Sin t

1
Spectrum Autista y Trastorno Desintegrativo de
la infancia
Dra. C. Ballesteros Alcalde Jefe de la Sección
de Psiquiatría Infanto - Juvenil. Departamento
de Psiquiatría Hospital Universitario, Valladolid
Jornadas de Psiquiatría de la Infancia y la
Juventud Unidad de Paidopsiquiatría del Hospital
Universitario Vall dHebron Barcelona, 23 a 25 de
Enero de 2003
2
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL
Evolución histórico conceptual
Características clínicas Relación con otros
cuadros clínicos Autismo de comienzo
tardío Autismos adquiridos Regresión
autista Afasia-epilepsia / Status
epileptiforme en sueño lento Inmunizaciones
Infecciones SPECTRUM AUTISTA Y
TRASTORNO DESINTEGRATIVO
3
PSICOSIS DE LA INFANCIA INICIOS HISTÓRICOS
Dementia praecox
Kraepelin (1896) Dementia
praecocissima De Sanctis (1906) ? ?
Dementia infantilis Heller
(1908) Psicosis de la motilidad
Kramer - Pollnow (1932) ? ? Autismo infantil
precoz Kanner (1943) ? ? Psicopatía
autística Asperger (1944)
Personalidad atípica Rank (1949)
? Psicosis simbiótica Mahler
(1952) ? ? Síndrome atrófico cerebral Rett
(1966)
4
PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA (I)
El principio del Maestro clínico. (Kraepelin
Pinel Freud etc) Doctrina científica
inherente Exigencia de originalidad (nueva
agrupación de síntomas)

• Atomización, dispersión
• Regionalización ( p. ej. psicosis infantiles)
• Dogmatismo

5
PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA (II)
PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA (I
Consenso de expertos (CIE - DSM). Ateóricos
Basados en Perspectivas históricas del
trastorno Diagnósticos al uso Estudios
científicos (Literatura científica)
Experiencias clínicas Estudios de campo
- Coherencia de la sistemática clasificatoria -
Aplicación clínica y para la investigación
Potencial exclusión de cuadros
nosológicos históricos y áreas menos
accesibles a estudios científicos
6
EVOLUCIÓN HISTÓRICO - CONCEPTUAL
Denominación
Autor
Año
Dementia infantilis Síndrome de
Heller ? Psicosis desintegrativa de la
infancia (Psicosis de origen específico en
la infancia) Psicosis desintegrativa
progresiva de la infancia ? No se incluye (
Demencia) Trastorno desintegrativo del
desarrollo Síndrome de Heller
Trastorno desintegrativo generalizado ? Otro
trastorno desintegrativo de la infancia (TGD) ?
Trastorno desintegrativo infantil (TGD)
Heller Heller Rutter et al. (CIE-9) Corbett et
al. DSM-III Corbett Kurita Burd et al. CIE-
10 DSM-IV
1908 1930 1969 1977 1977 1980 1987 1988 1989 1992
1994
7
CLASIFICACIÓN DE LAS PSICOSIS INFANTILES
Makita, 1966 Kolvin,1971 Rutter, 1972
Edad de comienzo Dos grupos bien diferenciados

Características clínicas Historia familiar
Evolución Comienzo precoz Síntomas
asimilables al Autismo infantil precoz Comienzo
tardío Síntomas relacionados con la
esquizofrenia (alucinaciones, delirios)

8
PSICOSIS PECULIARES DE LA NIÑEZ CIE-9, 1977

• Autismo infantil
• Presente desde el nacimiento, o inicio lt
  30 meses
• (Autismo de la niñez / S. de Kanner /
  Psicosis infantil)
• Psicosis desintegrativa
• Desarrollo normal o casi normal en los
  primeros años
• (Síndrome de Heller)
• Otras
• Presentan algunos, no todos los síntomas
• (Psicosis atípica de la niñez)
• Sin especificación
• (Esquizofrenia tipo infantil SAI /Psicosis
  infantil SAI
• Síndrome esquizofrénico de la infancia SAI)

