El estado hipercoagulable

1
El estado hipercoagulable

• Evaluación y diagnóstico

Dr. Luis Javier Marfil Rivera Servicio de
Hematología
2
Estados hipercoagulablesDefinición

• También conocidos como estados pretrombóticos o
  trombofilia
• Estados patológicos en donde existe una
  predisposición anormal a la formación de coágulos
  en la circulación
• Comprende dos situaciones diferentes
• Alteraciones de laboratorio o condiciones
  clínicas con riesgo aumentado de complicaciones
  trombóticas
• Trombosis recurrente en pacientes sin
  predisponentes reconocibles factores

3
Estados hipercoagulablesClasificación

• Primarios
• Pacientes con una anormalidad específica de la
  coagulación claramente identificada
• Secundarios
• Pacientes con diversas condiciones clínicas con
  un riesgo aumentado de trombosis en los cuales la
  patología exacta de la trombosis no es clara

4
Estados hipercoagulablesPrimarios

• Deficiencia de Antitrombina III
• Deficiencia de las proteínas C y S de la
  coagulación
• Alteraciones del Sistema de la Fibrinolisis
• Hipoplasminogenemia
• Plasminógeno anormal
• Deficiencia del Activador del Plasminógeno
• Difibrinogenemia
• Deficiencia el factor XII
• Síndrome de Antifosfolípidos Primario

5
Estados hipercoagulablesSecundarios(1)

• Alteraciones de la Coagulación y Fibrinolisis
• cáncer
• embarazo
• síndrome nefrótico
• Alteraciones de las Plaquetas
• Síndromes Mieloproliferativos
• H.P.N.
• Hiperlipidemias
• Diabetes Mellitus
• Trombocitopenia inducida por heparina

6
Estados hipercoagulablesSecundarios(2)

• Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la
  Rehología
• Estasis venosa
• Superficies artificiales
• Vasculitis y Enfermedad Vascular Oclusiva
• Homocistinuria
• Hiperviscosidad
• Púrpura Trombocitopénica Trombótica

7
Estados hipercoagulablesIndicadores clínicos

• Historia familiar de trombosis
• Trombosis recurrente sin factores predisponentes
  aparentes
• Trombosis en sitios inusuales
• Trombosis a edad temprana (menos de 40 años)
• Resistencia a la terapia antitrombótica
  convencional

8
Estados hipercoagulablesEvaluación por
laboratorio

• Determinación de Antitrombina III
• Funcional y Protéica
• Determinación de la Proteína C
• Funcional y Protéica
• Determinación de la Proteína S
• Funcional e Inmunológica
• Tiempo de Trombina y Reptilasa (disfibrinogenemias
  )
• Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina
• Determinación del Anticoagulante Lúpico

9
Estados hipercoagulablesDeficiencia congénita de
AT-III

• Herencia autosómica dominante con prevalencia de
  1400
• 55 de los individuos con defecto bioquímico,
  tienen cuando menos un evento trombótico en su
  vida
• Se reconocen dos tipos diferentes
• Tipo I defecto en la síntesis de la proteína
• Tipo II defecto en la molécula de la proteína
  (funcional)
• en ambos tipos se encuentra una disminución de la
  función de la proteína en un 50 de lo normal
• Se cuenta con concentrados de AT-III en el
  mercado
• El Danazol puede aumentar la concentración de la
  proteína en el plasma

10
Estados hipercoagulablesDeficiencia adquirida de
AT-III

• Síndrome de CID
• Síndrome de Pre-eclampsia - Eclampsia
• Síndrome nefrótico
• Cáncer (leucemias)
• Desnutrición
• Drogas
• Heparina
• Estrógenos
• Asparaginasa

11
Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína
C

• Herencia autosómica dominante con prevalencia de
  1300
• 75 de los individuos deficientes, presentan uno
  o varios eventos trombóticos en su vida
• Algunos individuos presentan solo síntomas leves
• Se reconocen dos tipos diferentes
• Tipo I defecto en la síntesis de la proteína
• Tipo II defecto en la función de la proteína
• Se asocia a necrosis cutánea inducida por
  warfarina
• El estado Homozigoto se manifiesta como Púrpura
  Neonatal Fulminante (púrpura fulminans neonatal)

