Andr

1
ANGINA INSTÁVEL
André P. Antunes
Prof. de Cardiologia Departamento de Clínica
Médica do CCBS Universidade Estadual de Montes
Claros
UNIMONTES
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• IMPORTANCIA
• 1.700.000 pcts. tem Síndrome Coronariana Aguda
  por ano, nos EUA.
• 25 tem IAM.
• (geralmente por oclusão aguda total por trombo)
• 75 tem ANGINA INSTÁVEL ou IAM sem Supra ST.
• (geralmente associada à oclusão severa não total
  de coronária).
• 40 a 60 tem evidência de necrose pelas
  troponinas.
• Maior causa de Hospitalizações e Emergências nos
  EUA.

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
?
8
(No Transcript)
9
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• FISIOLOGIA
• Desbalanço do IO ( Índice de Oxigenação do
  Miocárdio),
• por aumento do consumo de O2,
• ou diminuição oferta de O2

• IO OFERTA O2
• CONSUMO O2

10
Síndromes Coronarianas

• FISIOPATOLOGIA mais Comum
• Processo AGUDO geralmente por ATEROTROMBOSE
• Inicia-se como Aterosclerose
• Lenta, Silenciosa e Progressivamente.
  

11
PLACAS ESTÁVEIS / INSTÁVEIS

• PLACAS INSTÁVEIS OU MOLES apresentam elevadas
  concentrações de GORDURA, revestidas por
  FINA CAPA FIBROSA FÁCIL ROTURAS E
  FISSURAS, COM FORMAÇÃO DE TROMBOS.

• PLACAS ESTÁVEIS OU DURAS predomina
  COMPONENTE FIBROSO, com RISCO DE
  COMPLICAÇÃO MUITO BAIXO.

12
OUTRAS CAUSAS DE ANGINA
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO SÃO FUNDAMENTAIS

1. ESTENOSE AÓRTICA, INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
2. ANEMIA INTENSA,
3. ALTITUDE ELEVADA,
4. INTOXICAÇÃO POR CIANETO,
5. TIREOTOXICOSE,
6. ARRITMIAS COM FREQUÊNCIA CARDÍACA ELEVADA e/ou
   BAIXO DÉBITO.

• IO ? OFERTA O2
• ? CONSUMO O2

13
OUTRAS CAUSAS DE ANGINA
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO SÃO FUNDAMENTAIS

• HIPOTENSÃO ACENTUDA (choque, etc)
• MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA,
• PONTE MIOCÁRDICA,
• OVERDOSE de COCAÍNA,
• ORIGEM ANÔMALA DE ÓSTIO DE CORONÁRIA,
• ARTERITES, EMBOLIA CORONARIANA, ESTENOSE MITRAL
  SEVERA, ETC.

14
(No Transcript)
15
VARIANTES DE ANGINA
!

• TIPO Desconforto , mal estar
• angustia, peso, etc
  
• - Local epigástrio, mandíbula, mmss, ombro
  esquerdo, costas.
• Irradiação para qualquer desses locais,
  centrífuga ou centripetamente.
• Intensidade pode ser mínima ou nenhuma,!
• Duração pequena ( lt 5 minutos ).
• Pode surgir em repouso (sem stress).
• Tipo em queimação, etc.

O Risco é do médico não valorizar !
16
EQUIVALENTES ANGINOSOS
!

