO, cotinina
• Valoración conductual
• Fase de abandono, motivación, dependencia
  física, autorregistro de cigarrillos.

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COOXIMETRÍA
CORRELACIÓN ENTRE NIVELES DE CONSUMO DE
CIGARRILLOS, CO EN AIRE ESPIRADO (COOXIMETRIA) Y
CARBOXIHEMOGLOBINA
Consumo de cigarrillos al día Niveles de CO Niveles de CHb
2-6 10 ppm 2
15-20 20 ppm 4
20-25 30 ppm 6
25-35 40 ppm 7
gt40 50 ppm 9
La CO está relacionada con el número de
cigarrillos, con el patrón de consumo y con el
tiempo transcurrido desde el último consumo.
Valoración inicial, abstinencia, refuerzo
positivo y marcador del riesgo vascular.
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Es fumador?
si
no
Intentará dejarlo en los próximos 6 meses?
PROCESO DE CAMBIO (Modelo de Prochaska y
Diclemente)
si
No. (PRECONTEMPLACIÓN)
Información (efectos nocivos, ventajas de la
cesación), aumentar la motivación, ofrecer ayuda
y material escrito
Intentará dejarlo en el próximo mes?
No. (CONTEMPLACIÓN)
Sí. (PREPARACIÓN)
Aumentar la autoconfianza y la seguridad en que
podrá dejarlo, ofertar ayuda concreta y entregar
material escrito.
ACCIÓN (Abstinencia de menos de 6 meses)
La valoración de la etapa de cambio en la que se
encuentra el paciente es un dato importante para
planificar el tratamiento
MATENIMIENTO (Abstinencia de más de 6 meses)
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MOTIVACIÓNTEST DE RICHMOND
CUESTIONARIO RESPUESTA PUNTOS PUNTOS

1. Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? NO NO 0
1. Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? SÍ SÍ 1

2. Cuánto interés tiene en dejarlo? Nada Nada 0
2. Cuánto interés tiene en dejarlo? Algo Algo 1
2. Cuánto interés tiene en dejarlo? Bastante Bastante 2
2. Cuánto interés tiene en dejarlo? Mucho Mucho 3

3. Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? Definitivamente NO Definitivamente NO 0
3. Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? Quizás Quizás 1
3. Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? SÍ SÍ 2
3. Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? Definitivamente SÍ Definitivamente SÍ 3

4. Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses? Definitivamente NO Definitivamente NO 0
4. Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses? Quizás Quizás 1
4. Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses? SÍ SÍ 2
4. Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses? Definitivamente SÍ Definitivamente SÍ 3

Mide nivel de MOTIVACIÓN para dejar de fumar (0 a
10) Menor o igual a 4 Motivación BajaEntre 5 y
6 Motivación MediaMás de 7 Motivación Alta
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DEPENDENCIA FÍSICATEST DE FAGERSTRÖM
       PREGUNTAS      RESPUESTAS PUNTOS
P.1. Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo Hasta 5 minutos 3
P.1. Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo De 30 minutos 2
P.1. Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo De 60 minutos 1
P.1. Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo Más de 60 minutos 0
P.2. Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohíbido (hospital, cine, biblioteca)? Sí 1
P.2. Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohíbido (hospital, cine, biblioteca)? No 0
P.3. Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar? El primero de la mañana 1
P.3. Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar? Cualquier otro 0
P.4. Cuántos cigarrillos fuma al día? Menos de 10 cigarrillos 0
P.4. Cuántos cigarrillos fuma al día? Entre 11 y 20 cigarrillos 1
P.4. Cuántos cigarrillos fuma al día? Entre 21 y 30 cigarrillos 2
P.4. Cuántos cigarrillos fuma al día? 31 o más cigarrillos 3
P.5  Fuma con mas frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? Sí 1
P.5  Fuma con mas frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? No 0
P.6 Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día? Sí 1
P.6 Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día? No 0
TOTAL DE PUNTAJE TOTAL DE PUNTAJE ............
RESULTADOS Puntuación menor o igual a 4 El
fumador es poco dependiente de la
nicotina. Valores de 5 y 6 Implican dependencia
media. Puntuación igual o superior a 7 puntos El
fumador es altamente dependiente a la nicotina.  
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ACTIVIDADES A REALIZAR EN CONSULTA DURANTE EL
PROCESO DE CESACIÓN TABÁQUICA.

