PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA ANAL SILENTE EN UN DEPARTAMENTO DE SALUD

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PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA ANAL SILENTE EN
UN DEPARTAMENTO DE SALUD

• Lema Como la punta de un iceberg

XXII Curso de Cirugía General SVC
David Moro Valdezate Hospital de Sagunto
2
Definición de Incontinencia Anal (IA)
Introducción

• No hay definiciones uniformes.
• Duthie HL. (1971) Definición genérica.
• Keighley MRB (1983) Diferencia urgencia
  evacuatoria y ensuciamiento.
• Henry MM. (1987) Gradación IA parcial / IA
  mayor.
• Jorge JMN, Wexner SD. (1993) márgenes
  temporales.
• Rao SSC. (2004) Subtipos de IA incluyendo la
  incontinencia a gases.

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Factores implicados en la Continencia Anal
Introducción

• Consistencia y Volumen de las heces.
• Transporte del Contenido fecal.
• Capacidad de Distensibilidad Rectal.
• Sensación Anorrectal.
• RRAI
• Discriminación cualitativa
• Musculatura del Suelo Pélvico y Esfínteres
  anales.
• Otros
• Ángulo anorrectal (PBR)
• Válvula de vibración (Phillips y Edwards)
• Válvula de colgajo (Parks, Porter, Hardcastle)

4
Esfínteres anales y Suelo pélvico
5
Presiones de los esfínteres en el canal anal
6
Fisiología de la Continencia Anal
7
Etiología

• Alteración en la consistencia de las heces
• Sdr. Intestino irritable.
• EII
• Malabsorción
• Intestino corto.
• Diarrea infecciosa o metabólica.
• Alteración en la distensibilidad rectal
• EII
• Cirugía previa
• Isquemia rectal
• Enf. Colágeno.
• Neoplasia de recto
• Alteración en la Sensación anorrectal
• Alteraciones neurológicas (demencia, tabes...)
• Impactación fecal.
• Drogas psicotrópicas
• Drogas inhibidoras de la motilidad.

8
Etiología

• Alteración del mecanismo esfinteriano
• Defecto anatómico esfinteriano (60 consultas)
• Óbstétrico desgarro, episiotomía,
  instrumentación, partos prolongados, fetos
  macrosómicos...
• Cirugía anorrectal fístula, hemorroidectomía,
  esfinterotomía...
• Denervación del suelo pélvico
• Primaria Neuropatía pudenda, estreñimiento
  crónico, periné descendido, partos vaginales...
• Secundaria traumatismos, neuropatía diabética.
• Anomalías congénitas
• Espina bífida, mielomeningocele, Hirschprung...

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Grupos de riesgo

• Edad avanzada.
• Pacientes institucionalizados
• 2ª causa de institucionalización.
• 1ª causa de necesidad de cuidados domiciliarios.
• Sexo femenino (controversias)
• Incontinencia urinaria asociada (Doble 9-10)
• Patología concomitante
• Alteraciones congénitas, EII, malabsorción,
  cirugía previa, diabetes...

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Prevalencia de Incontinencia Anal

• No hay una definición uniforme
• Variabilidad de criterios en los estudios
• Frecuencia, gravedad, selección de pacientes...
• Prevalencia subestimada
• 20 acuden al Médico de AP.
• lt50 acuden al Especialista.
• Subestimación de la prevalencia real.

Johanson JF, et al. Epidemiology of fecal
incontinence the silent affection. Am J
Gastroenterol 1996 9133-6.
11
Prevalencia de Incontinencia Anal
Difícil de determinar 7,1 de la población general
12
Problema social

• Autoestima
• Aislamiento social
• Ansiedad.
• Deterioro de la Calidad de Vida.
• Coste social.
• Problema familiar.
• El 70 de los incontinentes no encuentran
  trabajo.
• El 13 llega a establecer vida en pareja.

Nelson R, Norton N et al. Community-based
prevalence of anal incontinence. JAMA 1995 274
559-61
13
Hipótesis

• Prevalencia real de la incontinencia anal nos es
  desconocida.
• No tenemos apenas conocimiento de pacientes con
  incontinencias leves, a los que raramente
  atendemos.
• Habitualmente tratamos casos de grado
  moderado-grave.
• Con los medios de que disponemos podemos ofrecer
• - Valoración de la severidad.
• - Diagnóstico etiológico.
• - Tratamiento médico-quirúrgico.

