Physiologie de la transmission NM Grands principes d

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Physiologie de la transmission NMGrands
principes dutilisation des curares

• Benoît PLAUD
• Caen

2
Unité motrice
3
Drachman.N Engl J Med 19943301797-810
4
Propriétés du potentiel daction

• Propagation dun bout à lautre de la cellule
• Principe du  tout ou rien  car une fois
  produit, il est indépendant de la stimulation
• La vitesse de conduction peut atteindre 120 m/s
• Chaque axone a un seuil de stimulation différent
• Augmentation de lintensité du courant
  augmentation du nombre daxones stimulés

5
Réponse musculaire en fonction de lintensité de
stimulation
Kopman et coll. Anesthesiology 19846183-5
6
Synthèse et stockage de lacétylcholine
7
Récepteur cholinergique post-synaptique
8
Effet sur le récepteur post-synaptique
Na
K
Na
Na
Na
Na
K
K
K
K
Na
K
K
Na
9
Couplage excitation - contraction
10
Couplage excitation - contraction
11
Récepteurs pré-synaptiques
Bowman WC. Int Care Med 199319S45-53.
12
Stimulation par train - de - quatre
13
Mode daction des curares non dépolarisants

• Fixation des curares sur lune des 2 sous-unités
  a du récepteur
• Inhibition du changement de conformation des
  protéines et de louverture du canal ionique
• Leffet des curares peut être contrecarré par un
  excès dacétylcholine interaction compétitive
• Impossibilité dapparition dun potentiel de
  plaque

14
Marge de sécurité de la transmission
neuromusculaire
Paton et coll. J Physiol (Lond) 196719159-90
15
Mode daction de la succinylcholine

• Curare dépolarisant
• Pré-synaptique
• stimulation des récepteurs cholinergiques
• Post-synaptique
• dépolarisation et désensibilisation
• Canaux sodiques
• inactivation

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Mode daction de la succinylcholine

• Parenté structurale avec lacétylcholine
• Fixation au niveau des deux sous-unités a, avec
  ouverture du récepteur
• Sortie obligatoire de K de la cellule musculaire
• Dépolarisation initiale mais prolongée
• pas dégradée par l acétylcholinestérase mais les
  pseudocholinestérases plasmatiques
• Contrainte sur la membrane du muscle strié
  (rhadomyolyse)

17
La cellule musculaire striée
18
Arrêt cardiaque après succinylcholine
Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n)
Rhabdomyolyse
Duchenne Boulogne 23 2
Becker 4 2
Autre myopathie 10 7
Idiopathique 20 6
Total 57 17
Gronert. Anesthesiology 200194523-9
19
Dérégulation haute du RnACh

• Syndrome de dénervation par lésion du moto
  neurone (gt 48h)
• Centrale intracérébrale, médullaire
• Périphérique neuropathie, section nerveuse
• Syndrome de dénervation chimique (gt 48h)
• CND, MgSO4--, tétanos
• Lésion musculaire brûlure, infection, tumeur
  (gt48h)
• Immobilisation prolongée
• Utilisation prolongée de curares non dépolarisants

Martyn et coll. Anesthesiology 2006104158-69 Gro
nert. Anesthesiology 200194523-9
20
Arrêt cardiaque après succinylcholine
Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n)
Dérégulation haute
Brûlés 28 1
Traumatisme musculaire 4 0
Dénervations 17 2
Neuropathies de réanimation 16 3
Divers 7 2
Total 72 8
Gronert. Anesthesiology 200194523-9
21
Présentation, indications

• Chlorure de suxaméthonium (Célocurine)
• Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (100 mg par ampoule)
• Libellé de lAMM (RCP)
• Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de
  provoquer un relâchement musculaire de brève
  durée pour notamment faciliter l'intubation
  endotrachéale

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Indications à la succinylcholine