12
Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína
S

• Herencia autosómica dominante con prevalencia de
  eventos trombóticos de 40 a 70 de los
  individuos deficientes
• Difícil de estudiar por el laboratorio ya que el
  60 de la proteína se encuentra unida a una
  proteína transportadora para la fracción C4b del
  complemento
• Sólo la Proteína S libre es la que actúa como
  cofactor
• El estado hipercoagulable se presenta al haber
  una disminución de un 50 a 60 de la proteína
  total
• No se cuenta con ensayos de laboratorio que
  estudien la función de la proteína S
• Es dependiente de la vitamina K por lo que se
  puede asociar con necrosis cutánea

13
Estados hipercoagulablesDisfibrinogenemias

• Herencia usualmente autosómica dominante y se
  puede asociar lo mismo a hemorragia que a
  trombosis
• Se asocia o causa defectos en
• Liberación de fibrinopéptidos (A)
• Formación de monómeros de fibrina
• Catalización del Factor XIII
• Los tiempos de Trombina y Reptilasa son anormales
• La concentración del Fibrinógeno (proteína) en
  normal
• La variedad adquirida se asocia con Hepatomas y
  Enfermedad Hepática
• El tratamiento es a base de crioprecipitados

14
Estados hipercoagulablesHiper homocistinemia
(uria)

• La Homocistinuria es bien conocida como causa de
  Enfermedad Vascular Oclusiva en edad temprana
• El estado homozigoto tiene una prevalencia de
  120 a 1200
• 30 de los individuos con Enfermedad Vascular
  Oclusiva periférica o cerebral menores de 50
  años, son heterozigotos para la homocistinuria
• Se recomienda el tratamiento con Piridoxina

15
Estados hipercoagulablesSíndrome de
antifosfolípidos

• Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes
• Síndrome de Anticoagulante Lúpico-Trombosis
• Síndrome de Anticuerpos Anticardiolipina-Trombosis

16
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Son más frecuentes que el Anticoagulante lúpico
  en proporción de 5 a 61
• Se asocia con Trombosis tanto arterial como
  venosa, Pérdida fetal o Aborto Habitual y
  Trombocitopenia
• Se ha clasificado en Primarios y Secundarios

17
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• TIPO I
• Trombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo
  Pulmonar
• TIPO II
• Trombosis Arterial Coronaria
• Trombosis Arterial Periférica
• Trombosis Aórtica
• Trombosis Arterial Carotídea
• TIPO III
• Trombosis de las Arterias de la Retina
• Trombosis de las Venas de la Retina
• Trombosis Cerebrovascular
• Izquemia Cerebral Transitoria

18
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Tipo IV
• Mezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son
  raros)
• Síndrome de Pérdida Fetal
• Trombosis Vascular Placentaria
• Trombocitopenia Materna (poco común)
• Pérdida fetal más común en el primer trimestre
• La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er.
  trimestre

19
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Primario
• No hay evidencia de enfermedad subyacente

• Secundario
• Lupus Eritematoso
• Enfermedad Mixta
• Esclerodermia
• Artritis Reumatoide
• Polimiocitis
• Síndrome de Sjörgen
• Cáncer
• Infección
• Inflamación
• Inducido por Drogas

20
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Mecanismo de acción
• Interferencia con la liberación endotelial de la
  prostaciclina (PGI2)
• Interferencia a la activación vía trombomodulina
  de la proteína C
• Interferencia al proteína S como cofactor
• Interferencia con la actividad de la antirombina
  III
• Interacción con los fosfolípidos de la membrana
  plaquetaria llevándolos a su activación
• Interferencia con la liberación del activador
  tisular del plasminógeno

21
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Manifestaciones clínicas
• Trombosis arterial o venosa
• Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad cutánea
• Enfermedad neurológica
• Vasculitis y enfermedades de la colágena
• Síndrome obstétricos
• Enfermedades diversas