9
Trastornos Generalizados del Desarrollo CIE -
10, 1992 (I)
Autismo infantil Inicio lt 3 años No
hay generalmente desarrollo previo normal, pero
si lo hubiera no se prolonga más allá de los
tres años (Autismo infantil / S. de Kanner /
Psicosis infantil / T. Autístico) Autismo
atípico Inicio gt 3 años. Sin todos los
síntomas / Retraso mental / Graves trastornos
específicos de la comprensión del lenguaje
(Retraso mental con rasgos autistas / Psicosis
infantil atípica) S. de Rett
10
Trastornos Generalizados del Desarrollo CIE-10,
1992 (II)
Otro trastorno desintegrativo de la infancia
Etapa previa del desarrollo aparentemente
normal gt2años (Psicosis desintegrativa / S. de
Heller / Dementia infantilis / Psicosis
simbiótica) (Mahler Tipo II Anthony) T.
Hipercinético con retraso mental y movimientos
estereotipados (dudosa validez diagnóstica) S.
de Asperger (dudosa validez diagnóstica)
(Psicopatía autista / T. esquizoide de la
infancia) Otros T.G.D. T.S.D. sin especificar
11
Trastornos Profundos del Desarrollo, (Eje I)
DSM- III, 1980
Autismo infantil Inicio lt 30 meses
T. profundo del desarrollo de inicio infantil
Inicio gt 30 meses hasta 12 años
T. profundo del desarrollo atípico

? La categoría Psicosis desintegrativa de la ICD
- 9, no está incluida puesto que el trastorno
parece un S. cerebral orgánico inespecífico
(asociación de demencia y anomalías
conductuales). Debería diagnosticarse como
demencia.
12
Trastornos Generalizados del Desarrollo (Eje II),
DSM-III-R, 1987
Trastorno autista Comienzo en la
infancia o la niñez, gt 36 meses En casos
raros, hay un período de desarrollo
aparentemente normal seguido de desintegración de
las habilidades cognitivas y sociales, y la
aparición de síntomas característicos de
T.G.D. Se les conoce como S. de Heller,
Psicosis lítica o desintegradora, aunque
deberían ser diagnosticados como T.G.D. No
especificados
T. Generalizado del desarrollo no especificado
13
Trastornos Generalizados del Desarrollo (Eje I),
DSM-IV, 1992
Trastorno autista Inicio lt 30 meses
Desarrollo marcadamente anormal o deficiente en
interacción y comunicación social y
repertorio restringido de actividades e
intereses Trastorno de Rett Trastorno
desintegrativo infantil Inicio gt2 años,
hasta 10 años Marcada regresión en múltiples
áreas, tras un período de por lo menos dos
años de desarrollo aparentemente normal T.
Asperger T.G.D. no especificado
14
CRITERIOS DE VALIDEZ DE CONSTRUCTOS DIAGNÓSTICOS
Características clínico descriptivas
Diferenciación clara de otros síndromes
Condiciones biológicas específicas Agrupamiento
familiar Genético y/o ambiental Curso y
evolución característicos Respuesta a
tratamiento específico
15
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO CRITERIOS
DE VALIDEZ DEL T. DESINTEGRATIVO INFANTIL
Síntomas similares al T. autista (Síntomas de
estado)

1. Modo de presentación (Síntomas de inicio)
característico y diferencial - Comienzo
más tardío - Precedido de unos años de
desarrollo normal 2. Curso (Síntomas evolutivos
) diferente - Deterioro más profundo de su
funcionamiento - C.I. más bajo
Volkmar et al. 1992 (DSM-IV)
16
Los pacientes que habían sido tranquilos y
despiertos, al llegar a los tres cuatro años de
edad se volvían inquietos, perdían la docilidad,
se enfadaban a veces sin provocación visible,
gemían, destruían los juguetes con los que solían
jugar normalmente. Muchos de ellos demostraban
una ansiedad que a veces parecía indicar la
aparición de alucinaciones. Se producía una
pérdida general de las funciones adquiridas, que
al cabo de pocos meses conducía al mutismo y a la
demencia. El lenguaje se empobrecía rápidamente
las palabras salían deformadas posteriormente
los pacientes dejaban de repetir incluso las
palabras que les pedían. La comprensión de las
cosas oídas también desaparecía, excepto algunos
rudimentos primitivos. Se producía una regresión
motora general. Los niños hacían movimientos
ticoides, muecas, adoptaban posturas
extravagantes y se portaban con la típica
conducta de los niños idiotas. En muchos había
enuresis y encopresis , y no sabían alimentarse.
A pesar de todo conservaban una expresión facial
inteligente. No había señales clínicas de daño
neurológico
Heller, 1908 (cit. Por Kanner, 1976)
17
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL INICIO
El comienzo es claramente distintivo del T.
autista y el principal síntoma diagnóstico.
Por definición el trastorno se inicia después de,
al menos, 2 años (entre 2 y 10) de un
desarrollo inequívocamente normal de niño
(Volkmar, 1996), aparentemente normal (DSM-IV,
1994) (Para Heller el comienzo ocurría entre
los 3-4 años) Se produce una regresión de
funciones ya adquiridas lenguaje expresivo
(frases) y receptivo habilidades sociales y
comportamiento adaptativo control de
esfínteres habilidades motoras
juego A veces la regresión se desarrolla
gradualmente (semanas o meses) en otras
ocasiones de forma más aguda (días) Con
frecuencia existe una fase previa (premonitoria)
de ansiedad, agitación, irritabilidad y
disforia.
18
Volkmar et al, 1992
19
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL FACTORES
DESENCADENANTES
Estresores psicosociales Nacimiento de
hermanos hospitalización de la madre muerte
en la familia cambio de domicilio otros.
(Evans Jones et al., 1978 Kurita, 1998, Volkmar,
1992) Infecciones Sarampión / Tosferina /
Cuadros febriles / Otros

