ASISTENCIA SOCIOSANITARIA EN INSTITUCIONES

1
ASISTENCIA SOCIOSANITARIA EN INSTITUCIONES

• Ramón Cristófol
• Rosa Parés.
• Pepa Quer
• M Teresa González

2
Atención Socio sanitaria

• Modelo multidisciplinar.
• Visión integral de la persona.
• Intentar que el paciente permanezca cerca de su
  familia.

3
Atención socio sanitariaFinalidades

• Aumentar la salud global de los ancianos.
• Prevenir la cronificación.
• Rehabilitar la funcionalidad.
• Fomentar la atención personalizada.
• Potenciar medidas alternativas al internamiento.
• Integrar atención social y sanitaria.

4
Atención socio sanitaria.Fundamentos

• Definición positiva de la salud.
• Concepción integral de la persona.
• Orientado hacia la consecución del bienestar.
• Integrado en una red de equipamientos que llene
  el vacío entre la asistencia primaria,atención
  hospitalaria y servicios sociales.

5
Atención socio sanitariaModelo

• Descentralizado (que no separe al paciente de su
  entorno habitual.
• Plural y participativo (que facilita la
  solidaridad).
• Dinámico (adaptable en el tiempo a nuevas
  necesidades)
• Racional
• Multidisciplinar y social (que permita establecer
  criterios de equidad para que los recursos
  públicos se destinen a los más necesitados.

6
MODELO ORGANIZATIVO
Atención especializada Geriatría Curas
paliativas Hospital agudos Media estancia Larga
estancia Hospital de día Equipos de suporte
Atención específica de proximidad
Residencias Centres de día Soporte social en la
comunidad
Sistema sanitario. Atención NO específica Atención
primaria Servicios hospitalarios no específicos
7
AVC. CIRCUITO ASISTENCIAL
UCIAS
Domicilio RHB PADES
H. AGUDOS Neurología M.Interna Geriatría UFISS
U. Convalescencia
H.Día
U.CP
U. Larga estancia
8
SISTEMAS INTEGRALES
Identificación de grupos diana
Definición de roles i recursos

Protocolización de procesos
Protocolización de flujos
Evaluación
9
HOSPITALESS.de Geriatría

• UNIDADES DE AGUDOS.
• Atención al paciente geriátrico con enfermedades
  agudas o reagudización de enfermedades crónicas.

10
HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIA

• 1)Diseño arquitectónico y funcional adecuado.
• 2)Criterios de ingreso establecidos.
• 3)Provisión de cuidados progresivos.
• 4)Cuantificación de la evolución de los pacientes
  mediante diagnóstico cuádruple dinámico.
• 5)Preparación de las altas hospitalarias.
• 6)Trabajo interdisciplinario.

11
HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIA

• Atención a ancianos considerados como paciente
  geriátrico (cumple tres a más de los siguientes
  requisitos).
• Edad superior a los 75 años.
• Pluripatología relevante.
• Proceso o enfermedad principal tiene carácter
  incapacitante.
• Patología mental acompañante o predominante.
• Problemática social respecto a su estado de
  salud.

12
HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIAUFISS/EVCG

• Objetivo identificar los problemas y necesidades
  de los pacientes ancianos ingresados en el
  hospital para mantener en lo posible, la función
  física y mental,así como garantizar una
  asistencia adecuada tras el periodo agudo de la
  enfermedad.

13
UFISS/EVCG

• Geriatría.
• Demencias
• Paliativos.
• Neumología.

14
UFISS/EVCG

• Personal médico,enfermería,terapeuta
  ocupacional,fisioterapeuta,trabajador
  social,psicólogo.
• Su complejidad varía según los centros.
• Unidades no estructuradas que intervienen como
  consultoras de los demás servicios de
  hospitalización,especialmente Medicina
  Interna,COT,Neurología,Cirugía general y Cirugía
  Vascular.

15
UFISS/EVCG

• Funciones
• Facilitar el acceso del paciente a la totalidad
  de tecnologías diagnósticas y terapéuticas,evitand
  o su marginación por criterio de edad.
• Detectar precozmente pacientes con riesgo de
  hospitalización prolongada.
• Valorar el tratamiento y la factibilidad de
  objetivos.
• Promover medidas de rehabilitación precoz en los
  procesos altamente incapacitantes.
• Minimizar el riesgo de institucionalización.