• Fadiga desproporcional ao esforço,
• Insuficiência cardíaca esquerda,
• Insuficiência mitral aguda,
• Normalização de PA em hipertensos, arritmia,
  

nesses casos sem dor é necessário um alto
grau de suspeita , exames e observação.
RARAMENTE queimação, fisgada. NÃO É
reproduzível com movimento do tórax, ou
inspiração, ou compressão manual pontadas
fugazes.
17
ANGINA INSTÁVÉL
Diagnóstico

• CLASSIFICAÇÃO baseada em aula magna do
  Prof. DECOURT
• Adequada para definir, orientar e
  simultaneamente estratificar
• - Angina de Início Recente
• - Angina Progressiva
• Angina Rebelde ou de Repouso
• Angina de Decúbito
• - Síndrome Intermediária
• - Angina pós Infarto
• - Variante de Prinzmetal

1982
18
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• DEFINIÇÃO
• DOR ou EQUIVALENTE ANGINOSO em 1 ou mais
  situações abaixo
• Angina de REPOUSO, ou mínimos esforços.
• (geralmente com duração gt 20 minutos).
• Angina de INÍCIO RECENTE
• Surgiu como dor forte nos últimos 30 dias.
• Angina PROGRESSIVA
• ( ? da freqüência, duração ou intensidade da
  dor. Surgindo com desencadeantes menores).

19
(No Transcript)
20
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994
• QUANTO À SEVERIDADE
• Classe I angina progressiva, início recente,
• sem dor em repouso.
• Classe II angina de repouso há mais de 48
  hs,
• dentro de um mês.
• Classe III angina de repouso há menos de
  48 hs.

7,3
10,3
10,8
IAM ou morte/ano
21
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994
• QUANTO À SITUAÇÃO CLÍNICA
• Classe A angina secundária à infeccção, ou
  febre, anemia, arritmia
  cardíaca, etc.
• Classe B angina primária.
• Classe C angina pós infarto.

14,1
8,5
18,5
IAM ou morte/ano
22
REPETIDA
23
Frequência de Isquemia Recorrente de acordo com
Classes por Severidade
100
III
64
45
50
II
28
I
3
Addy et al.
Incidence and Follow-up of Braunwald Subgroups
in Unstable Angina Pectoris JACC 1995251268-92
24
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ETIOLOGIA Ajuda
abordagem e conduta

• RUPTURA DE PLACA (ou erosão).
• OBSTRUÇÃO DINÂMICA ( espasmo, Prinzmetal)
• OBSTRUÇÃO MECÂNICA PROGRESSIVA.
• INFLAMAÇÃO ou INFECÇÃO ou ambas.
• SECUNDÁRIA
• por ? aumento de consumo 02(Taquicardias,
  Hipertensão Arterial, Estenose Aórtica, etc) .
• Por ? de oferta ( anemia, altitude, etc)

25
ANGINA INSTÁVEL e IAM SEM SUPRA ST

• AVALIAÇÃO NÍVEL DE RISCO
• História Médica
• Natureza do sintoma
• História prévia de coronariopatia
• Idade
• Gênero
• Números de Fatores de Riscos presentes
• Exame Físico alterações hemodinâmicas, etc.
• ECG alterações de ST, T, Q.
• Enzimas Marcadoras TnI, CK-MB

26
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• ESTIMATIVA DO NÍVEL DE RISCO
• História Médica
• Número de Fatores de Riscos presentes
• História Familial
• Tabagismo
• Hipertensão Arterial
• Diabetes Mellitus
• Dislipidemia
• Sedentarismo
• Stress emocional
• Obesidade central.
• Idade, Mulher menopausada.

A ausência de fatores de risco não exclui
a possibilidade de AI.
27
ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO BAIXO RISCO
HISTÓRIA Piora no tempo dos Sintomas Isquêmicos nas últimas 48 HORAS Novo Início de Angina Classe III ou IV (CCS), nas 2 semanas, com moderada, ou alta probabilidade DAC.
CARACTERÍSTICA DOR Dor em REPOUSO PROLONGADA gt 20 Min. Dor em REPOUSO, MAS melhorada, e com moderada ou alta probabilidade de pct ter angina. Ou Mas melhorada com Nitrato SL ou Repouso.
ACHADO CLÍNICO EDEMA PULMONAR, Insuf. Mitral. Nova ou Piora B3 novo ou piora . Estertores (ICC). Hipotensão, bradicardia taquicardia Idade MAIOR 75 ANOS Idade menor 70 anos
ECG MUDANÇA ST-s Maior 0,5 mV BRE ou BRD NOVO, TV Sust Inversão de ONDA T gt 0,2 mV Onda Q PATOLOGICA ECG Normal ou Inalterado durante episódio de dor.
MARCADORES CARDÍACOS Aumento IMPORTANTE TnT ou TnI gt 0,1 ng/mL Aumento Leve Entre 0,01 até lt0,1 ng/ Normal.
UNIMONTES APA
28
Alto Risco