Hechos muy frecuentes en la infancia que pudieran
ser simplemente coincidentes en el tiempo
(Rutter, 1985)
20
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL CLÍNICA
Una vez establecido el cuadro clínico los
síntomas son similares al autismo
Alteraciones cualitativas en interacción social y
comunicación Patrones de comportamiento,
intereses y actividades restrictivas,
repetitivas y estereotipadas

Las habilidades sociales están más
profundamente afectadas que en el Trastorno
Autista La pérdida total del lenguaje y el
intenso deterioro en la comunicación son más
frecuentes que en el T. Autista Las habilidades
motoras, control de esfínteres y funciones de
autonomía se deterioran más que en el T.
Autista.
21
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL CURSO
Se han descrito tres patrones relativamente
distintivos
1. En la mayoría de los niños el desarrollo y el
comportamiento se deteriora hasta un nivel
muy bajo de funcionamiento, manteniéndose en
ese nivel ( o mejorando muy levemente) 2. En
otros niños la regresión va seguida de una
recuperación, aunque limitada, pudiendo
lograr en el 40 de los casos, después de la
regresión intensa del lenguaje, la posibilidad de
utilizar algunas palabras. En la mitad de
estos incluso formar frases 3. Sólo un escaso
número de individuos la regresión del desarrollo
va seguido de una notable recuperación

Los deterioros progresivos, sin detención, pueden
terminar con la muerte del paciente (causa
neurológica?. Corbett, 1977)
Volkmar y Cohen, 1989, 1992 Hill et al. 1986
Kurita, 1989 Burd, 1989
22
TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA
ETIOPATOGENIA
Alteraciones neuropatológicas sólo se han
hallado en algunos individuos (Volkmar, 1996)
Los cuadros de inicio más tardío se asocian con
mayor frecuencia a procesos neuropatológicos
En algunos T. desintegrativos se han observado
neurolípoidosis y leucodistrofia
metacromática, panencefalitis esclerosante
subaguda, esclerosis tuberosa y enfermedad de
Addison-Schilder
Frecuentes anomalías en EEG. y epilepsia
Hallazgos genéticos y heredo-familiares escasos

23
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL PREVALENCIA
Diez veces inferior al Trastorno autista
(Cohen, 1989) 1 por 100.000 (Burd et al,
1989) Del 5 al 8, de niños con T.G.D.
(Volkmar y Cohen, 1989 Rogers y DiLalla, 1990
Kurita et al 1992)
1,5 6,5 por 100.000. 60 veces inferior al
Trastorno autista
(Fombone, 2002. Cuatro estudios desde 1996)

