Mocov

1
Mocová inkontinence a léciva mocových
infekcíBenigní hyperplazie prostatyErektilní
dysfunkce

• Mgr. Marie Soukupová

2
Mocová inkontinence a infekce mocového ústrojí
3
Mocová inkontinence

• nechtený odtok moci, který je objektivne
  prokazatelný a nemocnému pusobí spolecenské nebo
  hygienické problémy
• urgentní, stresová, smíšená
• hlavní príciny hyperaktivita detrusoru, snížení
  uzavíracího intrauretrálního tlaku, distenze
  mocového mechýre
• prispívají farmaka (diuretika, BB, a - lytika, a
  agonisté, antidepresiva)

4
Farmakoterapie

• PARASYMPATOLYTIKA (PSL)
• LÉCIVA OVLIVNUJÍCÍ ADRENERGNÍ SY.
• SYMPATOMIMETIKA (SM), TCA
• JINÁ PUSOBÍCÍ NA DOLNÍ MOCOVÉ CESTY
• inhibitory syntézy PG, benzodiazepinová
  anxiolytika, estrogeny, muskulotropní
  spazmolytika, CaB, relaxancia kosterního
  svalstva, lokální anestetika

5
PARASYMPATOLYTIKA

• Mechanismus pusobení
• plyne z názvu, jedná se o kompetitivní
  antagonisty acetylcholinu na muskarinových (M)
  receptorech, blokují tak aktivitu PS nervového
  systému
• vetšina antagonistu M receptoru pusobí
  neselektivne, tzn. blokuje více nebo všechny typy
  (M1-3)
• obvykle estery baze a (ar.) kyseliny podobne jako
  Ach
• klasifikace látky s terciárním dusíkem,
  kvarterním dusíkem (kvartenizací se zvyšuje
  spasmolytický efekt v obl. GIT a mocového
  mechýre), selektivní anatagonisté (obsolentní)

6
Farmakologické úcinky

• Žádoucí
• relaxace mocového hladkého svalu rada
  selektivnejší pusobení na mechýr ve srovnání se
  slinnými žlázami (tolterodin)
• Nežádoucí
• anticholinergní sucho v ústech, poruchy
  akomodace, precipitace glaukomu, inhibice pocení
• GIT dyspepsie, zácpa, nadýmání
• nespecifické bolesti hlavy, precitlivelost

7
PSL - léciva

• N- butylskopolaminium, N methylatropinium
  bromid/nitrát
• semisyntetické látky odvozené od prirozených
  alkaloidu
• trospium chlorid, oxybutinin, tolterodin
• príklady syntetických zástupcu
• Klinické použití snížení nucení na mocení, ?
  frekvence mocení, enuresis nocturna

8
SYMPATOMIMETIKA

• Mechanismus pusobení
• neprímo zvyšují dostupnost katecholaminu pro
  vazbu na a adrenergní receptory nebo prímí a
  agonisté
• TCA inhibují re-uptake noradrenalinu v nervových
  zakonceních (neprímé adrenergní pusobení)
• Nežádoucí úcinky
• SM palpitace, nespavost, hypertenze
• TCA navíc úcinky sedativní, arytmogenní

9
SM - léciva

• neprímá sympatomimetika
• efedrin, midodrin
• prímá sympatomimetika
• noradrenalin
• TCA
• imipramin, amitryptilin
• Klinické použití stresová inkontinence moci,
  enuresis nocturna, nekdy k terapii inkontinence
  moci po prostatektomii

10
JINÁ LÉCIVA OVLIVNUJÍCÍ DOLNÍ MOCOVÉ CESTY

• inhibitory syntézy prostaglandinu (napr.
  indomethacin) tlumí dráždivost detrusoru
• benzodiazepinová anxiolytika (diazepam, oxazepam)
  mírná relaxace prícne pruhované svaloviny
  sfinkteru (vyšší dávky)
• estrogeny (estradiol, estriol) mají a-adrenergní
  efekt na uretru, indikací je predevším
  inkontinence moci u žen
• muskulotropní spasmolytika (papaverin,
  drotaverin) pusobí prímo na hladkou svalovinu bez
  ovlivnení cholinergních receptoru

11
JINÁ LÉCIVA OVLIVNUJÍCÍ DOLNÍ MOCOVÉ CESTY

• antagonisté kalciových kanálu dihydropiridinové
  rady (nifedipin) vedou k relaxaci detrusoru
  (ovlivnením toku vápníku z bunky), indikovány u
  akutní inkontinence moci pri nedostatecné funkci
  detrusoru (nestabilita)
• relaxancia kosterního svalstva (baclofen
  agonista GABAB receptoru, guaifenesin) snižují
  tonus zevního uretrálního rabdosfinkteru
• lokální anestetika (lidokain blokuje Na
  kanály) snižuje dráždivost proprioreceptoru,
  užívá se k ovlivnení nestability detrusoru, spolu
  s antiseptiky u katetrizací