• Intervención breve. Consejo.
• Apoyo psicológico.
• Día D.
• Elección y planificación de tratamiento.
• Adiestramiento en el empleo de dispositivos.
• Entrega de material escrito.
• Cita de la próxima revisión.

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VALORACIÓN DEL FUMADOR. ACTIVIDADES A REALIZAR EN
CONSULTA DURANTE EL PROCESO DE CESACIÓN
TABÁQUICA.

• Visitas de seguimiento
• Revisiones a los 7-15 días, 1 mes, 3 meses, 6
  meses, un año
• Declaración de abstinencia o no.
• Determinación de la fase actual, si fumó durante
  el tratamiento y el nivel de consumo actual.
• EF CO, TA, Peso
• Comprobar la correcta cumplimentación del
  tratamiento.
• Valoración de efectos adversos del tratamiento
  farmacológico.
• Valoración de posible Síndrome de abstinencia.
• Apoyo psicológico.
• Ajuste de tratamiento.
• Concretar la próxima revisión.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO

• Tratamiento nicotínico
• Parches.
• Chicles.
• Comprimidos de chupar.
• Spray nasal.
• Inhalador bucal.
• Tratamiento no nicotínico
• Bupropion.
• Vareniclina.

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TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)
Administración de nicotina por una vía diferente
a la del consumo de cigarrillos y en una cantidad
suficiente como para disminuir los síntomas del
síndrome de abstinencia, pero insuficiente como
para crear dependencia.

• La capacidad adictiva de una sustancia depende de
  la rapidez con la que se produzcan sus acciones
  centrales y de lo intensas que éstas sean.
• La vía inhalada permite que la nicotina alcance
  rápidamente el SNC, incluso antes que la
  intravenosa.
• La absorción a través de la vía pulmonar es muy
  rápida.
• Alta liposolubilidad. Atraviesa la barrera
  hematoencefálica sin problemas---Efectos
  centrales inmediatos.
• El consumo crónico de nicotina produce tolerancia
  por la desensibilización de los receptores y el
  incremento de su número.

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TASA DE ABSORCION DE NICOTINA
Productos del tabaco
Velocidad de absorción
Sistema TSN
Rápida
Humo cigarrillos
Inhalador
bucal Absorción nasal
Spray
nasal Absorción oral Tabaco mascado

Comprimidos de
chupar

Chicle de mascar Humo puro-pipa


Parche transdérmico
Lenta
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CARACTERÍSTICAS DEL PARCHE Y EL CHICLE
Parche transdérmico Chicles
Formulaciones 10, 20, 30 cm2/24 horas 10, 20, 30 cm2/16 horas 2mg 4mg
Concentración absorbida 7, 14, 21 mg/24 horas 5, 10, 15 mg/16 horas 1 y 1,9 mg
Liberación 0,8 mg/cm2 Picos, 90 en 30 minutos
Efectos adversos 6 de frecuencia. Prurito, quemazón y eritema cutáneo, sudoración, mialgias, artralgias, parestesias 5-10 frecuencia. Dolor mandibular, gingivitis, úlceras bucales, flatulencia, hipo, náuseas, epigastralgias.
Manejo Zonas dérmicas sin vello Rotar lugar colocación Instrucciones
Posología Un parche cada 24 ó 16 horas. A demanda-rescate Pautados
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NORMATIVA DE USO DE LA TSN
Determinaciones
Opciones terapéuticas
NCD FTND(puntos) CO (ppm) chicles Parche de 24 horas Parche de 16 horas
10-19 3 o menos lt 15 2 mgr 8-10 piezas/día 8-10 semanas 21 mgr 4 semanas 14 mgr 4 semanas 15 mgr 4 semanas 10 mgr 4 semanas
20-30 4-6 15-30 4 mgr/60 min 12 semanas 21 mgr 4 semanas 14 mgr 4 semanas 7 mgr 4 semanas 15 10 mg 4 semanas 15 mg 4 semanas 10 mg 4 semanas
gt30 gt7 gt 30 4 mg/60 min 12 o más semanas 21 mg 6 semanas 14 mg 4 semanas 7 mg 2 semanas 1510 mg 4 semanas 15 mg 4 semanas 10 mg 4 semanas
Terapia combinada Terapia combinada
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BUPROPION

• Antidepresivo de segunda generación.
• Inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina
  y noradrenalina. Antagonista nicotínico.
• Absorción rápida y completa por vía oral.