Las primeras publicaciones sobre la igual
distribución por sexos no parece ser
correcta (Rett?)
En los referidos antes de 1977, la ratio
varón / mujer era de 8 / 1.
Lord et al, 1982 Volkmar 1996 ratio varón /
mujer 4 / 1
24
T. DESINTEGRATIVO vs. AUTISMO DE COMIENZO
TARDÍO Volkmar y Cohen, 1989
Total, N 165 T.D., N 10 Acp.,
N 136 Act., N 19
El comienzo del T. desintegrativo sucede entre
los 2 - 4 años El comienzo del Autismo de
inicio tardío es posterior a los 2 años, pero
con frecuencia previamente no presentaban un
desarrollo inequívocamente normal. El C.I.
era en el T. desintegrativo el más bajo de los
tres grupos en el autismo de inicio tardío el
más alto. Menor afectación motora no
alteración de control de esfínteres
Evolutivamente los niños con T. desintegrativo
presentaban falta total del lenguaje de forma
significativa ( plt 0,01) respecto a los
autistas de inicio tardío.
T.D. Trastorno Desintegrativo Acp
Autismo comienzo precoz (lt 2 años) Act Autismo
comienzo tardío (gt 2 años)
25
REGRESIÓN AUTISTA
En el 30 de los autistas se observa Durante
el 2º año de vida Pérdida de lenguaje (escasas
palabras o frases) de forma aguda o en un
periodo más largo Acompañada, a veces, por
disminución de la interacción social, e
Irritabilidad aumentada
Kurita,1985 Rogers et al, 1990 Rapin, 1991
Gillberg et al, 1992 Kobayashi, 1998 Tuckman,
1997 - 2000 )

A esta forma clínica se la ha denominado
Regresión autista, Autismo con regresión del
lenguaje, Autismo tipo setback

Es una forma distinta o una variante del T.
Desintegrativo? El T. autista sin regresión y
los cuadros de Regresión autista, Son
diferentes expresiones fenotípicas del mismo
genotipo? (Ballaban - Gil y Tuckman, 2000
Bernabei et al., 2001)
26
T. DESINTEGRATIVO Y AUTISMO CON REGRESIÓN DEL
LENGUAJE (Kurita et al. 1992)
T. Desintegrativo N 18 Autismo sin regresión
N 145 Autismo con regresión N 51
La edad de la regresión fue significativamente
más alta en los casos de T. desintegrativo (
T.D.) Desarrollo más normal en el T.
desintegrativo previamente a la regresión,
que en el autismo con pérdida de lenguaje
Evolutivamente los niños con T. desintegrativo
presentaban retraso mental más grave. C.I.
más alto en Autismo sin regresión del lenguaje
Los síntomas autistas (CARS) eran similares en
los tres grupos (excepto en comunicación no
verbal, puntuación más alta en el T.D.) Más
anomalías EEG. en T. desintegrativo. Factores
precipitantes más frecuentes en T. desintegrativo
Autismo con regresión del lenguaje Cuadro
clínico intermedio entre T. Desintegrativo y T.
Autista
27
REGRESIÓN AUTISTA Y ANOMALÍAS ELECTROENCEFALOGRÁF
ICAS
Se ha postulado que la epilepsia o anomalías
epileptiformes en el EEG. pueden influir de
forma importante en la Regresión autista
(Stefanos et al 1995 Tuckman y Rapin, 1997 Nass
y Walker, 1998 Lewine et al 1999) La
epilepsia es significativamente más frecuente en
los niños con Regresión autista que en los T.
autistas 31 vs. 15 (Kobayashi y Murata
1998) En pacientes con Regresión autista se han
observado descargas epileptiformes durante el
día o la noche ( status epiléptico
electroencefalográfico durante el sueño de ondas
lentas - ESES -, o continuas puntas-ondas -
CSWS -) (Bernei et al., 2000) Incluyendo
los niños con Regresión Autista y con T.
Desintegrativo y utilizando magnetoencefalografí
a, Lewine et al (1999) observan actividad
epileptiforme en el 82 de 50 casos.
28
SÍNDROME DE AFASIA ADQUIRIDA (Landau -
Kleffner) (I)
Descrito en 1957 en 6 niños con lenguaje y
audición normales. Perdían su habilidad para
emitir y comprender el lenguaje oral Se asociaba
con graves anomalías del EEG., sobre todo durante
el sueño, y en un 70 aparecían crisis
epilépticas.