• Adulte
• pour les patients à estomac plein ou présentant
  un risque d'inhalation de liquide gastrique,
  notamment au cours de césariennes 
• pour les actes brefs en chirurgie programmée 
• pour les patients dont l'intubation endotrachéale
  est potentiellement difficile, en ayant vérifié
  au préalable la possibilité de ventiler avant
  l'injection de suxaméthonium 
• lors des traitements par électroconvulsivothérapie
  
• Enfant
• pour les patients à estomac plein ou présentant
  un risque d'inhalation de liquide gastrique
• Compte tenu que les effets secondaires du
  suxaméthonium chez l'enfant sont importants et
  plus fréquents, notamment en association avec
  l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs
  en chirurgie programmée n'est pas recommandée

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Enquête "mortalité" Sfar - Inserm

• Labsence de séquence dinduction rapide est
  fréquente dans les cas analysés.
• En matière dinduction la technique dAG chez les
  personnes suspectes docclusion est inappropriée
• Intubation sans curare
• Doses élevées dagents anesthésiques
• Intubation avec un curare non dépolarisant

Lienhart et coll. Anesthesiology 2006105
(décembre)
24
Contre-indications absolues à la succinylcholine

• Antécédent personnel ou familial dHM
• Fragilité musculaire myopathie, myotonie
  (rhabdomyolyse)
• Hyperkaliémie ou situations à risque
  dhyperkaliémie (dérégulation haute)
• Brûlures étendues ( gt 48 h )
• Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( gt 48 h )
• Allergie documentée au suxaméthonium
• Déficit en pseudocholinestérases

Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 200221247-8
25
Les différents curares
Dose (mg/kg) Install. (min) TH25 (min) TH90 (min)
Dépolarisant
Succinylcholine 1 lt 1 8 10 12
Non dépolarisant
Mivacurium ? 0,2 3 15 lt 30
Vécuronium 0,1 3,5 30 40 50 60
Atracurium 0,5 3,5 30 40 50 60
Rocuronium 0,6 1,5 30 40 50 60
Cisatracurium 0,15 4,5 40 60 70 80
Pancuronium 0,1 4,5 60 120 gt 120
TH25 durée daction clinique récupération de
25 de la force musculaire initiale TH90 durée
daction totale récupération de 90 de la force
musculaire initiale
26
Indications des curares

• Faciliter lintubation trachéale
• Faciliter lacte chirurgical

27
IT avec succinylcholine
Naguib et coll. Anesthesiology 2003991045-9
28
IT avec rocuronium
de patients
Rocuronium (mg/kg)
Schlaich et coll. Acta Anaesthesiol Scand
200044720-6
29
Lintubation sans curare morbidité

• Hématome
• 28 vs 3
• Épaississement
• 17 vs 8
• Granulome
• 6 vs 0

Mencke et coll. Anesthesiology 2003981049-56
30
Anomalie f (score dintubation)



de patients
Voix modifiée
Lésions CV
Mencke et coll. Anesthesiology 2003981049-56
31
Faciliter lacte chirurgical

• Le curare ND utilisé pour lIT est conservé pour
  la chirurgie
• Injections répétées
• Perfusion continue
• Pas de pancuronium
• Monitorage
• Décurarisation

32
Nerf facial gt sourcilier
33
Incidence de la curarisation résiduelle Td4 0,7
versus 0,9 atracurium, vécuronium et rocuronium
de patients
min
n 164
n 23
n 101
n 238
Debaene et coll. Anesthesiology 2003981042-8
34
La curarisation résiduelle les facteurs de
risque

• Type du curare non dépolarisant durée daction
  longue
• Absence de monitorage
• Hypothermie
• Potentialisation agents halogénés

35
Appareils de monitorage

• Neurostimulateur
• Intérêts simple demploi, permet de répondre à
  90 des besoins
• Limites ne permet quun monitorage qualitatif
  de la curarisation

36
Conséquences

• Dépression respiratoire
• ? de la réponse ventilatoire à lhypoxie
• Complications pulmonaires post-opératoires
• ? des réflexes de protection des voies aériennes
  sup.
• Décès

