Trastorno por d

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• Trastorno por déficit de atención / Hiperactividad

Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA
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Qué es el trastorno de déficit de atención /
hiperactividad (TDAH)?

• Diagnóstico actual (DSM-IV)
• Tipo persistente de desatención/distracción fácil
• Impulsividad conductual y emocional
• Hiperactividad o inquietud grave (sólo en
  ocasiones)

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Cuáles son los criterios del DSM-IV para el TDAH?
IMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDAD
Seis o más de los siguientes síntomas manifestados con frecuencia Seis o más de los siguientes síntomas manifestados con frecuencia
Impulsividad Habla sin consideración alguna antes de que se haya terminado la pregunta Dificultad para esperar su turno Hiperactividad Movimiento constante Incapaz de permanecer sentado Correr/Subir escaleras de forma inadecuada Incapaz de permanecer sin hacer nada Dificultad para participar con tranquilidad en actividades de ocio Hablar excesivamente Interrumpe a otras personas
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Cuáles son los criterios del DSM-IV para el TDAH?
DESATENCIÓN DESATENCIÓN
Seis o más de los siguientes síntomas manifestados con frecuencia Seis o más de los siguientes síntomas manifestados con frecuencia
Desatención a los detalles/errores por descuido Dificultad para mantener la atención Parece no escuchar Pierde cosas Dificultad para organizar Evita tareas que requieren atención sostenida Distracción fácil Olvidos No termina las tareas
Los síntomas de desatención o impulsividad/hiperactividad Los síntomas de desatención o impulsividad/hiperactividad
Han persistido durante 6 meses o más Causan cierta perturbación en dos o más situaciones No se ajustan mejor a otro trastorno mental Son más frecuentes o graves de lo que es habitual para el nivel de desarrollo del sujeto Se iniciaron antes de los 7 años
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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo del
sujeto

• Preescolar (3-5 años)
• Actividad permanente
• Agresivo (empuja o golpea a otros)
• Osado de manera peligrosa
• Ruidoso, interrumpe
• Rabietas excesivas
• Curiosidad insaciable
• Bajos niveles de cumplimiento

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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Infancia (6-12 años)
• Se distrae con facilidad, es difícil que
  permanezca en una tarea
• Tareas de casa mal organizadas, incompletas,
  errores por descuido
• Impaciente, habla sin consideración y no espera
  su turno en los juegos
• A menudo fuera de su asiento
• Percibido como inmaduro

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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Adolescencia (13-18 años)
• Inquieto, más que hiperactivo
• Participa en comportamientos de riesgo
  (velocidad, drogas)
• Malas relaciones con iguales
• Baja autoestima
• Dificultad con las figuras de autoridad

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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Edad adulta
• Desorganizado, falla para hacer planes
• Olvidadizo, pierde cosas
• Múltiples empleos y relaciones
• Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia
• Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de
  cólera
• Inicia muchos proyectos finaliza pocos

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El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
NO
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El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
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Cuáles son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...

• Suele haber agrupamiento genético claro de casos
  en familias
• Los estudios de adopción identifican mayor
  influencia en la genética que en el ambiente
• Los estudios en gemelos no muestran concordancia
  completa (lo que indica que hay otros factores
  que influyen en el TDAH)

Hoy...

• El único factor claramente demostrado es el
  tabaquismo materno durante la gestación (seis
  estudios de gemelos muestran tasas de
  concordancia de 60-80)

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Persiste el TDAH hasta la edad adulta?
Conforme se identificó la base genética y
los niños con ADHD se hicieron adultos,
se reconoció que también pueden presentar
este trastorno
Aún así, no hay todavía criterios formales del
DSM para los adultos
Se les diagnostica ADHD en remisión parcial o no
especificado de otra manera
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Persiste el TDAH hasta la edad adulta?
Tasa de persistencia
Con las definiciones más estrictas (diagnóstico
en la infancia y persistencia de todos los
criterios en la edad adulta)
Con definiciones más flexibles (probablemente
satisfizo criterios en la infancia y como adulto
presenta 5 de 9 criterios)
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Cuál es la prevalencia del TDAH?

• Es el trastorno conductual más frecuentemente
  diagnosticado en los niños
• DSM-IV frecuencia del 3 al 5
• Sin embargo, estudios en Estados Unidos y
  Alemania mostraron tasas superiores al 10

Con los nuevos criterios los estudios muestran
las siguientes tasas de prevalencia
Individuos puramente desatentos 4,9 - 9
Individuos impulsivos/hipercinéticos 3,4 a 3,9
Subtipos combinados 4,4 a 4,8
Se identifica a más niñas que antes
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Se diagnostica y trata de manera excesiva el
TDAH?