Landau y Kleffner sugerían que la regresión del
lenguaje podía deberse a descargas epilépticas
persistentes en tejido cerebral implicado en el
lenguaje comunicativo, resultando una ablación
funcional de estas áreas
29
SÍNDROME DE AFASIA ADQUIRIDA (Landau -
Kleffner) (II)
Comienzo entre 4 y 7 años. Incapacidad de
responder al lenguaje verbal (agnosia
auditiva verbal) Anomalías del comportamiento
hipercinesia explosiones de ira aislamiento
del entorno Habilidades cognitivas en áreas no
verbales preservadas (test) La mejoría
clínica sigue a la supresión de la actividad
epileptiforme con tratamiento antiepiléptico
30
PATRONES MAGNETOENCEFALOGRÁFICOS DE ACTIVIDAD
EPILEPTIFORME EN NIÑOS CON TRASTORNOS REGRESIVOS
DEL SPECTRUM AUTISTA. Lewine et al 1999
T. Regresivo autista N 50 ( inicio 20 - 36
meses)
crisis epilépticas 15 / 50
S. Landau - Kleffner N 6 crisis
epilépticas 5 / 6
Objetivos Evaluar actividad epileptiforme en
estadio III de sueño.
Determinar similitudes neurobiológicas Síndrome
L -K Todos los niños muestran actividad
epileptiforme en región izquierda intra /
perisilviana. Propagación ocasional a R. frontal
o parietal T. regresivo autista Actividad
epileptiforme en el 82 de los casos (El EEG
convencional reveló actividad epileptiforme sólo
en el 68) Afectaba a R. intra /
perisilvianas. Actividad primaria epileptiforme,
adicional, en áreas no silvianas en 75. ( No
en Síndrome L -K)

Terapéuticas antiepilépticas ( fármacos
antiepilépticos / corticosteroides /
cirugía) mejoran sensiblemente el lenguaje y los
síntomas autistas.
MEG mayor sensibilidad que el EEG (1 hora - 24
h)
31
EPILEPSIA Y EEG EPILEPTIFORME ASOCIACIÓN CON
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Tuckman (2000) ha propuesto el término Trastorno
epileptiforme con síntomas cognitivos, para los
cuadros en que se asocia epilepsia o anomalías
EEG. con Autismo y alteraciones del lenguaje
incluye Autismo / T. desintegrativo /
Regresión autista Afasia - epilepsia
adquirida ( S. de Landau Kleffner) Disfasia
del desarrollo Status epiléptico
electroencefalográfico en el sueño lento
(Puntas y ondas continuas durante el sueño de
ondas lentas)

Ambas condiciones asociadas pueden ser
manifestaciones de una común alteración
cerebral (Deonna, 1991), o Las descargas
epilépticas pueden ser causa de alteraciones del
lenguaje y cognitivas y del comportamiento.
(Tassinari, 1985, Roulet et al, 1993)
32
VACUNA ANTISARAMPIÓN - PAROTIDITIS - RUBEOLA Y
SPECTRUM AUTISTA (Wakefield 1998, 2000)
Aumento de incidencia del Spectrun
autista? Wakefield (1998, 1999) considera una de
las causas del aumento, la vacunación
antivírica, inmunización rutinaria en niños de
12 a 15 meses de edad. Posible asociación
entre vacuna antivírica y Spectrum autista,
especialmente con el cuadro denominado Regresión
autista, o Autismo con regresión

