Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del TOC infantil

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Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento
del TOC infantil

• Unidad de Paidopsiquiatría
• Hospital Materno Infantil de la Vall dHebron
• Ona Llopart i Capdevila
• David Subirà i Méndez

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(No Transcript)
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PERSPECTIVA COGNITIVA DEL TOC PENSAMIENTOS
OBSESIVOS RAIZ DEL PROBLEMA PRESENTES DESDE
EL INICIO HASTA APARICIÓN DE LOS RITUALES O LAS
CONDUCTAS DE TIPO EVITATIVO FACTOR MÁS
RESISTENTE DESDE UN PUNTO DE VISTA TERAPÉUTICO
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LA OBSESIÓN ESTÍMULO INTERNO SUJETO A UN
PROCESAMIENTO POSTERIOR PUEDEN OCURRIR
ESPONTÁNEAMENTE O SER DESENCADENADAS POR
ESTÍMULOS INTERNOS O EXTERNOS. estímulos
internos sensaciones físicas, estados
emocionales y acontecimientos cognitivos
estímulos externos objetos, situaciones y
personas.
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EL SIGNIFICADO Y VALORACIÓN QUE EL PACIENTE DA A
LOS PENSAMIENTOS OBSESIVOS Controla la gravedad
y persistencia de los síntomas PENSAMIENTO
VALORADO CORRECTAMENTE no implicaciones en la
vida real, y por lo tanto no posee ningún valor
especial y no conlleva implicaciones personales
especiales PENSAMIENTO VALORADO
INCORRECTAMENTE CONLLEVA IMPLICACIONES
PERSONALES ESPECIALES
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CONCLUSIÓN EL PROCESO DE VALORACIÓN DE UN
PENSAMIENTO INVASOR, MEDIO POR EL CUAL ÉSTE PUEDE
ADQUIRIR UN SIGNIFICADO PERSONAL GENERAR LA
PERCEPCIÓN DE AMENAZA LA NEUTRALIZACIÓN
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LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL OBJETIVO BÁSICO
Cambiar el conocimiento que el paciente y su
familia tienen sobre las obsesiones, evitar la
neutralización y permitir que los pacientes se
habitúen a los pensamientos obsesivos. Reducir
la frecuencia y la duración de estos
pensamientos, así como de la ansiedad que
provocan.
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INTERVENCIÓN TANTO EN LA CONDUCTA COMO EN LA
COGNICIÓN. La TCC trabaja cambiando las ideas y
sensaciones, produciéndose después una mejoría en
la conducta Trabaja con los pacientes para
modificar conductas y así reducir la ansiedad de
los pensamientos y sensaciones.
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MATICES TERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
DEL TOC EXTERNALIZACIÓN DEL TOC Clave para
establecer una buena relación terapéutica
distinguir de manera clara el TOC de la familia y
del niño. EXPOSICIÓN GRADUAL Ofrece una
sensación de mayor control, por lo que es mejor
para algunos niños y adolescentes. TERAPEUTA NO
CONTROLADOR Es crucial que el tratamiento no
parezca un castigo para el niño, se recomienda
informarle de que no le obligaremos a hacer nada
para lo que no esté preparado
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CONSIDERACIONES DEL DESARROLLOEl tratamiento se
debe ajustar al nivel de funcionamiento
cognitivo, social, madurativo y a la capacidad
para mantener la atención de cada paciente
IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA Cada familia es
diferente por lo que el grado de implicación
dependerá de cada grupo familiar  
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CINCO PRIMERAS SEMANAS
Psicoeducación Mapa del TOC
(TC)
Entrenamiento cognitivo (TC)
SEMANAS 6-18 Exposición y
prevención de repuesta
SEMANAS 18-19 Prevención de
la recaída
SEMANAS 1, 7 Y 12 Sesión con los
padres
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UN CASO DE TOC INFANTIL

• DAVID NO QUIERE IR AL COLEGIO.