• Esta percepción surge por los siguientes
  factores
• Incremento de la percepción del trastorno por
  parte del público
• Aceptación de un grupo más amplio de criterios
  diagnósticos
• Mayor apreciación de la evolución de la
  enfermedad y de su impacto final en la vida
  adulta, que justifica tratamientos más
  prolongados y no interrumpidos
• Menor preocupación acerca del retraso del
  crecimiento, predisposición al uso de
  medicamentos y efectos a largo plazo de los
  medicamentos de tipo estimulante
• Tratamiento incrementado de los adultos

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Se diagnostica y trata de manera excesiva el
TDAH?
Pero el ADHD pasa sin ser diagnosticado ni
tratado en la mayoría de las ocasiones
Considerando el extremo menor de prevalencia,
menos de 1 de cada 3 niños afectados es
diagnosticado y tratado
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Cómo se diagnostica el TDAH?

• Diagnóstico clínico derivado de una historia
  minuciosa obtenida de muchos individuos y
  fuentes
• Entrevista (de los padres del niño o del paciente
  adulto) modelos conductuales persistentes que
  causan alteración significativa en todas las
  áreas de la vida del paciente
• Expedientes escolares y tarjetas de informes

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Cómo se diagnostica el TDAH?
Escalas para diagnosticar TDAH Escalas para diagnosticar TDAH Escalas para diagnosticar TDAH
Para los médicos Para los profesores Para los padres
Escalas de Brown Escala de Achenbach Conners Teachers List Teacher Vanderbilt Teachers Rating Scale ADHD Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS) Conners Parents Checklist
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Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?
Diagnóstico diferencial del TDAH Diagnóstico diferencial del TDAH
Trastornos coexistentes Trastorno de la conducta Trastorno desafiante oposicional Incapacidades para el aprendizaje Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo Trastorno del lenguaje hablado/escrito Posibles trastornos causales Envenenamiento crónico por plomo Postraumático o infeccioso Encefalopatía Síndrome de alcoholismo fetal Síndrome de X frágil Fenilcetonuria
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Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?
Diagnóstico diferencial del TDAH Diagnóstico diferencial del TDAH
Condiciones ambientales Abuso o negligencia Adversidad familiar Estrés situacional Inteligencia alta con nivel inapropiado en la escuela Trastornos diferenciales Actividad alta apropiada para la edad Retraso mental Trastornos tiroideos Convulsiones de ausencia Déficit sensoriales Síndrome de Tourette Trastorno de tic Trastornos del sueño Asperger o autismo Psicosis Abuso de sustancias
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Qué instrumentos de medida son útiles?
NINGUNO

• Las subpruebas de la prueba estándar de CI, que
  incluyen la atención, en ocasiones extraen
  puntuaciones que son mucho menores que el resto y
  pueden ser un dispersor de la subprueba
• Prueba de CI no se deben obtener como parte de
  la valoración de TDAH a menos que se sospechen
  trastornos específicos, ya que puede haber
  carencia académica previa.
• Pruebas de desempeño continuo no sirven para
  afirmar o negar el diagnóstico, ya que miden
  desatención/impulsividad por cualquier causa, y
  no sólo TDAH.

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Qué instrumentos de medida son útiles?

• Análisis del ritmo del encefalograma (EEG), y
  otros estudios están bajo investigación, aunque
  no se ha demostrado aún validez suficiente
• Una vez iniciado el tratamiento, los valores en
  sangre de los estimulantes no son útiles, ya que
  no hay correlación entre este valor y su efecto
  sobre los síntomas de TDAH.

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Qué controversias existen en el diagnóstico del
TDAH?

• El diagnóstico es difícil por las siguientes
  razones
• No se cuenta con prueba diagnóstica específica
  alguna
• Los síntomas son inespecíficos y se pueden hallar
  en varios trastornos
• El síntoma central del TDAH es invisible (sólo el
  paciente se da cuenta de que su atención se
  dispersa)
• Es frecuente una tasa de concordancia baja entre
  diferentes informantes

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Qué controversias existen en el diagnóstico del
TDAH?

