PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE

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PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE
SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALE Dr
GEUSSAB 30 AVRIL2009
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PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE

• 80 des femmes attribuent à leur grossesse ou
  à leur
• premier accouchement leurs pathologies
  proctologiques.
• - Maladie thrombotique hémorroïdaire
• - Fissure anale
• - Déchirures des sphincters anaux source
  d'incontinence anale.
• -Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales
• 
  Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie
  Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses
• 
  7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

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PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE

• POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT
• PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

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POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

• proximité anatomique
• 
  
  
  Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie
  Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses
• 
  
  
  7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994
  

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POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

• Contraintes exercées lors de lexpulsion fœtale
  sur lappareil sphinctérien anal
• 
  Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie
  Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses
• 
  7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

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POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?
les épisiotomies défectueuses
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POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

• récepteurs aux œstrogènes dans les plexus
  hémorroïdaires

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POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT
PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

• constipation
• -la compression du colon par l'utérus ralenti le
  transit
• -les modifications hormonales diminuent les
• contractions intestinales
• -supplémention en fer
• 
  Docteur Patrick
  ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale
  Hôpital des
• 
  7501Paris IXèmes
  JTA Fort de France Janvier 1994

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PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
NORMAL
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PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

• Grossesse physiopathologie
  plurifactorielle 
• - augmentation du volume sanguin circulant
• - congestion vasculaire et relâchement du
  ligament suspenseur de Parks du fait de
  limprégnation hormonale
• -diminution du retour veineux du fait de
  lutérus gravide
• -constipation
• 
  Epidemiology of anal lesions
  (fissure and thrombosed external hemorroid)
  during pregnancy and post-partum
• 
  2003, vol. 31, no6, pp. 546-549 

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PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
MOTIFS DE CONSULTATION
DOULEURS
SAIGNEMENT

PROLAPSUS
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PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
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PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

• Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse
  et du post-partum immédiat
• pathologie
  thrombotique
• A l'hôpital Bichat  chez 165 parturientes
  13 (7,9 ) étaient porteuses d'une THE durant le
  troisième trimestre de grossesse et 33 (20 )
  dans le post-partum
• 
  
• 
  Epidemiology of anal lesions
  (fissure and thrombosed external hemorroid)
  during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no
  6, pp. 546-549 

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PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
THROMBOSES

EXTERNE
TH EXTERNE
POLYTHROMBOSE
INTERNE
PH THROMBOSE
PH OEDEMATIE ET THROMBOSE
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TRAITEMENT
TRT MALADIE HEMORROIDAIRE MEDICAL
ISTRUMENTAL
CHIRURGIE
OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI
Rétablir lanatomie normale NON
OBJECTIF
Traité des maladies de lanus et du rectum
Laurent Siproudhi s2006
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RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE

• TRT MEDICAL
  
• Corriger les troubles du transit
• fibres alimentaires
• laxatifs doux (macrogolfrorlax gomme de
  sterculianormacol
• lactuloseduphalac)
• laxatifs locaux nest pas conseillé lors des
  poussées
• Recommandations pour la
  pratique clinique sur le traitement des
  hémorroïdes
• GECB200125674-702

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RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE

• TRT MEDICAL
• Antalgique autorisé PARACETAMOL (accord
  professionnel)
• Dafalgan Doliprane Efferalgan Panadol
• Autres antalgiques CI
• ASPIRINE
• EFFERALGAN CODÉINE
• DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL
  DI-ANTALVIC
• TRAMADOL ,TOPALGIC .
• 
  Recommandations pour la pratique
  clinique sur le traitement des hémorroïdes
• 
  
  GECB200125674-702

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RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE

• TRT MEDICAL
• Veinotoniques peuvent être prescrits en cure
  courte (grade B)
• Diosmine (DIOVENOR VENOSMIL)
• Dérivé de gingko biloba (GINKOR)
• Flavonoïdes (DAFLON)
• TITANOREINE PROCTOLOG
• Recommandations
  pour la pratique clinique sur le traitement des
  hémorroïdes
• 
  GECB200125674-702