La vacuna produciría inflamación mucosa
intestinal (hiperplasia nodular linfoide
ileocólica reactiva) El 68 de los niños
afectados presentaban linfopenia Ambos hechos
podrían significar la asociación entre el virus
del sarampión y las alteraciones en los
mecanismos inmunitarios, ya observados, que
influirían en el desarrollo cerebral Otros
autores lo han confirmado Sabra et al, 1998
Singh et al. ,1998 Horvath et al, 1999
33
EFECTOS DE LA VACUNACIÓN SARAMPIÓN - PAROTIDITIS
- VARICELA (Wakefield, 2000)
1. Patrones atípicos de exposición al virus del
sarampión, incluido asociación con otras
infecciones, suponen un factor de riesgo
para inflamaciones intestinales crónicas. 2. Hay
factores como edad, sexo y naturaleza de la
exposición concurrente que influencian el
tipo de patología intestinal que se
desarrolla ( p. ej. Crohn, colitis ulcerosa o
enterocolitis con autismo) 3. En la
enterocolitis que provoca autismo, la infección
persistente por el virus del sarampión afecta
al tejido linfoide del íleon causando
alteraciones inmunológicas mediadas por la
patología intestinal
34
EFECTOS DE LA VACUNACIÓN SARAMPIÓN - PAROTIDITIS
- VARICELA (Wakefield, 2000)
4. Los cambios asociados en la permeabilidad
intestinal y la actividad peptídica alterada,
permiten que productos neurotóxicos
intestinales (p. ej. exorfinas) afecten al
cerebro, particularmente susceptible de daños
permanentes en los periodos de rápido
desarrollo 5. En niños susceptibles - por edad,
estado autoinmune o carga genética - la
vacuna triple vírica es un patrón atípico de
exposición al sarampión que incrementa el riesgo
de infección intestinal, y regresión del
desarrollo asociada, comparada con la vacuna
monovalente, o la infección natural. 6. Por todo
ello, el extendido uso de la inmunización triple
vírica, es un determinante mayor del
aparente incremento de la incidencia de
autismo
35
NUEVOS DESAFÍOS EN LA INMUNIZACIÓN EN LA
INFANCIA Conferencia de Oak - Brook, Illinois,
Junio 2000
Conclusiones Las evidencias disponibles no
sostienen la hipótesis de que la vacuna triple
vírica (sarampión - parotiditis - rubéola)
cause cuadros de Autismo o inflamación
intestinal. La administración separada para
cada virus, de las vacunas, no es más
beneficiosa que la combinada, y puede retrasarse
o perderse la inmunización

Estudios posteriores (europeos), mantienen las
mismas conclusiones Fombone et al., 2002
Farrington et al., 2001 Taylor et al., 2002
36
TRIADA DE AFECTACIÓN SOCIAL Wing y Gould, 1979
1. Dificultades en la interacción social se
acompañaba de 2. Dificultades en la
comunicación social, y 3. Afectación del
desarrollo imaginativo, en sus aspectos
sociales, en juegos ( complejidad y creatividad )
sustituidos por actividades repetitivas y
estereotipadas (2º año de vida) Comúnmente
asociada a Retraso mental y a patología cerebral

Continuum (Spectrum) autista A falta de mejor
término Más o menos equivalente a la categoría
de T.G.D. DSM-III Wing, 1989
Spectrum Tipos cualitativamente diferentes
(discretos / categoriales)
DSM-IV, CIE-10. Van der Gaag et al., 1995 Lord
et al., 2000
37
SPECTRUM EN PSIQUIATRÍA
Genético Spectrum esquizofrénico ( Kety,
Rosenthal et al, 1968) Spectrum depresivo
(Winokur et al, 1971) Spectrum psicopático
(Schulsinger, 1972) Clínico Spectrum Obsesivo
compulsivo - T. Alimentación anorexia /
bulimia - T. Somatomorfos / dismorfofobia -
Tics / Síndrome de La Tourette - T. Control de
impulsos - T. Personalidad impulsiva (Límite /
Disocial) Trastrono Bipolar Sistemas de
neurotransmisión Serotoninérgico T.O.C.
T. Control impulsos
38
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
FACTORES GENÉTICOS Y FACTORES EXÓGENOS
El verdadero valor del descubrimiento de la
susceptibilidad genética es,
paradójicamente, favorecer las investigaciones de
los factores ambientales exógenos Strachan
y Read, 1996
Los factores exógenos son importantes para la
expresión de los síntomas del autismo, por
explicar la variabilidad de síntomas en
individuos genéticamente idénticos Le
Couteur et al 1996