• Muchos sujetos no distinguen claramente entre
  tener una explicación y una excusa para un mal
  comportamiento o error
• El mejor tratamiento para el TDAH es con
  medicamentos estimulantes, pero muchos médicos y
  padres se sienten incómodos y es complicado
  prescribirlos
• El diagnóstico, plan de tratamiento y la
  educación del paciente y la familia llevan mucho
  tiempo

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Cuál es el impacto del TDAH en la vida de los
pacientes?

• El TDAH tiene un efecto dañino sobre la vida
  del sujeto
• A pesar de su capacidad académica adecuada, el
  25 debe repetir al menos un año académico
• Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos
  logros ocupacionales y menos satisfacción en el
  trabajo que otros con igual CI pero sin este
  trastorno
• Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de
  autolesionarse que los adolescentes sin TDAH

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Cuáles las consecuencias de no tratarlo?

• 27 años la tasa de trastorno por uso/abuso de
  sustancias en sujetos con TDAH que no están
  medicados es 300 veces mayor que la de la
  población en general
• Adolescentes con TDAH que no están medicados
  tienen 4 veces más probabilidad de sufrir
  accidentes o lesionarse respecto aquéllos que sí
  toman medicación.

El riesgo de la ausencia de tratamiento del TDAH
es mayor que el de la utilización de medicación
estimulantes.
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Cuál es el tratamiento óptimo para el TDAH?
Tratamiento óptimo actual medicamentos de tipo
estimulante
Continúan con su eficacia sin desarrollar
tolerancia
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Cuáles son las características de los fármacos
de tipo estimulante?

• Hace muchos años ya que se usan los estimulantes
  para tratar el TDAH
• Más de 60 años de experiencia en el uso de
  anfetaminas
• 30 años de uso del metilfenidato

Hay 3 medicamentos de tipo estimulante prescritos
a menudo, en formas diversas de acción inmediata
y larga
Nombre genérico Nombre comercial Dosis
Metilfenidato Ritalin, Methylin Ritalin SR Metadateer 5, 10, 20 mg 20 mg 10, 20 mg
Dextroanfetamina Dexedrine, Dextrosat Dexedrine Spansule 5, 10 mg 5, 10, 15 mg
Sales d,1 anfetamina Adderall 5, 10, 20, 30 mg
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Cuál es el mejor estimulante para el TDAH?
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Cuál es el mejor estimulante para el TDAH?

• Formulaciones de liberación sostenida (SR)
• no son confiables
• vienen en una sola dosis de 20 mg que no puede
  ser cortada sin que se pierdan los efectos de
  liberación sostenida

La medicación, por si sola, no proporcionan
habilidades únicamente nivela el campo de juego
neurológico para que el sujeto puede iniciar el
trabajo correctivo necesario para reconstruir su
vida, trabajo y relaciones
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Cómo se determina la dosis óptima del
medicamento?
Durante años se usaron nomogramas a partir del
peso

• estaban destinados a proteger las condiciones
  doble ciego
• no se recomendaron como la mejor manera de
  establecer la dosis correcta

• la dosis de beneficio óptimo varía (desde 1
  mg/dosis a 40 mg/dosis)
• se suele hallar por la práctica de ensayo-error
• la dosis óptima debe ajustarse a cada sujeto se
  notan diferencias incluso con 2 mg
• más no es mejor

Hoy
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Por qué se caracteriza la práctica de
ensayoerror?

• Se comienza con 2,5 mg
• cada 4 horas para metilfenidato o
  dextroanfetamina de liberación inmediata
• cada 5-7 horas para productos de anfetamina de
  larga acción
• Se incrementa la dosis en 2,5 mg cada 1-3 días.
• Con cada incremento el sujeto debe notar una
  clara mejoría del desempeño, del control de
  impulsos y de la estabilidad del estado de ánimo,
  con una supresión leve del apetito como único
  efecto secundario.

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Por qué se caracteriza la práctica de
ensayoerror?

• Cuando se incrementa la dosis pero el sujeto ya
  no siente mejoría, la dosis óptima para él es la
  anterior.
• Esta dosis no cambia con el tiempo, no se
  desarrolla tolerancia.

Teniendo en cuenta Los estimulantes son bases
moderadamente fuertes y no deben mezclarse con
ácidos orgánicos como el ácido cítrico o el ácido
ascórbico, ya que impiden su absorción en el
intestino para pasar a la corriente sanguínea
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Cuáles son los efectos adversos de los
estimulantes?