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RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE

• TRT MEDICAL
• Thrombose hémorroïdaire externe ou interne
• AINS CI (accord professionnel).
• on peut recourir aux corticostéroïdes per os
  en cure courte
• Recommandations pour la pratique clinique sur le
  traitement des hémorroïdes
• GECB200125674-702

SOLUPRED CP 40mg J1 30mgJ2J3 20mg J4
20
RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE
thromboses douloureuse,
externe, non œdémateuse. si echec du trt
medical thrombectomie
21
TRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRE

TRAITEMENT INSTRUMENTAL
Photocoagulation Infrarouge
injections
sclérosantes


Ligature E


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RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE
TRAITEMENT INSTRUMENTAL
Photocoagulation Infrarouge
injections
sclérosantes

Ligature E


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RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE

• Traitement chirurgical
    traitement salvateur
• La chirurgie est réservée aux complications
  sévères de la maladie
• hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique,
  anémie aiguë), après échec du
• traitement médical.
• Une
  intervention à 3 ou 4 paquets
•  
•  
• Pendant la grossesse, il est recommandé déviter
  lutilisation de la Bétadine dans les bains de
  siège, en raison du risque de surcharge iodée
  fœtale
• 
  
  Recommandations pour la
  pratique clinique sur le traitement des
  hémorroïdes

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FISSURE ANALE

• fin de grossesse
• préférentiellement après laccouchement
• (10 des accouchées)
• 
  Epidemiology of anal lesions (fissure and
  thrombosed external hemorroid) during pregnancy
  and post-
• 
  partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549 

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FISSURE ANALE

• -constipation
• -traumatisme de laccouchement

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FISSURE ANALE

• particularités grossesse
  accouchement
• fissure diffère de la forme " classique "
• -volontiers commissurale antérieure
• -associée à une hypotonie de repos du canal
  anal
• Imprégnation hormonale
• Lésions sphinctériennes
• Neuropathie

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RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE

• en première intention
• Régularisation du transit
• Topiques
• Si échec
• la chirurgie en dernier recours.

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Pathologie traumatique

• Accouchement par voie basse
• ( le premier)
• contraintes mécaniques
• Sphincter anal Innervation pudendal
  plancher
• 
  pelvien
• 
  
  What are the risk
  factors of anal incontinence after vaginal
  delivery? 24 October 2007 en

29
Facteurs de risque les plus fréquents des
traumatismes pelvipérinéaux de laccouchement par
voie basse

• Primiparité
• Accouchement instrumental par forceps
• Déchirure périnéale
• Episiotomie médiane
• Durée prolongée du travail
• Durée prolongée de lexpulsion
• Poids de naissance élevé
• Présentation occipito-postérieure ou par le siège
  
• Anesthésie péridurale

What are the risk
factors of anal incontinence after vaginal
delivery 24 October 2007.
30
Pathologie traumatique

• COMPLICATIONS
• Hémorragie
• Hématome
• Infection
• Asymétrie vulvaire
• Dyspareunie
• Prolapsus
• Incontinence anale
• Fistules anales

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Pathologie traumatique

• Incontinence anale
• Rupture sphinctérienne Dénervation
  périnéale

complications fonctionnelles les plus redoutées
de laccouchement
32
Classification des déchirures périnéales pouvant
survenir lors de laccouchement par voie basse

• 
  muqueuse vaginale(1er degrés)
• 
  noyaux fibreux centraux
  
• sphincter
  (2eme degrés)
• Anal externe
• (3eme degrés)
• sphincter interne et la muqueuse
  ano-rectale
• (4emedegrés
  )
• 
  

Tissus intéressés par la déchirure
33
RUPTURE SPHINCTERIENNE

• déchirures du 3ème ou du
• 4ème degré
• 0,5 à 1 AVB
• réparation sphinctérienne
• immédiatement après
• laccouchement
• incontinence anale 17 à 47

• Occultes
• -Plus fréquentes
• -Hypocontinence anale.
• /-après plusieurs décennies
• -35 des femmes primipares
• -Echographie endo-anale visualise
• des lésions sphinctériennes
• -Manométrie ano-rectale pressions
• anales diminuées au repos et lors de la
• Contraction volontaire

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La dénervation périnéale

• efforts de poussée descente de
  la tête fœtale dans le petit bassin.
  