• História Médica
• Piora dos Sintomas nas últimas 24 horas.
• Angina de Repouso, Dor prolongada, por 20
  minutos.
• Números de Fatores de Riscos presentes
• Exame Físico
• Edema Pulmonar Agudo (relacionado com a
  isquemia).
• Novo ou piorado Sopro Insuficiência Mitral
• Angina com B3 ou novos/piora de estertores
  pulmonares
• Angina com hipotensão arterial.
• Bradicardia ou Taquicardia.
• ECG alterações de ST, T, Q.
• Mudança de ST-s maior que 0,05 mV.
• Bloqueio de Ramo recente ou novo.
• Taquicardia Ventricular Sustentada
• Marcadores Cardíacos TnI, CK-MB
• Aumento importante de Marcador TnI maior que 0,1
  ng/ml.

• com dinâmica de piora

29

• Risco INTERMEDIÁRIO
• História Médica
• Dor em REPOUSO, agora melhorada, e com moderada
  ou alta probabilidade de pct ter angina.
• Dor em Repouso, mais de 20 min, melhorada com
  Nitrato SL ou Repouso.
• IAM prévio.
• Doença prévia Cerebrovascular, periférica,
  Cirurgia Revascularização, uso de AAS.
• Exame Físico
• Idade menor de 70 anos.
• Ausência de alterações hemodinâmicas.
• ECG
• Inversão de ONDA T gt 0,2 mV
• Onda Q PATOLOGICA
• Enzimas Marcadoras TnI,
• Aumento Leve entre 0,01 até lt0,1 ng/ml

• com dinâmica de piora

30

• Baixo Risco
• História Médica
• Novo Início de Angina Classe III ou IV (CCS), nas
  últimas 2 semanas, não prolongada, mas com
  moderada, ou alta probabilidade DAC.
• Exame Físico
• ECG ECG Normal ou Inalterado durante episódio
  de dor.
• Enzimas Marcadoras Normal.

• com dinâmica de piora

31
INDICADORES de ALTO RISCO em IA / IAMSS-ST

• HISTORIA
• idade avançada ( gt70a )
• Diabetes Mellitus
• Angina Pós IAM
• Doença Vascular Periférica Prévia
• Doença Cerebrovascular Prévia.
• APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Classe Braunwald II ou III
• Classe B (secundária).
• ICC ou Hipotensão, arritmias ventriculares.
• ECG
• ST-s desviado igual/ maior 0,05 mV
• Inversão de T igual/maior 0,3 mV
• BRE

• MARCADORES CARDÍACOS
• Aumento de Troponina, ou CK-MB
• Aumento de PCR, ou Leucócitos
  totais.
• Aumento de glicose, ou
• glicohb ou creatinina.
• ANGIOGRAMA
• Trombo,
• Doença trivascular
• Redução de FE no ECO.

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• ABORDAGEM
• POR TELEFONE ?
• ECG 12 DERIVAÇÕES
• ENZIMAS MARCADORAS CARDÍACAS

35
estratificação de risco

• Addy et al.

• O PREDITOR MAIS FORTE de isquemia recorrente
  foi o
• próprio
• intervalo de tempo livre de dor
• - sem dor por 48 hs lt de 20
• - sem dor por 72 hs lt de 10
• - Existe pouca diferença entre classes B e
  C.