• En la dosis óptima para cada sujeto no debería
  haber efectos secundarios, con la excepción de
  pérdida transitoria del apetito.
• Efectos adversos leves y breves
• Responden a pequeñas disminuciones en las dosis o
  al ajuste del horario
• En casos muy raros precipitan una psicosis
• Debe tenerse en cuenta un diagnóstico coexistente
  de ánimo bipolar o de esquizofrenia

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Cuáles son los efectos adversos de los
estimulantes?

• Sobredosificación
• Insomnio
• Nerviosismo
• Irritabilidad
• Cefalea
• Temblor leve de manos
• Palpitaciones
• Aunque hubo preocupación por el retraso del
  crecimiento de los niños, se ha visto que existe
  una compensación en el mismo

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Conduce el tratamiento del TDAH con estimulantes
a un futuro abuso de los mismos?
El tratamiento de TDAH con medicamentos de tipo
estimulante de primera línea parece proteger
contra la aparición de trastornos por el uso de
sustancias
El riesgo surge por no tratar el TDAH
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Se utilizan otros estimulantes para tratar el
TDAH?

• Derivado de metilfenidato, eficaz para un 70 de
  las personas con TDAH
• Estudios clínicos eficaz en dosis de 75-100 mg
  administradas por la mañana, una vez al día.
• Requiere 3 semanas para acumularse y lograr
  eficacia

Pemolina (Cylert)

• Efecto secundario dificultad para dormir

• Niños algunos casos de hepatotoxicidad (letal en
  más de 20 casos en todo el mundo)

• La FDA ya no aconseja la pemolina como
  medicamento de primera elección
• Aún así, es una buena alternativa para el sujeto
  en riesgo de abuso de sustancias o tan
  desorganizado y olvidadizo que una dosis una vez
  al día es todo lo que puede manejar

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Cuál es el uso de los medicamentos de segunda
elección?
Ocupan el segundo lugar por dos razones
1. Son casi la mitad de eficaces que los
estimulantes de primera elección
2. Su eficacia disminuye con el tiempo y puede
detenerse de repente

• Los más utilizados son los antidepresivos
  tricíclicos (TCA) imipramina y desipramina.
• No hay acuerdo unas investigaciones recomiendan
  dosis de 2 a 4 mg/kg, otras dosis no mayores de
  60 mg/día
• Los TCA hacen lenta la conducción cardiaca y se
  recomienda un ECG antes de iniciar el tratamiento

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Cuál es el uso de los medicamentos de segunda
elección?

• Bupropión (Wellbutrin) antidepresivo con
  metabolitos semejantes en estructura clínica a la
  anfetamina
• Investigación mejoró los síntomas centrales, en
  dosis de hasta 400 mg/día en adultos y 150-250
  mg/día en niños
• Suele ser bien tolerado los efectos secundarios
  más frecuentes son cefalea leve, náuseas e
  insomnio

• Investigación efecto significativo de
  venilafaxina (Effexor), 75 mg/dos veces al día

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Cuál es el papel de los agonistas alfa2?
Los síntomas hiperactivos responden mejor a los
agonistas alfa
Pero...
Carecen de efecto sobre la desatención e
impulsividad, por eso suelen usarse junto con
estimulantes (sobre todo al tratar niños con
hiperactividad significativa)
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Cuál es el papel de los agonistas alfa2?

• Agonistas alfa utilidad adicional en pacientes
  con tics coexistentes o síndrome de Tourette.
• Efectos secundarios de sedación útiles para
  relajar al sujeto con TDAH para dormir.
• Inicio con dosis baja e incremento gradual para
  permitir el desarrollo de la tolerancia y porque
  la disminución de hiperactividad puede tardar en
  aparecer dos semanas.
• Una vez determinada la dosis óptima se puede
  administrar por parche transdérmico.
• No se debe interrumpir de manera brusca por el
  potencial rebote hipertensivo.

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Qué tratamientos no son eficaces para el
tratamiento de TDAH?

• Más de 20 estudios rechazaron las indicaciones de
  las manipulaciones dietéticas, como la dieta de
  Feingold o las dietas de eliminación.
• También estas intervenciones demostraron que son
  ineficaces para el tratamiento de los síntomas
  centrales
• Psicoterapia individual
• Terapia cognoscitiva
• Terapia de juego
• Biorretroalimentación con EEG
• Tratamientos de alergia
• Manipulación quiropráctica
• Tratamiento del movimiento ocular