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Objetivos

1. Calcular la prevalencia de la incontinencia anal
   silente nunca estudiada o tratada- en mujeres
   entre 25 y 65 años en el Departamento 04 de Salud
   de la CV mediante encuesta a mujeres que visitan
   una consulta de Atención Primaria (AP) por un
   motivo independiente del tema de estudio.
2. Identificar y valorar los factores de riesgo
   asociados. 
3. Evaluar a las pacientes incontinentes mediante el
   score de gravedad de Jorge Wexner.
4. Aplicando el criterio anterior, captación de
   pacientes subsidiarias de continuar siendo
   estudiadas/tratadas en una unidad especializada
   de Coloproctología.
5. Calcular la prevalencia de incontinencia urinaria
   y la de la doble incontinencia en el mismo grupo
   de población, y analizar el tipo y gravedad de la
   misma

15
Material y Métodos

• Estudio prospectivo entre enero y abril de 2006.
• Han participado todos los Centros de Salud y
  Consultorios Auxiliares de Atención Primaria del
  Departamento 04 de Salud de la CV.

Camp de Morvedre
16
Distribución de la población
17
Distribución de la población
18
Distribución de la población
19
Distribución de la población
20
Distribución de la población
Zona de Salud Nº mujeres 25 - 65 años
1 2.419 6,10
2 1.907 4,81
3 2.330 5,88
4 4.932 12,45
5 13.808 34,85
6 2.236 5,64
7 6.104 15,40
8 4.045 10,21
9 1.253 3,16
10 578 1,45
Total 39.612 100
21
Material y Métodos

• Tamaño muestral
• En el Dpto. 04 39.612 mujeres entre 25-65 años.
• Prevalencia estimada 7 Nivel de confianza
  95 Precisión 0,02
• Necesitamos una muestra de 350 sujetos.
• Representatividad de la muestra
• Han participado 39 profesionales médicos de AP
  del Dpto.
• Han encuestado a las pacientes
• Explicación del objetivo del estudio
• Consentimiento.
• Se han repartido los cuestionarios por zonas de
  Salud, de manera proporcional a la población a la
  que representan, según datos obtenidos de la
  Dirección de AP del Dpto.
• Se añadió un exceso del 15 de encuestas.

22
Criterios

• Criterios de inclusión
• Mujer entre 25 - 65 años.
• Capacidad cognitiva
• No gran deterioro físico /psicológico
• Que acuda a consulta de AP por diferente motivo
• Criterios de exclusión
• Institucionalizadas
• Deterioro físico-cognitivo
• Ya estudiadas o tratadas
• Gestantes o parto lt1 año.

23
Cuestionario de recogida de datos
24
Cuestionario de recogida de datos
25
Cuestionario de Incontinencia Anal
26
Escala de Gravedad de la Incontinencia
Grado de Incontinencia Diario Cada 2-3 días Semanal Mensual Nunca
Gases 4 3 2 1 0
Heces líquidas 4 3 2 1 0
Heces Sólidas 4 3 2 1 0
Compresa 4 3 2 1 0
Afectación Social 4 3 2 1 0
Total Total Total Total Total
Consideramos Incontinencia Anal 5
Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of
fecal incontinence, Dis Colon Rectum 1993
3677-97.
27
Resultados

• Hemos recogido 396 cuestionarios válidos (1
  mujeres 25-65 años Dpto 04 )
• Muestra representativa de la población a estudio.