16
UFISS/EVCCG

• Funciones(continuación).
• Disminuir el encamamiento prolongado cuando éste
  conlleve riesgo de inmovilidad.
• Utilizar correctamente los recursos y niveles
  asistenciales de los servicios sanitarios.
• Ubicar adecuadamente a los ancianos en su nivel
  asistencial.
• Racionalizar el consumo de fármacos y simplificar
  los planes de tratamiento.
• Contribuir a la coordinación intra y
  extrahospitalaria de los servicios para la
  atención de las personas mayores.

17
Ufiss de Geriatría.Evolución de interconsultas
por servicio
18
Ufiss de Geriatría.Diagnósticos de ingreso más
frecuentes en Hospital de agudos
19
UFISS/EVCG

• Indicadores con tendencia positiva respecto a la
  reducción de la mortalidad,incremento de la
  independencia funcional al alta y racionalización
  del recurso asistencial en el momento del alta.
• Altimir S,Cristófol R.Atención Sociosanitaria.En
  Medicina Interna.Farreras Rozman.Ed.2004

20
UFISS de C Pal.2006
21
UFISS de C Pal.2006
22
Centros Sociosanitarios
Diferencias según estructura, líneas de servicio
i complejidad de pacientes CSS polivalentes
con todas las líneas asistenciales Media
estancia (convalecencia-subagudos ,
paliativos) larga estancia hospital
de día (evaluador, terapéutico-rehabilitador),
equipo de evaluación i soporte
específicos (Geriatría / c.paliativas), hospital
i comunidad Relación importante con
hospitales de agudos CSS en hospitales
básicos Media estancia mixta, larga estancia
Hospital de día (avaluador, terapéutico,
mantenimiento), equipos de
soporte. CSS predominantemente de larga
estancia. Mas próximos a la comunidad.
Hospital de día terapéutica, mantenimiento
Posible media estada mixta Posible
coexistencia con places residenciales
23
CENTROS SOCIOSANITARIOS

• Convalecencia.
• Curas paliativas.
• Psicogeriatría.
• SIDA.
• EVCG.
• Larga Estancia.

24
Ratio recomendada

• Larga estancia 35 x 1000 hab mayores de 65
  años.
• C Paliativas 5-7 /100000 habitantes.
• Convalecencia 2-25 x 1000 habitantes mayores de
  65 años.
• Subagudos 5-10 del total de plazas de
  convalecencia.
• H de Dia 2-4 x 1000 hab mayores de 65 años.

25
Distribución de recursos.Cataluña 2005nº de
plazas por recurso.

• LE 5721
• C Pal 375
• CV 1741.
• MEP 370
• H de Día 1733
• Ufiss de Geriatría 27
• Ufiss de C Pal 22
• Ufiss Mixtas 9
• PADES 78
• EAIAs TC 26
• EAIAs geriatría 19
• EAIAs C Pal 11.
• EAIs polivalentes 4.