22
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Tratamiento recomendado
• Tipo I y II
• Heparina endovenosa y Heparina subcutánea crónica
• Tipo III
• Cerebrovascular
• Anticoagulación oral con un INR entre 2.5 y 3.0
  más dosis bajas de aspirina (80 mg diarios)
• Retinal
• Pentoxifilina a dosis de 400 mg cuatro veces por
  día
• Tipo IV
• Será de acuerdo a la combinación que se presente

23
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Tratamiento (2)
• Síndrome de Pérdida fetal
• Preconcepción 80 mg de aspirina por día
• Postconcepción
• Heparina subcutánea, 5,000 U c/12 h
• Heparina fraccionada, 7,500 U c/12 h
• Warfarina de acuerdo al INR, iniciar después de
  la semana 12 y continuar hasta 15 días antes del
  nacimiento
• Corticoesteroides Prednisona a dosis de 1 a 2
  mg por kilo por día hasta desaparecer el
  anticuerpo.

24
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
anticardiolipina

• Drogas asociadas
• Fenitoína
• Quinidina
• Quinina
• Hidralazina
• Procainamida
• Fenotiazinas
• Interferón alfa
• Cocaína

25
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
antilúpico

• Diagnóstico por laboratorio
• Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial
• Tiempo de coagulación con kaolina en plasma
• Tiempo de coagulación con la víbora de Russel
• Prueba de neutralización de las plaquetas
• Tiempo de coagulación con tromboplastina diluida
• Técnica en gel de agarosa
• Ensayos inmunológicos anticardiolipina y
  antifosfolípidos

26
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
antilúpico

• Eficacia diagnóstica
• Limitada, solo sensible a títulos altos
• Examen útil. Requiere reactivo sensible
• Se usa para el control del tratamiento con
  heparina
• Estudio experimental. Muy sensible al Ac. Lúpico
• Estudios de tamizaje rápidos y confiables
• Realizable y específicos

• Prueba de laboratorio
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de tromboplastina parcial
• Tiempo de coagulación con Heptest
• Tiempo de coagulación con factor tisular
• Fosfolípidos diluidos
• Inmunológicos

27
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

• Quién debe ser evaluado para buscar este
  síndrome?
• Mujeres con Lupus antes del embarazo o con
  historia de abortos recurrentes o trombosis
  arterial o venosa
• Mujeres sin Lupus pero con historia de abortos
  repetidos o trombosis
• Pacientes menores de 40 años con historia de
  trombosis arterial o venosa
• Todo aquel paciente con los signos clínicos del
  síndrome en cualquiera de sus manifestaciones

28
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

• Qué tipo de estudios se deben de realizar?
• Pruebas de tamizaje con ensayos que utilicen
  fosfolípidos como TP, TTP, Tiempo de coagulación
  con veneno Russel, Dilución de tromboplastina,
  Coagulación con kaolina
• Demostración de la presencia de un inhibidor
  (mezcla volvol PN/PE o bien dilución 14)
• Demostración de la dependencia a fosfolípidos
  del inhibidor (adición de fosfolípidos al sistema)

29
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

• Qué valor clínico se le debe de dar a los
  resultados?
• Una sola determinación positiva o negativa en
  presencia de un cuadro clínico sugestivo, no
  descarta o confirma la presencia de la enfermedad
• En pacientes con LES se identifican con más
  frecuencia los anticuerpos IgG que son los que se
  asocian con pérdida fetal

30
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

• Cuándo y cómo tratar a los enfermos?
• Si no hay evidencia de signos clínicos de la
  enfermedad se deberá dar seguimiento por
  laboratorio por espacio de 3 a 6 años. En caso de
  episodios relacionados con la enfermedad, se
  deberá de dar tratamiento
• Si hay historia de trombosis, se deberá
  anticoagular en forma crónica y se deberá asociar
  con tratamiento con esteroides
• Si es resistente a los esteroides, se utilizarán
  inmunosupresores