Incidence and Follow-up of Braunwald Subgroups
in Unstable Angina Pectoris - JACC 1995251268-92
36
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• METAS TERAPÉUTICA
• ESTABILIZAR a lesão coronariana
  (antitrombóticos).
• TRATAR isquemia residual. (BetaBloq, Nitratos,
  Ant. Ca
• USAR prevenção de longo prazo.
• MEDIDAS GERAIS
• Repouso
• ECG monitorização contínua.
• O2?
• Alívio da Dor nitrato, beta bloq, meperidine ou
  morfina.

37
ESQUEMA DO TRATAMENTO

1. REPOUSO
2. MONITORIZAÇÃO de ECG
3. ACESSO VENOSO
4. OXÍMETRO ? OXIGÊNIO
5. ANSIOLÍTICO
6. AAS
7. NITRATO
8. MORFINA ou MEPERIDINA
9. BETABLOQUEADOR
10. ANTAGONISTA de CÁLCIO?
11. INIBIDOR de ECA?
12. ESTATINA
13. Febre? Anemia? Arritmia? HAS? etc.

• ENZIMAS MARCADORES
• ECG SERIADO
• UTI
• ECOCARDIOGRAMA
• ESTUDO HEMODINÂMICO?
• Stress Teste?
• RX tórax?

38
(No Transcript)
39
AAS x Estreptoquinase x Associação
40
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ANTITROMBÓTICOS

• AAS
• Mecanismo Ação Inibe permanentemente liberação
  de TxA2.
• Reduz risco de Morte ou IAM, em mais de 50.
• Início rápido.
• Dose de Ataque mínima 160 mg vo (é mais segura
  que dose 325 mg).
• Dose de Manutenção 75 a 81 mg/dia.
• Contra-Indicação Absoluta poucas ?Alergia prévia
  (asma) , sangramento ativo, desordem
  plaquetária conhecida.
• Relato de Dispepsia, sintomas gastrointestinais
  com uso crônico?
• CLOPIDOGREL
• TICLOPIDINE

41
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ANTITROMBÓTICOS

• AAS
• Derivados tienopiridínicos
• CLOPIDOGREL
• Derivado tienopiridínico inibe agregação
  plaquetária.
• Dose de Ataque 4 comp. De 75 mg.
• Manutenção 75 mg/dia.
• TICLOPIDINE
• Opção para uso curta duração (risco maior
  neutropenia, trombocitopenia).

42
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ANTICOAGULAÇÃO É A BASE

• HEPARINA NÃO FRACIONADA
• DOSE iv Peso ajustada? bolus 60 u/kg, e 12
  u/kg/hora.
• Controle PTTA de 6/6 hs até alvo. Depois de
  12/12 hs.
• Meta 1,5 a 2 vezes PTTA normal ? - 50 a 70 seg.
• HEPARINA de BAIXO PESO MOLECULAR
• ENOXIPARINA mostra redução de 20 de morte, IAM,
  ou isquemia recorrente comparada com Heparina
  comum.
• Economia de US 1,172 por paciente.
• DOSE 1 mg/kg de 12/12 hr subcutâneo (com AAS).
  
• (apresentação 100 e 150 mg/ml)
• Insuficiência Renal grave reduz par 30 mg/dia.
• Contra-indicação

43
NOMOGRAMA PADRÃO PARA TITULAÇÃO DE HEPARINA
12 u/kg/hora
PTTA (segundos) lt35 35-49 50-70 71-90 gt10
0
Repetir 60U/kg bolus 30U/kg
bolus 0 0 PÁRA infusão 30 min
INFUSÃO IV U/kg/hr 3 2 0 -2 -3
44
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
INIBIDORES GLICOPROTEINAS II a/ III b

• EPTIFIBATIDE
• ABCIMAXB
• TIROFIBAN

• Classe potente que evita a via final da
  agregação, mediada pela fibrina. Potente contra
  os principais estímulos agregadores trombina,
  ADP, colágeno, serotonina.
• Bons nos casos de Angioplastia, mesmo Cirurgia
  de Revascularização, ou paciente com Risco Muito
  Elevado.
• Complicações - maior aumento taxa de
  sangramento. - trombocitopenia severa.