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• tengo la cabeza llena, no paro de pensar todo y
  eso me viene porque no me gusta el cole. Mi padre
  dice que no, pero yo digo que sí. Es por el
  colegio. Esto me empieza a pasar a principios de
  curso, porque ya no estaba a gusto. No me gusta
  mi clase, ni el ambiente. Y no me puedo quitar
  esos pensamientos

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• para quitármelos tengo que pensar en una cosa
  positiva, como que me gusta jugar con mi hermano
  a básquet. Pero a veces no lo consigo, y me quedo
  mucho rato pensando. Y necesito estar solo para
  concentrarme, por eso no quiero que entren en mi
  habitación.

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RESULTADOS DEL YALE-BROWN

• OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN
• Básicamente relacionadas con el contexto escolar.
  
• OBSESIONES AGRESIVAS
• Manifiesta temor a que otros sufran daños a causa
  de algo que él haya hecho o dejado de hacer.
• OBSESIONES SUPERSTICIOSAS
• Siendo el 3 y el 5 los números de la mala suerte.
• OBSESIONES DIVERSAS
• Temor a decir determinadas cosas y la presencia
  de imágenes intrusivas.

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• RITUALES MENTALES
• Consisten en pensar una secuencia de imágenes de
  personas significativas para él.
• COMPULSIONES DE LAVADO
• Lavado excesivo de manos y rituales en la ducha.
• COMPULSIONES DE COMPROBAR
• Necesita comprobar el gas, la luz y las puertas.

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TRATAMIENTO DE TIPO COMBINADO
Psicofarmacológico TCC
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• PRIMER PASO LA PSICOEDUCACIÓN
• CONVERTIR AL NIÑO Y LA FAMILIA EN EXPERTOS SOBRE
  EL TOC
• - CONCEPTUALIZAR EL TOC COMO ENFERMEDAD MÉDICA
• - EXPLICAR QUÉ ES EL TOC ( BASES NEUROBIOLÓGICAS
  )
• - HACER PARTICIPAR AL NIÑO EN LA DEFINICIÓN DE LA
  ENFERMEDAD
• EXPLICAR QUÉ SON LAS OBSESIONES Y LAS
  COMPULSIONES
• El TOC se convierte en un ENEMIGO localizado y no
  en un MAL HÁBITO que ha adquirido el niño
• Inicio de la externalización del trastorno y de
  la LUCHA contra él

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INICIO DEL TRATAMIENTO PRESENTAR EL TOC AL NIÑO
Y LA FAMILIA. LA EXPLICACIÓN AL NIÑO EL TOC
COMO UN ERROR EN EL CÁLCULO DEL RIESGO. LAS
PERSONAS CON TOC PERCIBEN UN PELIGRO IMPORTANTE E
INMINENTE EN UNA SITUACIÓN DE BAJO RIESGO O DONDE
ESTE ES INEXISTENTE. AUMENTA LA ANSIEDAD Y DA
LUGAR A LA REALIZACIÓN DE RITUALES Los rituales
funcionan como un refuerzo negativo, por el hecho
de reducir la ansiedad.
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• EXPLICACIÓN SOBRE LAS OBSESIONES
• PENSAMIENTO INVASIVO vs OBSESIÓN
  DIFERENCIADOS EN LA FRECUENCIA, DURACIÓN Y
  MALESTAR PROVOCADO
• OBSESIONES COMO CÍRCULO VICIOSO
  INTENTAMOS ELIMINAR O CONTROLAR EL PENSAMIENTO Y
  REFORZAMOS SU APARICIÓN
• ES CASI IMPOSIBLE INTENTAR ELIMINAR O CONTROLAR
  UN PENSAMIENTO
• EXPLICACIÓN SOBRE LAS COMPULSIONES
• NO SON LA ÚNICA MANERA DE REDUCIR LA ANSIEDAD
• ENSEÑAR MANERAS MÁS ADECUADAS PARA CONTROLARLA

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COMO SE ESTRUCTURAN LAS SESIONES? 1º Revisión
de la semana anterior. 2º Revisión de las tareas
realizadas en casa. 3º Definir los objetivos de
la sesión. 4º Introducir la nueva información. 5º
Práctica asistida y supervisión. 6º Pactar el
trabajo a realizar en casa.
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ESTABLECIENDO EL MARCO DE TRABAJO.(SESIÓN 1)

• Establecer una alianza
• Proporcionar información sobre el trastorno.
• Explicar el proceso del tratamiento.