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Un jour en France

• Mr C., 59 ans, pontage aorto-bifémoral, ASA 2
• AG balancée Rachi (M 0.3 mg S 10 µg)
• Monitorage habituel analyse du ST et KT PA
• Récupérateur de cellules Réchauffement externe
• Chirurgie 3,5 h - post op USC PO

38
Un jour en France

• Transfert en SSPI intubé/ventilé sous propofol
• Hémodynamique stable, T 34 C, Ht 36
• H2
• T 36 C, ? de la sédation, VS sur Tube, SpO2 98
  (6 l/m)
• HLT Extubation
• H2 et 10 min ré-intubation pour détresse
  respiratoire
• H4
• TD4 4 réponses, Atropine 1 mg et prostigmine 2,5
  mg gtExtubation
• H6
• Sortie de SSPI
• J6
• Sortie de lhôpital

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Pancuronium et risque de complications
respiratoires postopératoires
Covariable Risque relatif (IC) Valeur de P
Type de chirurgie (abdo vs ortho) 10,2 (3,7 28,12) lt 10-4
Pancuronium Td4 lt 0,7 5,1 (2,1 12,2) 6.10-4
Durée de lacte (gt200 min) 3,3 (1,6 6,7) 10-3
Age 1,6 (1,3 2,1) lt 10-4
Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand
1997411095-103
40
La décurarisation pharmacologique

• But accélérer la vitesse de la décurarisation
  lorsqu'elle a déjà commencé.
• Avec quoi un anticholinestérasique (la
  néostigmine)
• Comment cela marche inhibiteur réversible de
  l acétylcholinestérase (enzyme dégradant
  lacétylcholine)
• ? la durée de vie de l acétylcholine

41
(No Transcript)
42
La curarisation résiduelle

• Fréquente
• Debaene et coll. Anesthesiology 2003981042-8
• Source de morbidité et de mortalité (pancuronium)
• Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand
  1997411095-103
• Arbous et coll. Anesthesiology 2005102257-68
• Diagnostic simple
• Monitorage de la curarisation
• Eriksson. Anesthesiology 2003981037-9
• Traitement
• Décurarisation pharmacologique
• gt2 réponses à ladducteur du pouce néostigmine
  40µg/kg atropine 20µg/kg
• gt10 minutes avant lextubation (attendre )
• Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim
  200019337-472

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Peut-on changer nos ( mauvaises ) habitudes ?

• Etude observationnelle entre 1995 et 2004
• Monitorage quantitatif au bloc opératoire
• 2 à 60
• Décurarisation pharmacologique
• 6 à 42
• Incidence de la curarisation résiduelle définie
  avec un Td4 lt 0,9
• 62 to 3 (Plt0,001)

Baillard et coll. Br J Anaesth 200595622-6
44
Kopman. Anesthesiology 2006104631-3
45
Bom A et coll. Angew Chem Int Ed Engl
200241266270 Gijsenbergh et coll.
Anesthesiology 2005103695-703
46
Réduction dose-dépendante du délai de
décurarisation (TOF gt 0,9)
Sorgenfrei et coll. Anesthesiology 2006104667-74
47
Messages pour la maison (1)

• Eléments d électrophysiologie, anatomie
  fonctionnelle de la plaque motrice et du RnAch
• Identifier le lien entre les connaissances
  expérimentales et les conséquences cliniques
• Permet
• Comprendre le mécanisme daction des curares
• Les concepts du monitorage de la curarisation
• Les situations pathologiques NM
• Effets secondaires liés à l utilisation des
  curares

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Messages pour la maison (2)

• Lutilisation des curares pour lintubation
• Améliore les conditions dintubation (avis de
  lopérateur)
• Réduit la morbidité laryngée (avis du patient)
• Le CND utilisé pour lIT est conservé pour la
  chirurgie.
• Quel que soit le CND, la curarisation résiduelle
  reste une "maladie" fréquente dont le diagnostic
  repose sur le monitorage (Td4 AP en SSPI) et le
  traitement sur la décurarisation pharmacologique