26
Unidades de Media Estancia o Convalecencia
recurso institucional con camas de
hospitalización para pacientes ancianos, que una
vez superada la fase aguda de su enfermedad o
proceso, requieren un tratamiento a medio plazo,
con - asistencia médica, - cuidados de
enfermería, y - recursos de rehabilitación, que
por las circunstancias que sean, no pueden
llevarse a cabo de forma ambulatoria, todo ello
con los objetivos de recuperar la independencia,
volver al domicilio y reintegrarse a la vida
comunitaria
Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol
2000 35 (S6) 3-14
27
Características básicas que definen el modelo
asistencial de la media estancia o
convalecencia Temporalidad del ingreso
Trabajo en equipo basado en los principios de
la valoración geriátrica Recursos de
rehabilitación física Perfil de paciente ya
diagnosticado y no tributario de alta
tecnología Exclusión de pacientes agudos
estancia superior a los hospitales de agudos,
pero inferior a los recursos de larga duración
(larga estancia o residencia)
Miralles R. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000 35
(supl 6) 38-46
28
Criterios de Ingreso condiciones generales A)
paciente geriátrico con deterioro funcional
potencialmente recuperable (basado en la
valoración clínica y factores pronósticos) B)
estabilidad clínica del proceso médico o
quirúrgico que ocasiona la incapacidad C)
ausencia de deterioro mental severo establecido
que pueda interferir en el programa de
rehabilitación (no se excluye la demencia
leve-moderada, ni los deterioros mentales
potencialmente mejorables delirium y
depresión) D) ausencia de enfermedad en fase
terminal E) temporalidad del ingreso pactada en
función de unos objetivos terapéuticos
realistas (la problemática social en sí misma no
debe ser un criterio excluyente, si bien es
sabido que factores psicosociales como una
escasa motivación del paciente y familia hacia la
recuperación, así como la ausencia de soporte
social pueden determinar de forma negativa el
potencial de rehabilitación y la reinserción
comunitaria)
Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol
2000 35 (S6) 3-14
29
IMAS
Centre Geriàtric
Unidad media estancia o convalecencia
Situación privilegiada
Intensidad de la intervención alta (directa, día
entero, equipo interdisciplinar, ..) Duración
prolongada (estancia 30-60 días, hasta 3
meses) Perfil pacientes amplio (selección de
pacientes en función del circuito asistencial)
Capacidad de escoger o seleccionar pacientes
candidatos ?
30
A pesar de su eficacia demostrada Implantación
en los sistemas sanitarios todavía es
escasa Motivos - La prioridad económica se ha
dirigido a patologías agudas - Marginación de
los recursos rehabilitadores dirigidos a los
ancianos, subestimando su importancia, (a medio
y largo plazo ello conlleva un aumento de gastos
derivados de una mayor necesidad de cuidados
sociales, domiciliarios y residenciales) -
Heterogeneidad de los cuidados proporcionados
bajo el nombre de media estancia o
convalecencia o subagudos (genera confusión
en sanitarios y gestores, puede diluir las
prioridades, confusión de conceptos de cuidados
subagudos y rehabilitadores, con cuidados
residenciales (custodiales)
31
Franja asistencial de la media estancia
Unidades de media estancia con - mayor
disponibilidad de técnicas sanitarias -
perfil de pacientes con mayor componente
sanitario
Unidades de media estancia con - menor
disponibilidad de técnicas sanitarias -
perfil de pacientes con mayor componente
psicosocial
HOSPITAL AGUDOS (entorno muy sanitario)
DOMICILIO o RESIDENCIA o OTROS RECURSOS DE LARGA
DURACIÓN (entorno muy social)
intensidad terapéutica
recursos sanitarios
recursos sanitarios
referido a intensidad de la rehabilitación que
se puede ofrecer y a la disponibilidad de
técnicas de diagnóstico y tratamiento (Rx,
laboratorio, farmacia hospitalaria, etc).
referido a pacientes con la fase aguda mas
reciente (subagudos), o bien con mayor
inestabilidad clínica. referido a pacientes
mas estables, mas tendencia a la cronicidad y mas
problemática social.
32
Zona de Transición ( Transitional Care, J Am
Geriatr Soc 1997 45 87-91 )
Anciano Discapacidad Post-agudo
DOMICILIO o RESIDENCIA SOCIAL medio no
sanitarizado
HOSPITAL DE AGUDOS medio muy sanitarizado
- ya está diagnosticado - no precisa alta
tecnología
Condiciones - Principios básicos de
la valoración geriátrica integral - Estancias
más prolongadas ( menor coste )
33
Unidades de Media Estancia Eficacia demostrada
en estudios controlados y randomizados Autores
Beneficios obtenidos respecto al grupo
control tras el ingreso en la
unidad Lefton E et al. - mejor capacidad
funcional J Am Geriatr Soc 1983 31 149 - menor
porcentaje de institucionalización Rubenstein LZ
et al. - mayor supervivencia N Engl J Med
1984 311 1664 - mejor capacidad
funcional - menor porcentaje de
institucionalización - menor nº de
reingresos hospitalarios Applegate WB et al. -
mayor supervivencia N Engl J Med 1990 322
1572 - mejor capacidad funcional - menor
porcentaje de institucionalización Karppi P et
al. - mejor capacidad funcional Scand J
Primary Health Care 1995 13 93 - mejor nivel de
satisfacción (pacientes y familiares)
34
CENTROS SOCIOSANITARIOSCuras paliativas

• Pacientes con neoplasias en fase terminal.
• Supervivencia media de tres meses.
• Estancias medias inferiores a 23 días.
• Objetivos asistenciales casi siempre relacionados
  con el control de síntomas(dolor,disnea,disfagia,c
  aquexia) bien por agotamiento familiar.