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SEGUNDO PASO REALIZAR UN MAPA DEL
TOC ESTRUCTURAR DE MANERA SIMBÓLICA LAS
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL TOC EN CADA
PACIENTE EN UN PRIMER MOMENTO ENSEÑAR
AL NIÑO A CUMPLIMENTAR EL REGISTRO E INTRODUCIR
UNA ESCALA SUBJETIVA PARA VALORAR EL GRADO DE
ANSIEDAD JERARQUÍZAR LAS
OBSESIONES.   LOS PASOS SEGUNDO Y TERCERO
ELECCIÓN DE UNA E/PR SENCILLA, PARA CONOCER EL
NIVEL DE TOLERANCIA A LA ANSIEDAD DEL NIÑO Y
FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.
INSTAURA LA IDEA DE QUE ES POSIBLE RESISTIR CON
ÉXITO Y FINALMENTE VENCER AL TOC.
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• ELABORAR EL MAPA DEL TOC
• (SESIÓN 2 Y 3)
• qué controla el TOC y qué controla el niño/a?
• AHORA DESPUÉS

TOC
TU
TU
TOC
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• Introducir el termómetro del miedo o de la
  ansiedad (nivel de ansiedad).
• Escala numérica subjetiva de valoración de la
  preocupación que experimenta ante una situación,
  una conducta o un pensamiento.
• Elaboración de un registro
• Elaboración de las Jerarquías

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EJEMPLO DE REGISTRO
DIA SITUACIÓN QUÉ PIENSO? QUÉ HAGO? NIVEL ANSIE-DAD OBSERVA- CIONES







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Jerarquía 1 miedo a contaminarme en la escuela.

1. Que me toque directamente un compañero que está
   enfermo. NA100
2. Que vengan varios compañeros a tocarme
   directamente. NA 90
3. Que me toque la ropa algún compañero. NA 85
4. Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la
   mano. NA 70
5. Que me toquen mis libros y mis cosas. NA 50
6. Que me toquen directamente mi amigo Juan. NA
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7. Que me toque la ropa mi amigo Juan. NA 20
8. Que me toque mis cosas mi amigo Juan NA 10

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• TERCER PASO EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO
• ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS COGNITIVAS PARA
  CONTRARRESTAR EL TOC
• LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SON UTILIZADAS,
  BÁSICAMENTE, PARA TRABAJAR LAS OBSESIONES.
• En el caso del TOC utilizamos
• La reestructuración cognitiva
• 2. Técnicas de parada del pensamiento.
• 3. Habla Constructiva.

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OBJETIVOS 1. Aprender a valorar correctamente
la importancia del pensamiento. 2. Aprender a
discriminar entre pensamiento y acción (sobretodo
en niños con obsesiones de tipo agresivo) 3.
Hacer estimaciones realistas sobre la
probabilidad y la gravedad de las consecuencias
de acontecimientos negativos. 4. Aumentar la
sensación de autoeficacia. 5. Aumentar la
sensación de control sobre la enfermedad. 6.
Potenciar el control interno. Autoatribuirse los
éxitos. 7. Cultivar la no dependencia.
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EL HABLA CONSTRUCTIVA
OBJETIVO AUMENTAR LA SENSACIÓN DEL PACIENTE DE
SER CAPAZ DE PREVENIR Y CONTROLAR LOS SÍNTOMAS
la mayoría de los niños con TOC tienden a ser
exageradamente pesimistas, atribuyendo casi todo
el poder al TOC y muy poco a sí mismos. Las
autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen
a aumentar el nivel de ansiedad antes, durante y
después de la exposición y reduce las
posibilidades de éxito ante la E/PR DEBEMOS
IDENTIFICAR Y REDUCIR ESTAS VERBALIZACIONES
NEGATIVAS Y SUSTITUIRLAS POR PENSAMIENTOS MÁS
ADAPTATIVOS Y REALISTAS.
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• ENTRENAMIENTO COGNITIVO (SESIÓN 4 Y 5)
• LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SE BASAN EN LA EXISTENCIA
  DE DISTORSIONES COGNITIVAS
• Sobreestimación de la importancia de los
  pensamientos EJ. Si sigo pensando que mi
  hermano tendrá un accidente, y no rezo un Padre
  Nuestro, tendrá realmente un accidente
• Exageración de la responsabilidad y consecuencia
  Ej. Si llego tarde a cole el profesor se
  enfadará. Si se enfada pondrá un castigo. Nos
  castigará a todos los de la clase sin salir al
  patio. Los compañeros se enfadaran y será culpa
  mía
• Perfeccionismo Ej. No he entendido todo lo que
  he leído. Es como si no hubiera entendido nada.
  No sabré lo que necesito saber. Suspenderé el
  examen

