Maladie Thrombo-Embolique et Grossesse

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Maladie Thrombo-Embolique et Grossesse

• Agnès LE QUERREC
• Laboratoire dhématologie
• CHU Côte de Nacre
• CAEN

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Hémostase et grossesse

• Modifications de lhémostase au cours de la
  grossesse
• Augmentation du pouvoir hémostatique
• Hémostase primaire FvW
• Hypercoagulabilité
• Apparition dune RPCa acquise
• Diminution du taux de Protéine S
• Hypofibrinolyse
• Protection contre les conséquences de la survenue
  dune hémorragie

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Quelles thromboses au cours de la grossesse ?

• Thromboses veineuses profondes
• des membres inférieurs
• Embolie pulmonaire
• Thromboses veineuses superficielles
• Incidence 1 pour 1000 grossesses
• Embolie pulmonaire une des premières causes de
  mortalité maternelle en Europe occidentale

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Épidémiologie des thromboses de la grossesse

• TVP anténatales sont plus fréquentes que celles
  survenant en post-partum (6 semaines)
• Lever précoce et meilleure prévention
• Mais 40 des thromboses surviennent après la
  sortie de lhôpital
• Répartition des thromboses selon le terme
• Premier trimestre 25
• Deuxième trimestre 50
• Troisième trimestre 25

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Caractéristiques des thromboses de la grossesse

• Dans 80 des cas
• Membre inférieur gauche
• Compression de la veine iliaque gauche par
  lartère iliaque droite
• Localisation proximale ilio-fémorale 72
• Risque élevé dembolie pulmonaire
• Insuffisance veineuse secondaire
• Dans 2/3 des cas
• Maladie post-phlébitique secondaire
• Fréquence des TVS identique
• Surviennent moins fréquemment à gauche
• Au niveau de la cuisse risque dembolie
  pulmonaire
• Plus fréquentes en post-partum

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Quand la thrombose survient...

• Facteurs de risque maternels
• Facteurs de risque liés à la grossesse
• Type de délivrance
• Anomalies constitutionnelles ou acquises de
  lhémostase

Thrombose au cours de la grossesse ou du
post-partum
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Définitions

• Thrombophilie
• MTEV personnelle ou familiale
• Thromboses avant 45 ans
• Tendance à la récidive
• Localisation inhabituelle
• Au moins un facteur de risque génétique
• MTEV acquise
• Pas dATCD familial
• Facteur de risque biologique acquis (APL)
• MTEV familiale idiopathique
• Pas de FR génétique identifié
• ATCD familiaux

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FR préexistants à la grossesse

• La grossesse augmente dun facteur de
• 10 le risque thrombotique
• Age gt 35 ans
• Poids gt 80kg
• Varices ( attention au risque daggravation)
• Antécédents familiaux de thrombose
• Antécédents personnels de TVP ou TVS
• Évaluation individuelle du risque de récidive au
  début dune nouvelle grossesse
• Thrombophilie héréditaire ou acquise

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Classification du risque de MTEV maternelle
Risque majeur ATCD de MTEV multiples ATCD de MTEVdéficit AT ou SAPL (AVK)
Risque élevé ATCD de MTEV idiopathique ATCD de MTEV déficit AT ou SAPL , V Leiden ou 20210 A homozygotes, anomalies associées
Risque modéré ATCD de MTEV avec FR temporaire ATCD de MTEVDéficit PC, PS, V Leiden ou 20210 A hétérozygotes Asymptomatiques MAIS Déficit AT, V Leiden ou 20210 A homozygotes Césarienne en urgence ?3 FR faibles
Risque faible Aucun FR
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Thrombophilie et grossesse

• Fréquence des thromboses pendant la grossesse
  (ante-partum/post-partum) 1/oo
• soit 8 TVP et 2 EP pour 10 000 grossesses
• Une thrombophilie est retrouvée dans 50 des
  thromboses survenant au cours de la grossesse.
• Thrombophilie et Grossesse ne sont pas toujours
  associées à la survenue d une TVP - EP.

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Thrombophilie héréditaire

• Problématique récente
• Il y a 20 ans les obstétriciens navaient aucun
  problème avec les thrombophilies héréditaires.
• La seule anomalie décrite alors était le déficit
  en Antithrombine
• rarement retrouvé

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Depuis 1993.