• étirement du nerf pudendal
• atrophie musculaire
• IA plus fréquente chez la multipare
• L'électromyographie anale Le temps de latence
  motrice distale du nerf
• 
  pudendal allongé
• What are the risk factors of anal incontinence
  after vaginal delivery 24 October 2007.

35
Exploration dune IA du post partum

• Accouchement
• incontinence anale post
  partum.
• gt 3-6mois
• exploration
• IA mineure à modérée
  IA severe
• MAR
  MAREEA
• 
  Places respectiveset
  chronologie des explorations périnéales
  postérieures du post-partum en 2004
• 
  P. Atienza

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Les fistules ano-périnéales ouano-vaginales
post-obstétricales

• -pouvant compliquer
• une déchirure complète du périnée
• une épisiotomies
• -0,1 des délivrances vaginale.
• -Leur siège est antérieur ou médio-latéral
• Certaines particularités caractérisent lorigine
  obstétricale
• le trajet souvent direct
• la fermeture spontanée possible en post-partum

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Les fistules ano-périnéales ouano-vaginales
post-obstétricales

• CLINIQUE
• -peut être asymptomatique
• -passage de selles ou de gaz par le vagin
• -infections itératives et une dyspareunie
• -abcès ds le vagin perception dune masse
  douloureuse soulagée par lémission de pus dans
  le vagin
• classiquement, simples et de bon pronostic.
• Une prévention accrue lors des délivrances
  vaginales et une
• fermeture rigoureuse des épisiotomies devraient
  encore
• réduire leur faible fréquence

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Les fistules ano-périnéales ouano-vaginales
post-obstétricales

• -Musset 88 , surtout utilisée en cas de
  lésion
• sphinctérienne. associe une perineotomie
  médiane
• reconstruction du canal anal et de
  lappareil
• sphinctérienne colporraphie
  post(suture du vagin)
• -lambeaux d'avancement vaginal ou rectal
  l'absence de
• lésion sphinctérienne.

39
CE QUIL FAUT FAIRE
40
lésions augmentent en cas de manœuvre
instrumentale, 81 des accouchements avec
forceps contre 23,5 après ventouse
FORCEPS

• Ventouse au lieu du forceps

41
Episiotomie mediolaterale au lieu de médiane
42
CESARIENNE
AVB
?

• -Antécédent de déchirure périnéale obstétricale
  du 3e et du 4e degré
• -Antécédents de chirurgie pour incontinence anale
  
• -Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de
  Crohn
• -Anastomose iléo-anale
• -cure de fistule, sphinctérotomie
• -Malformation anale congénitale
• -Lésions sphinctériennes endosonographiques chez
  une femme asymptomatique
• -Incontinence anale (même transitoire ) du poste
  partum
• -pathologie neurologiques touchant le périné
• 
  Les Journées EPU Paris VII
  Journée de Gastroentérologie
• 
  Paris le 6 janvier 2006

• CESARIENNE PROGRAMMEE?
• manométrie anorectale
• échographie endoanale
• réaliser sans risque durant une
• grossesse

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Rééducation périnéale

• Facteurs de risque des traumatismes
  pelvipérinéaux
• de laccouchement par voie basse
• une dizaine de séances de rééducation périnéale
• à effectuer deux mois après la naissance

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Conclusion

• Lobstétrique et la proctologie 
• Les liaisons
  dangereuses...
• enjeu
  est majeur
• 
  collaboration
• gastroentérologues
  obstétriciens
• (proctologues)

45
(No Transcript)