Zona de Salud Nº mujeres 25 65 años Mujeres Mujeres encuestadas Encuestadas Representatividad
1 2.419 6,10 26 6,57 1,07
2 1.907 4,81 19 4,80 1,00
3 2.330 5,88 25 6,31 1,07
4 4.932 12,45 47 11,87 0,95
5 13.808 34,85 126 31,82 0,91
6 2.236 5,64 25 6,31 1,12
7 6.104 15,40 60 15,15 0,98
8 4.045 10,21 42 10,61 1,04
9 1.253 3,16 16 4,04 1,28
10 578 1,45 6 1,52 1,04
0 - - 4 1,01 -
Total 39.612 100 396 100 1
28
Factores Demográficos

• Edad media 45,87 (10,68) años
• Población lt 5.000 hab 58
• Realizan esfuerzos físicos 36,7
• IMC 25,59 4,45

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Antecedentes
30
Incontinencia Urinaria
Tipo de Incontinencia Urinaria
31
Incontinencia Anal
Últimos 6 meses Últimos 6 meses Últimos 6 meses Últimos 6 meses Últimos 6 meses Últimos 6 meses Últimos 6 meses Últimos 6 meses
N Nunca lt1/mes lt1/semana c/2-3 d. gt1/día
Escape gases 98 24,8 75,2 2,5 15,7 6,1 0,5
Escape heces líquidas 44 11,1 88,9 5,8 5,3 - -
Escape heces sólidas 4 1 99 0,5 0,5 -
Usa compresa 21 5,3 94,7 3 2,3 - -
Afectación social 64 16,2 83,8 14,4 1,8 - -
Urgencia 34 8,6
Escape nocturno 5 1,3
Mancha ropa interior 1 0,3
No discrimina gases/heces 17 4,3
Defecación pasiva 7 1,8
Tto.Farmacológico control - 0
32
Prevalencia

• 146 mujeres presentaron algún episodio de
  incontinencia 36,9

Escala de Gravedad Rango de gravedad de 1 a
9 Consideramos Incontinencia si es 5
TASA DE PREVALENCIA GLOBAL 7,34 con IC al 95
de 4,64-10,04
25 34 años 1,4 35 44 años 7,3 45 54 años 5,2 55-65 años 15,2
33
Factores Asociados

• Factores Demográficos

No IA IA p test
edad 45,37 DS 10,54 52,24 DS 10,5 0,001 t Student
peso 65,6 DS 10,5 Kg 73,2 DS 13,3 Kg lt0,001 t Student
IMC 25,35 DS 4,31 Kg/m 2 28,64 DS 5,08 Kg/m 2 lt0,001 t Student

• No han presentado significación estadística
• Ámbito rural
• Profesión
• Realización de esfuerzos físicos
• Estado Civil
• Talla

34
Factores Asociados

• Hábitos y Factores Médicos

No IA IA p
Antidepresivos 13,7 37,9 lt0,001
Colon Irritable 1,1 17,25 lt0,001
Diarrea crónica 1,4 10,3 0,001
Astringentes 0 6,9 lt0,001
Diabetes 3,3 17,2 lt0,001
Bronquitis crónica 0,5 6,9 0,001
I. Urinaria 33,9 58,6 lt0,05

• No han presentado significación estadística
• Hábitos alimenticios
• Ingesta de Antibióticos, procinéticos, H.
  Tiroidea, laxantes.
• Antecedentes médicos
• Radioterapia Abdominal.
• Neoplasias
• EII
• Dilataciones anales.
• Enf. Neurológicas.

PREVALENCIA DOBLE INCONTINENCIA 4,3
Test Chi-cuadrado
35
Factores Asociados

• Factores Quirúrgicos

No IA IA p
Cirugía anal 5,1 10,3 lt0,05
Cirugía fístula 1,6 6,9 lt0,05
Cirugía HE 0 3,4 lt0,05
Cirugía de Incontinencia Urológica 1,6 10,3 lt0,05

• No han presentado significación estadística
• Cirugía Colorrectal
• Cirugía Ginecológica
• Intervenciones de prolapso de órganos pélvicos.