• Nombreuses causes de thrombophilies héréditaires
  ont été décrites
• Déficit en Protéine C et Protéine S
• Résistance à la protéine C activée, Facteur V
  Leiden
• Mutation 20210 A
• du gène de la prothrombine

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Bilan biologique à la recherche dune
thrombophilie héréditaire ou acquise

• Héréditaire
• Dosage de lAntithrombine
• Dosage des Protéines C et S
• Recherche de la mutation F V Leiden
• Recherche de la mutation G 20 210 A du gène du
  Facteur II
• Acquise Syndrome des anti-phospholipides
• Recherche dun anticoagulant circulant (LA)
• Recherche danticorps anticardiolipines (ACL)

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Prévalence et risque relatif des principaux
facteurs génétiques de MTEV
Facteur de risque Prévalence Prévalence Risque relatif
Facteur de risque Population générale Patients avec MTEV Risque relatif
Déficit en AT 0,02 1 10
Déficit en PC 0,2-0,4 3 10
Déficit en PS ? 1-2 10
V Leiden 5 20 5
G 20210 A 2 6 3,5
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Thrombophilie et première thrombose au cours de
la grossesse Martinelli et al, Thrmob Haemost
200287791-5

• Étude cas/témoins
• 119 femmes ayant eu une TVP ou EP au cours d une
  grossesse ou en post-partum.
• Le risque relatif de développer un épisode
  thrombotique au cours de la grossesse en cas de
  thrombophilie est de 9.1
• Facteur V Leiden 10.6
• F II G20210A 2.9
• AT, PC ou PS 13.1
• Risque identique en ante-partum ou en post-partum
• Moment de survenue des thromboses
• 43 en ante-partum (22-35-43)
• 57 en post-partum (47 après des césariennes)

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Risque thrombotique au cours de la grossesse et
thrombophilie héréditaire

• AT 1/2.8
• PC 1/113
• PS pas de données
• V Leiden hétérozygote 1/500
• G20210A hétérozygote 1/200
• V Leiden homozygote 15,8
• V Leiden G20210A 4
• Thromb Haemost 1997 78 1183-8
• NEJM 2000342(6) 374-80
• Thromb Haemost 2001 86 800-3

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Thrombophilie et risque de récidive au cours de
la grossesse après une première
thrombose Brill-Edwards et al, NEJM
20003431439

• Étude prospective de 125 femmes avec un
  antécédent de TVP ou EP sans thrombophilie
  connue.
• Prophylaxie en post-partum uniquement warfarin
  (INR 2-3) pendant 4 à 6 semaines.
• 3 récidives en ante-partum 2.4, 2TVP et 1 EP
• 3 récidives en post-partum
• Taux de récidive ()
• TVP idiopathiqueThrombophilie 20
•  " sans thrombophilie 7.7
• TVP avec FR temporaireThrombophilie 13
•  " sans Thrombophilie 0

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Prise en charge dune femme PC, PSF V Leiden ou
F II 20210A Obstet Gynecol 200299 333

• En labsence dantécédent thrombotique
• Pas de prophylaxie ante-partum
• prophylaxie post-partum durant 4 à 6 semaines
• parent au premier degré affecté
• césarienne
• Si antécédent de TVP ou EP
• HBPM prophylaxie en ante-partum
• AVK 4-6 semaines post-partum

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Facteurs de risque liés à la grossesse

• La parité gt3
• Grossesses multiples
• Immobilisation stricte
• Pré-éclampsie
• Césarienne en urgence
• Hémorragies de la délivrance
• Stimulation ovarienne

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Diagnostic

• Diagnostic objectif crucial
• Prise en charge immédiate
• Choix dune contraception après laccouchement
• Surveillance des grossesses ultérieures
• Signes cliniques
• Œdème, crampes, dilatation des veines
  superficielles, douleurs du mollet
• Stase veineuse isolée sans phlébite
• Femmes enceintes symptomatiques
• Prévalence des TVP8

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Diagnostic

• Signes cliniques dune thrombose iliaque gauche
• Symptomatologie unilatérale
• Sensation de lourdeur
• Douleur évoquent
• Lombosciatalgie
• Œdème de jambe ou de cuisse
• Les D-Dimères ne peuvent pas être utilisés

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Diagnostic de TVPquel examen prescrire ?

• Écho-Doppler veineux
• Sensibilité de 100
• Localisations jambières, poplitées et fémorales
• Exploration systématique et complète de létage
  iliaque en particulier à gauche.
• Phlébographie
• À défaut
• IRM

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Suspicion dEmbolie pulmonaire

• Scintigraphie de ventilation perfusion
• Examen peu irradiant
• Isotope à ½ vie courte
• Faible passage transplacentaire
• Possibilité de répéter lexamen
• Étude 120 femmes enceintes avec suspicion dEP
• Scintigraphie
• haute probabilité1.8
• ne permet pas daffirmer le diagnostic 24.8
• normal 73.5

Chan et al, Arch Inter Med 2002
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Suspicion dEmbolie pulmonaire

• Écho-doppler des membres inférieurs
• La découverte dun thrombus en faveur d une
  embolie pulmonaire
• Angiographie
• En cas de forte suspicion clinique sans preuve
  objective

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Suspicion dEmbolie pulmonaireAttitude
pragmatique

• Suspicion clinique persistante
• Sans signes objectifs
• Commencer un traitement
• Refaire les examens 7 jours plus tard
• Sils sont toujours négatifs
• Arrêter le traitement

GreerIA, Lancet 1999
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Femme avec antécédent thrombotique

• Faire un bilan de thrombophilie
• Étudier les circonstances d apparition de la
  thrombose