45
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
NITRATOS Sublingual Mecanismo
Ação Dose Contra Indicação hipotensão,
Efeitos Colaterais hipotensão,
Sidenafil Nitroglicerina IV Não
aumentam sobrevida São endotélio
independentes.
46
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• BETABLOQUEADOR
• Respeitar contra indicações ( ICC, estertores,
  bradicardia, BAV avançado, asma )
• Reduz mortalidade
• Via oral ou venosa
• administrar dose pequena, monitorar ausculta
  pulmonar, B3, PA, FC, antes da próxima dose.
• Propranolol iniciar vo 20 mg. depois? . . .
• Metoprolol IV ? iniciar 5 a 10 mg depois? vo
  100mg/dia
• Atenolol IV ? iniciar 5 mg, de 5/5, 3 doses,
  depois? vo 50 a 100 mg bid.

47
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• ANTAGONISTA DE CÁLCIO
• Opção quando Betabloqueador é contra indicado.
• Não dihidropiridínico
• VERAPAMIL
• DILTIAZEN
• Opção para ESPASMO doses altas, associando
  diferentes tipos.

48
Angina Instável e IAM sem Supra de ST

• ESTATINA
• É droga de prescrição de front.
• Melhora função endotelial.
• Início rápido?
• Altamente importante à longo prazo.
• Meta LDL 70 mg/dl.
• Controle em 3 meses TGO, TGP, CPK.

49
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ANGINA INSTÁVEL
ok !
AAS, Heparina, B. Bloqueador, Nitratos,
Clopidogrel
Estratificar Risco
Risco ALTO ou INTERMEDIÁRIO
BAIXO Risco
50
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
Risco ALTO ou INTERMEDIÁRIO
CAT coronariografia
1 ou 2 Artérias, passíveis de PCI
Lesão Coronária Principal VE, Trivascular,
Disfunção de VE, ou Diabetes Mellitus
NORMAL
II b/ III a inibidores
Cirurgia Revascularização
PCI
Alta Hospitalar com AAS, estatina, IECA,
clopidogrel
51
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
BAIXO RISCO
ESTRATÉGIA INVASIVA Também é BOA opção
STRESS TESTE Cintilografia, Ecostress
de Baixo Risco
Teste ALTO Risco
NEGATIVO
Coronário Arteriografia
Considere outros Diagnósticos
Estatina, IECA, paciente externo.
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
mesmo em condições precárias, há um mínimo
de planejamento, de muitas possibilidades, de
persistência, de resistência ...
65
MINAS TELECARDIO Agradece.
66
MINAS TELECARDIO Agradece.
67

• GRAUS DE RECOMENDAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS
• CLASSE I Há evidências e/ou consenso de ser
  útil ou efetivo.
• CLASSE II Há evidências conflitantes, e/ou
  divergência de opiniões
• CLASSE II a peso de evidência /opinião é a
  favor. É boa.
• CLASSE II b utilidade ou eficácia é menos
  estabelecida, é razoável.
• CLASSE III Há evidências ou consenso de ser
  pior.
• NÍVEL A Existem vários trabalhos randomizados,
  favoráveis.
• NÍVEL B Existe limitado número de trabalhos,
  com poucos pcts., ou trabalhos não randomizados
  cuidadosamente analisados.
• NÍVEL C Baseado na opinião consensual de
  especialistas.

68
(No Transcript)
69
estratificação de risco

• GENERALIDADES
• Minoria dos pacientes com A.I. desenvolvem
  IAM precocemente.
• Maioria (68) complica no dia da internação
  ou dia seguinte
• Metade dos pcts. com IAM tiveram pródomos
  de A.I.
• Apesar das dificuldades diagnósticas, somente
  cerca de 5 desenvolve IAM precocemente e
  cerca de 10 dentro dos 6 meses seguintes.