MODELO DIÁTESIS - ESTRÉS
El componente genético en el autismo es intenso
pero su penetrancia es incompleta y variable
(síntomas diferentes entre hermanos) Las causas
genéticas y ambientales (exógenas) son aditivas
Los factores exógenos son necesarios para
explicar la varianza Prenatales
Infecciones virales
Substancias teratógenas Connatales
Alteraciones parto
Estación del nacimiento
Postnatales Inmunizaciones
Infecciones Situaciones estresantes
Epilepsia y alteraciones
EEG. epileptiformes
39
T.G.D. FACTORES GENÉTICOS Y EXÓGENOS INTERACCION
ES
Síndromes genéticamente relacionados con el
autismo Loci en posición cromosómica
relacionada Genes responsables del Autismo
funcionalmente asociados Diferentes genes
pero con funciones biológicas similares,
producen daños en poblaciones celulares
semejantes provocando las mismas
alteraciones de conducta Síndromes genéticos
asociados Simplemente actúan interfiriendo el
desarrollo cerebral (retraso mental /esclerosis
tuberosa /otras / localización y extensión de
lesiones)
Rodier y Hyman, 1998
40
Equifinalidad Diferentes causas llevan al mismo
resultado (enfermedad / trastorno)
Multifinalidad La misma causa provoca
diferentes resultados
41
Períodos sensibles del desarrollo Periodos
en el curso de la vida del organismo que son
extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy
vulnerables a la agresión Tienden a coincidir
con períodos de rápida organización o
reorganización cerebral. Durante estos períodos
las experiencias tienen una influencia
máxima.
42
T. DESINTEGRATIVO PERIODOS SENSIBLES DEL
DESARROLLO
DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?
Periodo sensible para la alteración del
neurodesarrollo - 1er Trimestre de gestación
(cierre del tubo neural) (Steg y Rapaport,
1975 Miller, 1991 Bayer et al, 1993 Rodier et
al, 1997)
Periodo sensible para la aparición del Trastorno
(2 - 4 años) - Crecimiento del cerebro (3
años) - Progresivo incremento en espesor
cortical (2 - 4 años) - Cambio acelerado en
forma y tamaño de células piramidales (2 años)
- Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años
(Rabinovicz, 1986 Brody, 1987 Benes, 1994)

Cuatro periodos de importantes cambios
estructurales en el desarrollo cerebral 1. 18
meses a 4 años 2. 6 años a 10 años 3. 10 años
a los 12 años 4. 12 años a los 16 años
Implican cambios cognitivos y emocionales
(Ciccetti,
1998)
43
T. DESINTEGRATIVO CUESTIONES ETIOPATOGÉNICAS
Predisposición genética Fenotipo
distinto del mismo genotipo? Genotipos
distintos? Etapa del desarrollo aparición
del trastorno ( 3 - 4 años vs. 2 años) Causas
exógenas Infecciones Inmunizaciones
Alteración en la inmunocompetencia Estrés
Otras Desconocidas
44
TRASTORNO DESINTEGRATIVOCUADROS CLÍNICOS
RELACIONADOS
T.G.D.
Psicosis Mahler T.II Anthony
Autismo inicio tardío
Infecciones Estres
Autismos adquiridos
T. orgánico cerebral
T. Desintegrativo
Inmunización vacunación
Demencia
S.Rett
S. de Landau - Keffner
Epilepsia Actividad epileptiforme
Regresión autista
Epilepsia
SPECTRUM Modelo Diátesis (genotipo) - Estrés
(f. exógenos). Genotipo vs. Fenotipo
45
INICIO Y CURSO DEL DESARROLLO DEL AUTISMO
Dos grupos parecen observarse 1. Los déficits
aparecen desde el nacimiento 2. Los síntomas
aparecen después de un periodo de
desarrollo normal seguido por una regresión del
mismo

Escaso conocimiento sobre causas precursores o
primeros indicadores de la regresión autista, así
como precipitantes toxinas, virus, otras
infecciones, acontecimientos traumáticos o
mediadores inmunológicos
Bristol - Power y Spinella, 1999
46
DEMENTIA INFANTILIS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS Zappert, 1921
1. La enfermedad comienza entre los 3 y 4
años 2. Las alteraciones del lenguaje son muy
evidentes al comienzo de la enfermedad y son
progresivas. Pronto desaparece
completamente el lenguaje 3. Inquietud, miedos,
y a veces alucinaciones, ocurren como norma
en el comienzo, y más raramente en el curso, de
la enfermedad. 4. El deterioro intelectual
progresa muy rápido, evolucionando a una
demencia completa 5. La expresión facial
inteligente se mantiene por largo tiempo, a
pesar de la demencia. 6. No se detectan signos
neurológicos 7. Somáticamente el niño se
desarrolla con normalidad, y no muestra
síntomas de enfermedad orgánica alguna
47
AUTISMO DE COMIENZO TARDÍO vs. T. DESINTEGRATIVO
Autismo de comienzo tardío gt 2 años
Periodo previo de desarrollo con algunas
alteraciones Funcionamiento comunicativo e
interacción social de mayor nivel C.I. más
alto No alteraciones en control de esfínteres
Menor afectación motora No progresión
deteriorante.