• / ou /-
• AT ou double anomalie HBPM prophylaxie active
  ante-partum AVK 6 semaines minimun en
  post-partum
• Si thrombophilie moins sévère ou TVP
  idiopathique, HBPM prophylaxie en ante-partum et
  AVK 6 semaines post-partum

-/ Pas de traitement ante -partum Prophylaxie
post-partum
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Patientes avec ATCD de MTEV
Thrombophilie Thrombophilie
Risque majeur Risque élevé/faible Absence de thrombophilie
Ante partum Post partum Traitement curatif Traitement curatif (6 à 18 semaines) Prophylaxie Prophylaxie 6 semaines Surveillance clinique Prophylaxie 6 semaines
Dans tous les cas contention élastique
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Patientes asymptomatiques de MTEV avec
thrombophilie biologique
Risque majeur Risque élevé/faible
Ante partum Post partum Prophylaxie Prophylaxie 6 semaines Surveillance clinique (prophylaxie pour PC?) Prophylaxie 6 semaines
SAPL HBPM Aspirine Contention
élastique
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Un dépistage systématique du F V Leiden est-il
justifié avant une grossesse chez une femme ayant
des antécédents familiaux de thrombose? Middeld
orp, Ann Intern Med 2001135322-27

• Étude prospective de 470 porteurs asymptomatiques
  de la mutation F V Leiden, tous parents au
  premier degré de 274 sujets symptomatiques. Suivi
  minimum 18 mois
• Incidence d événements thromboemboliques veineux
  0,58 (CI, 0,26-1,10) par an
• 17 grossesses
• 1 prophylaxie ante-partum et 6 post-partum
• Aucune thrombose
• Un dépistage uniquement en cas d antécédents
  thrombotiques familiaux majeurs, afin de définir
  l attitude thérapeutique en postpartum

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Quel traitement anticoagulant?

• En cas de survenue dune TVP ou dune EP
• En prévention pendant la grossesse
• En prévention en post-partum

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HBPM Anticoagulant de la grossesse

• HBPM
• Extension de lAMM
• à partir du second trimestre
• Quelle HBPM ?
• Enoxaparine Lovenox
• Lepercq et al Br J Obst Gyn 20011081134-40
• Daltéparine Fragmine
• Quelle dose?
• Prophylaxie standard Prévention dun risque
  élevé
• 4000UI de Lovenox
• 5000UI de Fragmine
• Adaptée à l activité Anti Xa (0.3-0.5UI/ml)
• Br J Haematol 2001114512

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Héparine standard

• Pas de problème légal au premier trimestre
• Difficulté des contrôles
• Au minimum 2 injections/jour en prophylaxie
• Risque accru de Thrombopénie induite par
  lhéparine
• Ostéoporose
• Risque dalopécie

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Héparine et risque dostéoporose

• Sous HNF prolongée
• 30 des femmes perdront 10 de leur masse osseuse
• phénomène réversible
• 2 auront des fractures vertébrales
  symptomatiques
• Dalteparine/HNF en prophylaxie active
• seule HNF entraîne une diminution significative
  de la densité osseuse, 2/23 cas ont souffert de
  fractures vertébrales
• Autre étude avec HBPM 1 fracture sur 160
  grossesses

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AVK

• Au cours du premier trimestre (6 à 9 SA) les AVK
  peuvent provoquer une embryopathie chez 30 des
  enfants exposés.
• Risque hémorragique en fin de grossesse
• Effet tératogène sur de système nerveux central
• Wesseling Thromb Haesmost 200185 609-13
• Étude cas/témoins d enfants ayant été exposés
  aux dérivés coumariniques au cours de la
  grossesse.
• Dans la majorité des cas aucun effet significatif
  sur la croissance et le développement à long
  terme. Le risque d atteinte neurologique mineure
  ou de QIlt80 est cependant supérieur chez les
  enfants exposés.

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Thrombophilie héréditaire, AVK et grossesse

• Ce traitement nest que très rarement indiqué en
  prévention et dans le traitement des TVP ou EP de
  la grossesse.
• Réservé aux patients ayant des prothèses
  valvulaires mécaniques.

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Prise en charge du péri-partum

• Si anesthésie péridurale
• provoquer laccouchement
• Arrêt de lHBPM
• 12 H avant si prophylaxie
• 24 H avant si curatif
• Si risque thrombotique majeur
• Relais par HNF
• arrêt 6 H avant l anesthésie péridurale
• Reprise rapide du traitement en post-partum

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Réponses

• Quelles femmes traiter ?
• Déficit en AT, double déficit
• Femmes avec antécédent de TVP idiopathique
• Quand les traiter ?
• Ante-partum
• Post-partum 6 semaines
• Comment les traiter ?
• HBPM
• Contention élastique
• Limite les syndromes postphlébitiques

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Conclusions

• En terme d Evidence-Based-Medecine le niveau de
  recommandation est bas C
• Beaucoup de cas particuliers
• Antécédents
• Mode de survenue
• Type de thrombophilie
• Approche multidisciplinaire
• La femme a aussi la parole
• Envisager des études.