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• REESTRUCTUACIÓN COGNITIVA
• Terapeuta qué probabilidades hay de que si
  tocas a un niño del colegio y después a tu madre,
  ella enferme?
• David el Antes me dice que es del 100, pero
  ahora yo sé que no es muy probable. Después de
  todo hace mucho que no está enferma...
• Terapeuta y si enfermara, cual crees que es la
  posibilidad de que esta sea una enfermedad
  mortal?
• David el Antes me dice que se morirá seguro,
  pero yo pienso que es probable que solo sea un
  resfriado.
• Terapeuta vamos a suponer que enferma y se
  puede morir. Que probabilidad hay de que eso
  pase porque tu has tocado a algún niño de tu
  colegio?
• David Cero. Yo sé que no sería responsable y
  que en realidad es el Antes que me hace pensar
  eso.
• Terapeuta entonces, que le dirás al Antes si
  intenta hacerte pensar eso otra vez?
• David le diré que es muy poco probable que mi
  madre se muera porqué yo he tocado a un niño de
  mi clase, y que si se pone enferma no será por
  eso. Le diré al Antes que no le pienso hacer
  caso!

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• HABLA CONSTRUCTIVA
• No seré capaz seguro que caigo en la
  tentación.
• En realidad él es más fuerte que yo
• Esto es imposible que lo haga yo
• Estos pensamientos negativos deberán ser
  sustituidos por otros como esto será difícil,
  pero esta vez seré capaz de dominar la ansiedad.
  Utilizaré todos mis recursos. aunque me
  cueste, lo conseguiré etc.

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CUARTO PASO EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE
RESPUESTA (E/PR) EXPOSICIÓN Cuando el
niño se expone a sí mismo al objeto, acción o
pensamiento temido Consiste en afrontar
deliberadamente la situación que produce
ansiedad. Iniciar por los estímulos que provocan
menos ansiedad aumentando gradualmente
PREVENCIÓN DE RESPUESTA bloquear los
rituales o minimizar las conductas de evitación
La prevención de respuesta consistirá en
bloquear la aparición del ritual durante la
exposición. El niño se autoprohibe la realización
de la compulsión.
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• IMPORTANTE
• Se pide al sujeto que PREDIGA qué pasará si no
  realiza el ritual, y que VALORE cuanto tiempo
  cree que podrá controlarse sin hacer el ritual.
• Tener en cuenta la posibilidad que el niño
  DESARROLLE NUEVOS RITUALES durante la exposición
  con prevención de respuesta. Deben ser detectados
  y bloqueados.
• Debemos MOTIVAR AL NIÑO para completar el
  ejercicio pero no se impedirá físicamente que
  haga el ritual.
• Debemos INFORMAR al niño del objetivo de la
  práctica
• La exposición con prevención de respuesta se
  realiza primero durante las sesiones de terapia.
  EL SIGUIENTE PASO será realizar sesiones
  prácticas en SU CONTEXTO

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EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA(SESIONES
DE LA 6 A LA 18)