Generalmente son autismos de alto nivel de
funcionamiento La edad de reconocimiento del
trastorno se retrasa por ello. (edad de inicio
vs. edad de reconocimiento)
48
REGRESIÓN AUTISTA DIFERENCIA CON EL T.
DESINTEGRATIVO
El periodo previo de normalidad es más
prolongado en el T. desintegrativo El patrón
de regresión es diferente en el T.
desintegrativo se incluye también la pérdida
de habilidades adquiridas, además de las de
comunicación y relaciones sociales

Aún no es conocido (Volkmar, 1992) si son o no
debidos a enfermedades neurológicas adquiridas
o de comienzo tardío, pero no hay
justificación para incluirlas en una categoría
diferente al autismo
49
REGRESIÓN AUTISTA Y S. AFASIA EPILEPSIA PROGRESO
O CONFUSIÓN? (Mantovani 2000)
Patrones epileptiformes también ocurren como
descargas interictales, generalmente menos
prolongadas y, por definición, silentes
clínicamente Estos patrones ocurren así mismo
en sujetos sin epilepsia ( 3 normales 10
migraña 15 autismo) Pueden asociarse con
alteraciones cognitivas transitorias, Disfasia
crónica del desarrollo y Regresión autista del
desarrollo

Se asocian a tiempo de reacción retrasado
funciones de memoria disminuidas y escaso
rendimiento en tareas verbales y espaciales

Estas funciones mejoran al suprimir las descargas
con ácido valproico, etosuximida, vigabatrina,
prednisona, dieta cetogénica.
50
T. AUTISTA Y SPECTRUM AUTISTA PREVALENCIA
Japón 20 - 30 por 10.000 (Honda et al,
1996) Suecia 60 por 10.000 (Kadesjo et al,
1999) incluyendo S. Asperger y T.G.D. no
especificado 121 por 10.000 Reino Unido 31
por 10.000 T. Autista (Baird et al 2.000)
58 por 10.000 Spectrum
autista Estados Unidos - Atlanta 20 - 30
por 10.000 spectrum autista (London, 2.000) -
New Jersey 40 por 10.000
T. autista 67 por 10.000
Spectrum autista (CDC, 2.000)
Spectrum autista Síntomas menos graves y
habilidades cognitivas medias. Datos referidos en
la Conferencia de Oak Brook, Illinois Junio,2.000
51
FENÓMENO SETBACK Y PSICOSIS DESINTEGRATIVA Kurit
a et al, 1987 - 1996 Kobayashi et al, 1998
Ambos cuadros clínicos están estrechamente
relacionados Considera la Psicosis
desintegrativa una forma transicional que
conduce a la esquizofrenia de la infancia (
necesidad de revaluar la relación entre
Autismo y Psicosis Psicosis tipo II de Anthony
) La diferencia entre Psicosis desintegrativa
y Autismo tiposetback, depende del nivel de
desarrollo del niño, y del modo de reacción a
estresores psicosociales (ambientales e
individuales) Mayor sensitividad en los casos
de psicosis desintegrativa, por nivel de
desarrollo mayor, antes del comienzo del
trastorno, de las relaciones objetales
internas (internalizadas) Kobayashi (1998)
considera que esto es debido a que por suceder el
comienzo después de los 2 años, existe aún una
la inestabilidad en la constancia del objeto en
esta edad, derivado de la dificultad en la
cognición de la representación total La
intervención terapéutica específica, retrasa la
regresión y favorece el pronóstico
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SPECTRUM AUTISTA
Condiciones que comparten síntomas importantes
con el autismo, pero difieren también en
importantes hechos. Wing, 1988
Todas las formas, no Autismo, de T.G.D.
Autismo atípico formas autistiformes S.
Asperger Rasgos autistas (and so forth)
Szatmari, 1992
Grupo de trastornos de la ampatía Autismo, S.
de Asperger, Personalidad esquizoide
Gillberg, 1992
Subcategorías cualitativamente diferentes (no
variantes subumbral, formas atípicas, o
expresiones frustre) Van der Gaag et al, 1995
Síndrome con diversos niveles de gravedad y
variadas etiologías Lord et al., 2000
Condiciones similares, pero más amplias que los
T.G.D. de D.S.M-IV y CIE-10 de naturaleza
dimensional más que categorial Leekan, Wing y
Gould, 2002