Test Chi-cuadrado
36
Factores Asociados

• Factores Obstétricos

No IA IA P Test
Nº gestaciones 1,58 DS 1,05 2,24 DS 1,30 Plt0,05 Mann-Whitney
Nº partos vaginales 1,34 DS 1,13 2,10 DS 1,26 Plt0,05 Mann-Whitney
Duración del parto 1,9275 2,6422 P0,001 Mann-Whitney
Desgarro perineal 2,5 34,5 P0,001 Mann-Whitney
Peso neonato 3,389 DS 0,440 Kg 3,687 DS 0,506 Kg P0,001 T Student
Instrumentación con fórceps 4,1 17,2 Plt0,05 Chi-cuadrado
37
Regresión Logística Multivariante
Factor OR IC 95 p
Edad 1,25 0,97-1,05 0,047
Sobrepeso 3,31 1,16-9,48 0,025
Sdr. diarreico1 9,13 1,61-51,75 0,012
Diabetes 3,91 0,94-16,24 0,06
Bronquitis crónica 9,86 1,11-87,60 0,04
Incontinencia urinaria 1,3 0,48-3,49 0,5
Cirugía anal 2,1 0,58-7,58 0,25
Desgarro perineal 36,61 7,03-190,57 lt0,001
Instrumentación fórceps 3,2 1,19-7,58 0,04
Gestación 1,81 0,87-3,25 0,3
7 - 13,6
3,7 - 8,3
(1) Sdr Diarreico Diarrea crónica Colon
irritable Astringentes
38
Discusión

• Sólo en mujeres (Leigh Nelson)
• Entre 25 y 65 años (Perry Nelson)
• Selección de la muestra
• Al azar
• Evitando grupos de riesgo aumentado
• Representativa del Departamento 04 (1)
• Todas las zonas de forma proporcional a su
  volumen de población
• Médicos de Atención Primaria Encuesta dirigida.

• Leigh R, Turnberg LA. Fecal incontinence the
  unvoiced symptom. Lancet 1982 I1349-51.
• Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S.
  Community-based prevalence of anal incontinence.
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• Perry S, et al. Prevalence of fecal incontinence
  in adults aged 40 years or more living in the
  community. Gut 200250480-484.
• Nelson R, et al. Fecal incontinence in Wisconsin
  nursing homes prevalence and associations. Dis
  Col Rec 1998411226-1229

39
Discusión

• Tasa global de prevalencia para la IA 7,34 1,
  2, 3
• Tendencia a aumentar con la edad 4
• Sobrepeso 5
• Síndrome Diarreico 6
• Bronquitis Crónica 5, 7

1. Nelson R, et al. Community-based prevalence of
   anal incontinence. JAMA 1995274559-61.
2. Roig JV, et al. Hábitos defecatorios en población
   laboral normal. Rev Esp Enf Digest
   199384224-230.
3. Roig JV, et al. Disfunción intestinal en
   población laboral. Cir Esp 199558421-426.
4. Johanson JF, et al. Epidemiology of fecal
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5. Noblett KL, et al. The relationship of BMI to
   intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic
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6. Madoff RD, et al. Fecal incontinence in adults.
   Lancet 2004364621-632
7. Fornell EA, et al. Factors associated with pelvic
   floor dysfunction an epidemiological study. Act
   Obstet Gynecol 200483383-9.

40
Discusión

• Diabetes 1
• Doble Incontinencia 4,3 8,7 2
  - 9,7 3
• Cirugía anal 4, 5, 6

1. Feldman M, et al. Disorders of gastrointestinal
   motility associated with diabetes mellitus. Ann
   Intern Med 198398378-384.
2. Lacima G, et al. Combined fecal and urinary
   incontinence an update. Curr Op in Obst Gynecol
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3. Ballester A, et al. Prevalence of silent fecal
   and urinary incontinence in women from the town
   of Teruel. Rev Esp Enferm Dig 2005
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   Br Med J 1998316538-532.
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6. Read MG, et al. A prospective study of the effect
   of haemorrhoidectomy on sphincter function and
   fecal continence. Br J Surg 198269396-398.

41
Discusión

• Factores Obstétricos
• Número de Gestaciones y partos vaginales.
• Duración del parto
• Lesión perineal.
• Instrumentación
• Peso del neonato
• Regresión logística
• Instrumentación con fórceps
• Desgarro perineal.

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4. Sultan AH, et al. Third degree obstetric anal
   sphincter tears factors and outcome of primary
   repair. Br Med J 1994308887-891.

42
Discusión

• Baja severidad de incontinencia (Media 6,6 -
  Rango 5-9)
• Escasa afectación de la Calidad de Vida.
• Desconocimiento de medios terapéuticos
• Pudor
• Problema tabú

Nunca antes hayan comentado su situación con
personal sanitario