35
CENTROS SOCIOSANITARIOSLARGA ESTANCIA

• En este apartado se incluyen la mayor parte de
  los usuarios de los centros sociosanitarios.
• Limitación funcional física y/o psíquica.
• Pluripatología crónica.
• Atenciones médicas o de enfermería complejas y/o
  continuadas que no se puedan efectuar en el
  domicilio.
• Estancia media 123 días.

36
CENTROS SOCIOSANITARIOSLARGA ESTANCIA

• Programas Asistenciales.
• Continuación del tratamiento agudo.
• Pacientes crónicos reagudizados.
• Complejidad clínica.
• Demencias.
• Minusvalía física crónica.
• Minusvalía social aguda.

37
HOSPITAL DE DIA

• Centro diurno de hospitalización donde los
  pacientes con incapacidades físicas y/o
  psíquicas, con o sin condicionantes sociales,
  acuden para recibir tratamiento integral con el
  fin de completar su recuperación desde el
  domicilio.

38
HD Objetivos

• Garantizar estabilidad clínica y rehabilitación
  tras enfermedad aguda
• Facilitar alta hospitalaria temprana
• Cuidados médicos y de enfermería
• Recuperar AVD
• Soporte consulta externa HD Evaluador

39
HD Diagnósticos / Procedimientos

• AVC 30
• Fx. Cadera 11
• Depres / dem 16
• Pat. Articular 17
• Control clínico 10

• Fisioterapia 56
• TO 30
• Est. Cognitiva 7.6
• Ludoterapia 7.7

Getafe. 2003
40
HD Psicogeriàtrico

• Atención específica parapara pacientes con
  deterioro cognitivo.
• Psicoestimulación.
• Estabilización de síntomas.
• Estudio de trastornos conductuales.

41
Equipos de Evaluación Interdisciplinar
Ambulatoria(EAIA)

• Deterioro cognitivo
• Geriatría
• Cuidados Paliativos

42
Asistencia geriátrica domiciliariaPADES /ESAD

• Ancianos frágiles con procesos crónicos e
  invalidadntes no tributarios de ingreso en
  hospital y que presentan problemas que
  desbordan al médico de familia.
• Ancianos dados de alta de UCIAS en situación de
  riesgo.
• Ancianos dados de alta de hospital en situación
  clínica inestable.

43
PADES / ESAD Diagnósticos

• Enf. Respiratorias 21
• UPP 20
• Neoplasia terminal 17
• Cardiopatía 16
• Diabetes 7

• Sd. Inmovil. 20
• Demencia 15
• Inest. Clínica 14
• C. Paliativos 10
• Evaluación 10

Virgen del Valle,1998
Getafe,1998
44
PADES CSdM
45
RECURSOS SOCIALES

• Residencia asistida
• Residencia válidos
• Centro de día
• Atención domiciliaria social

46
Atención de larga estancia
47

interv directa equipo interdisciplinar
Anciano sano
Hospitalización H de día Ambulatorio Domicil
io Interconsulta de valoración (ufiss)
Anciano frágil
Intensidad intervención
Perfil del paciente

Paciente geriátrico deterioro reciente
Eficacia global de un programa de valoración
geriátrica (variables duras y blandas)
Paciente geriátrico deterioro crónico establecido
consultor consejos
Duración intervención