• La exposición se puede plantear como un JUEGO DE
  DETECTIVES, en el que han de investigar qué pasa
  cuando el ritual no se realiza.
• TIEMPO DE EXPOSICIÓN irá aumentando gradualmente.
• La exposición empieza escogiendo un ítem de la
  ZONA DE TRABAJO (con el NA más bajo)

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APLICACIONES DE LA E/PR

• Técnicas Cognitivas Habla Constructiva
• Reestructuración Cognitiva
• Saciación

• Prevención de la Respuesta

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EJEMPLO PRÁCTICO DE SACIACIÓN Terapeuta se
trata de hacer lo mismo, pensar una y otra vez en
este pensamiento, pero hacerlo queriendo. David
pero eso me pondrá muy nervioso. Terapeuta sí,
al principio puede ser desagradable, pero cada
vez te será más fácil. David y, como tengo que
hacerlo? Terapeuta Tienes dos formas una
consiste en escoger un momento a lo largo del
día, de unos 10 o 15 minutos, durante los cuales
puedas pensar queriendo en los pensamientos
obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste en
asustarte al máximo durante este período, y
después parar y hacer cualquier otra cosa. Una
vez hayas practicado, durante el resto del día no
será necesario que pienses más en ello, porque ya
lo habrás pensado lo suficiente. David y la
otra manera? Terapeuta la otra consiste en
escribir los pensamientos cuando se te presenten,
y después grabarlos detalladamente en una cinta
de cassette. Podrás escoger un tiempo cada día de
unos 20 minutos para escuchar la grabación.
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E/PR PARA LOS RITUALES Demorar el
ritual Reducir el tiempo Romper la
secuencia Hacer lentamente el ritual
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QUINTO PASO SESIONES CON LA FAMILIA (SESIÓN 7,
12) La disfunción familiar no causa el TOC pero
el desconocimiento familiar afecta y es afectado
por el TOC.
EXPRESIONES EMOCIONALES EXAGERADAS PUEDEN
AUMENTAR LOS SÍNTOMAS DEL TOC
EL TOC TAMBIÉN AFECTA A LAS INTERACCIONES
SOCIALES Y COMUNITARIAS
IMPORTANCIA CAPITAL DEL TRATAMIENTO DE LAS
NECESIDADES FAMILIARES
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• IDEAS BASICAS
• EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA
  FAMILIA No competir con el TOC. Apoyar y asistir
  al niño permite ganar terreno a la enfermedad
• IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO Informar
  sobre la naturaleza del TOC y del proceso de
  tratamiento.
• IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO
  Aumentar o disminuir implicacion dependiendo del
  grado de influencia que el TOC tenga sobre otros
  miembros de la familia
• IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO A mayor
  autonomia individual acercamiento al tratamiento
  individual
• MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR
  LAS CONDUCTAS POSITIVAS
• EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIÓN EN CADA CASO
  La falta de impliación puede provocar, en algunos
  casos, sentimientos de rechazo a la terapia

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• QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR?
• Definir el rol de los padres
• Ayudantes del TOC
• Animadores del niño/a
• Coterapeutas
• 2. Planificar los cumplidos y las recompensas.
• 3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cómo
  pueden los padres manejar la ansiedad.

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• SEXTO PASO PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA
• OBJETIVOS
• EXPLICAR EL CONCEPTO DE RECAÍDA Y POTENCIAR EL
  ESTADO DE ALERTA ANTE POSIBLES NUEVOS REBROTES.
• REFORZAR LA INTERNALIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS
• CONTROLAR POSIBLES INQUIETUDES O ANSIEDADES
  RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA TERAPIA

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• CÓMO LO HAREMOS?
• ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIÓN
• Imaginar un posible resbalón.
• Tomamos el NA cada 2 min.
• Instamos a utilizar las técnicas aprendidas
• Finaliza cuando el NA se sitúa a 0.

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FINAL DE LA TERAPIA

• Celebrar los éxitos del niño/a.
• Entregar al niño un certificado del éxito
  conseguido con la terapia.
• Animar al niño a notificar a sus amigos y
  familiares el éxito que ha conseguido.