Posología 150 mg a primera hora de la mañana
durante los 6 primeros días, aumentando la dosis
a 300 mg, repartidos en dos tomas de 150 mg
separadas un mínimo de 8 horas. Se puede fumar
durante la primera semana. Duración de 7 a 9
semanas.
Contraindicaciones Hipersensibilidad, HTA
incontrolada, trastorno convulsivo, TCE, anorexia
o bulimia, cirrosis hepática grave, trastorno
bipolar, IMAOs, tumor en SNC, deshabituación
alcohólica o de benzodiacepinas.
Efectos adversos Cefalea, insomnio, sequedad de
boca, mareos, reacciones alérgicas
dermatológicas, convulsiones (0,1)
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BUPROPION
Porcentaje de fumadores de los grupos de
bupropion 100mg/día, 150 mgr/día y 300 mgr/día en
dos dosis y placebo que mantenían la abstinencia
al final del tratamiento (7 semanas) y después
del seguimiento de 52 semanas. Hurt et al, 1997
20
BUPROPION
Porcentaje de fumadores con abstinencia puntual
confirmada mediante pruebas bioquímicas a los 12
meses de seguimiento después de un tratamiento
durante 9 semanas con bupropion solo, parche de
nicotina solo, bupropion y parche combinados y
placebo (Jorenby et al. 1999)
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VARENICLINA

• Agonista parcial selectivo de los receptores
  nicotínicos.
• Agonista Estimula el receptor nicotínico-----Cont
  rola el craving.
• Antagonista Bloquea el efecto de la nicotina
  sobre el receptor---Evita recaídas, no sensación
  placentera y de recompensa.

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VARENICLINA FARMACOCINÉTICA

• Semivida de aproximadamente 24 horas.
• Cmax en 3-4 horas.
• Estado estacionario alcanzado en 4 días.
• Biodisponibilidad oral no artefactado por
  alimentos.
• 92 del fármaco se excreta inalterado.
• No se inhiben las enzimas del citocromo P450.
• Sin interacciones medicamentosas clínicamente
  significativas identificadas.
• Sin restricción de dosis en pacientes con
  insuficiencia hepática.
• Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal
  grave. Puede considerarse en insuficiencia renal
  moderada.
• No se requiere ajuste de dosis en pacientes
  ancianos que no presenten deterioro renal.

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VARENICLINA

• Duración del tratamiento 12 semanas.
• Presentación para administración oral 0,5 mgr y
  1mgr.

Dosis 1-3 días. 0,5 mg una vez al día
Dosis 4-7 días 0,5 mg, 2 veces al día
Dosis del día 8 al final del tratamiento 1 mg, 2 veces al día

• Efectos adversos
• Náuseas (30-60), alteraciones del sueño,
  cefalea, flatulencia, dispepsia, estreñimiento,
  cambio en la percepción del sabor, efectos
  adversos neuropsiquiátricos.

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VARENICLINA EFICACIA

• Significativamente más eficaz que bupropion para
  dejar de fumar
• OR 1.7 IC 95 (1,3-2,2)
• Significativamente más eficaz que TSN
  
  OR 1.7 IC 95 (1,1-2,7)

• En pacientes que dejaron de fumar con éxito tras
  las 12 semanas iniciales de tratamiento con
  vareniclina, una terapia adicional de 12 semanas
  redujo significativamente las recaídas en las
  semanas 24-52.
• - Vareniclina redujo significativamente el efecto
  de refuerzo del tabaco, el ansia de fumar y los
  síntomas de retirada de la nicotina.

Efficacy of varenicline, an alfa 4 beta 2
nicotinic acetylcholine receptor partial agonist
vs placebo or sustained-release bupropion for
smoking cessation. Douglass E et col. JAMA 2006
296(1) 56-63
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CONSULTA DE TABAQUISMO HOSPITAL INFANTA LEONOR
(2008-2010)
51
Mediana de edad 48.6 años Intentos previos de
abandono 1.56
49
8
2
90
26
CONSULTA DE TABAQUISMO HOSPITAL INFANTA LEONOR
(2008-2010)

• Nº cigarrillos /día 21.8
• CO 16ppm
• Test de Fagerström 6.1. El 49 presentó un valor
  gt6.
• Test de Richmond 6.2

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CONSULTA DE TABAQUISMO HOSPITAL INFANTA LEONOR
(2008-2010)
Mayor tendencia a preferir los tratamientos
farmacológicos no nicotínicos. Los datos de
cumplimiento y asistencia a visitas sucesivas
han disminuido desde que no se proporciona el
tratamiento.
Abstinencia al año 31 Cumplimiento al mes 35