lt10 días
3 meses hosp. agudos
U conva l/ ME
progr
comunitarios
hosp día, domicilio...
Greganti MA (editorial) Comprehensive Geriatric
Assessment Arch Intern Med 1996 156 15-17
48
España
IMAS
Centre Geriàtric
Unidad de Media Estancia ( Carbonell A, Rev Esp
Geriatr Gerontol 1986 21 309-315
) Selecciona perfil de rehabilitación Nº CAMAS
30 ESTANCIA MEDIA 36 dias ALTAS A DOMICILIO
71 Unidad de Rehabilitación Geriátrica (
Valderrama E, Rev Esp Geriatr Gerontol 1997 32
200-206 ) Selecciona perfil de
rehabilitación Nº CAMAS 30 ESTANCIA MEDIA
25 dias ALTAS A DOMICILIO 78
49
Zona de Transición ( Transitional Care, J Am
Geriatr Soc 1997 45 87-91 )
Anciano Discapacidad Post-agudo
DOMICILIO o RESIDENCIA SOCIAL medio no
sanitarizado
HOSPITAL DE AGUDOS medio muy sanitarizado
- ya está diagnosticado - no precisa alta
tecnología
Condiciones - Principios básicos de
la valoración geriátrica integral - Estancias
más prolongadas ( menor coste )
50
Pla Director Sociosanitari
51
Atenció Geriàtrica
Malaltia dAlzheimer i altres demències
Atenció al final de la vida
M. Neurològiques que poden cursar amb
discapacitat
Millorar la salut de les persones incloses a les
quatre línies datenció, mitjançant la
redefinició dun model datenció i organització
dels serveis que, partint de la realitat actual,
permeti continuar avançant.
Missió
52
Prioritats període 2005 2007 (II)

• Atenció a les persones grans fràgils i/o en
  situació de risc
• Atenció integral a les persones grans en la fase
  aguda o subaguda
• Atenció al final de la vida

53
Atenció ales persones amb malaltia dAlzheimer i
altres demències

• Demència i APS Atenció totes les fases
  malaltia
• Desenvolupar normativa estimulació cognitiva
• Atenció persones amb trastorns comportament
• Actuacions en malalts joves
• Centres de diagnòstic i atenció integral

54
Atenció a les persones amb MND..

• Anàlisis situació
• Millorar models atenció recursos, accessibilitat
  i continuïtat
• Millorar rehabilitació i articular sistema
  transport
• Suport sanitari a la família, àmbit escolar,
  centres dia etc.

55
Atenció a les persones al final de la vida

• Millorar atenció m. càncer i promoure latenció
  malalts terminals no càncer
• Implementar mesures generals en àmbits específics
• Desenvolupar polítiques integrals i afavorir
  accés equitatiu en funció de complexitat
• Avaluar resultats clínics i aspectes subjectius
• Analitzar finançament c. palliatives

56
Factors crítics dèxit

• Acord APS, especialment de lICS
• Treball conjunt PRODEP
• Coordinació i consens B i Fam., Educació etc.
• Participació professionals, territoris i gestors
• Repartiment competències
• Adequació de la distribució territorial
• Seguiment i avaluació

57
Mapa
Revisió criteris de planificació
Projectes demostratius amb repercusió sobre
serveis

• Atenció persones grans fràgils (AP)
• Unitats de subaguts
• EAIA unitat de diagnòstic ràpid
• UGAs en hospitals de 3r nivell
• Unitats estimulació cognitiva
• Cures palliatives malalts no càncer
• Unitats dalta especialització (malalties
  neurològiques, Alzheimer en joves,
  psicogeriatria).

PRODEP
Definició de criteris de planificació per a
lextensió dels nous serveis
SECTORITZACIÓ
58
Seguiment i avaluació
Objectiu Indicador Fita
Incrementar l' esperança de vida lliure d' incapacitat dels homes i les dones a l' edat de 65 anys Esperança de vida lliure d' incapacitats 10 de reducció
Augmentar la detecció, tractament i seguiment de persones amb major risc de pèrdua d' autonomia reduir caigudes accidentals Taxa d' incidència de caigudes accidentals en les persones de 65 anys i mes 15 de reducció
Adequar/Millorar els dispositius assistencials potenciant l' atenció en l' entorn familiar Percentatge de població de 75 anys o més assignada a l' EAP atesa en el programa ATDOM 15 d' increment
Adequar/Millorar els dispositius assistencials potenciant l' atenció en l' entorn familiar Percentatge de cuidadors de malalts depenents en el programa ATDOM amb valoració de sobrecàrrega o claudicació enregistrada a la seva HC d' AP 15 de reducció
PROVISIONAL