12
Infekce mocových cest

• prítomnost patogenních organismu v moci, tkáních
  nebo orgánech mocového systému
• signifikantní bakteriurie 105 bakterií/ml moci
• formy
• asymptomatická bakteriurie
• cystitida (dysurie, casté mocení)
• akutní pyelonefritida zánet jedné nebo dvou
  ledvin mocových cest
• chronická pyelonefritida nemusí být zpusobena
  infekcí
• podrobnosti k jednotlivým nosologickým jednotkám
  viz. rozšírený sylabus kurzu c. 6 pro modul C III
  (s.39-42), platí rovnež pro mocovou inkontinenci
  (s.36, 37).

13
Antibiotická lécba mocových infekcí

• výber ATB
• nejsou doklady vetší výhodnosti baktericidních
  ATB (krome lécby relapsu_??)
• dávkování
• není duležitá koncentrace v plazme, ale v moci
• krevní hladiny duležité pouze u pyelonefritidy se
  septikémií
• trimetoprim, nitrofurantoin, co-trimoxazol,
  cefalexin, amoxicilin
• co-amoxiclav, norfloxacin, ciprofloxacin
• fluorochinolony by mely patrit mezi rezervovaná
  ATB!!!

14
Antagonisté kyseliny listové

• sulfonamidy na základe své strukturální
  podobnosti s p-aminobenzoovou kyselinou
  kompetitivne inhibují dihydropteroátsynthetázu
• bakteriostatické, široké sp. (i toxoplazmy a
  plasmodia)
• nežádoucí úcinky nausea, zvracení, poškození
  jater, hypersenzitivní rce. vcetne život
  ohrožující exfoliativní dermatitidy, možná
  krystalurie (dostatecný príjem tekutin) -
  sulfamethoxazol
• trimethoprim diaminopyridinový analog DHF,
  inhibuje dihydrofolátreduktasu
• nežádoucí úcinky kožní reakce, poruchy GIT,
  megaloblastová anémie (pri dlouhodobé lécbe
  vysokými dávkami)
• trimethoprim sulfamethoxazol (co-trimoxazol) ve
  fixní kombinaci (15) sekvencní blokáda syntézy
  THF

15
Interference s metabolismem nukleových kyselin

• nitrofurantoin mechanismus pusobení není zcela
  jasný, predpokládá se vznik vysoce reaktivních
  radikálu pri redukci FUR cinností bakteriálních
  enzymu radikály vedou ke zlomum vláken DNA
• nežádoucí úcinky nausea, zvracení, prujem,
  hypersenzitivní rce., cholestatická žloutenka,
  neurologické komplikace (závrate, ospalost,
  nystagmus), kontraindikace u novorozencu a
  gravidních žen (podezrení na mutagenní a
  kancerogenní pusobení)
• barví moc hnede
• FUR je lécivem 2. volby u mocových infekcí

16
ß-laktamová antibiotika

• Mechanismus pusobení
• inhibice transpeptidace (cross-linking)
  postranních peptidových retezcu pri syntéze
  bakteriální bunecné steny
• nežádoucí úcinky PNC prakticky netoxické,
  nejcasteji hypersenzitivní reakce, vzácne
  anafylaktický šok širokospektré mohou poškodit
  strevní mikroflóru (prujmy, superinfekce)
  amoxicilin, co-amoxiclav
• CEF hypersenzitivní reakce (nekteré zkrížené s
  PNC), nefrotoxicita, prujem, hypoprotrombinémie a
  krvácení, (disulfiramový efekt pouze latamoxef )
  - cefalexin

17
(Fluoro)chinolony

• Mechanismus pusobení
• inhibice bakteriálního enzymu topoisomerasy II
  (DNA-gyrasy) DNA-gyrasa docasne rozvolnuje 2
  vlákna DNA, což je nezbytné pro replikaci i
  transkripci
• zavedení atomu fluoru do molekuly zlepšilo prunik
  do tkání, rozšírilo antimikrobní spektrum (léciva
  mocových infekcí méne fluorovaná, starší, lze
  užít i kyselinu oxolinovou) norfloxacin,
  ciprofloxacin
• nežádoucí úcinky poruchy GIT (nausea, zvracení),
  kožní vyrážky, fotosenzitivní rce., u detí
  artralgie a zdurení kloubu (kontraindikace u detí
  do cca 12ti let, u tehotných žen) CNS symptomy
  zahrnují bolesti hlavy, závrate, vzácne i krece
  (FO vytesnují GABA z vazby na její receptory)
• FO mají chelatacní potenciál ? antacida apod. s
  odstupem 4 hod!

18
pánská tématika

• ?

19
Benigní hyperplazie prostaty
20
Benigní hyperplazie prostaty

• Epidemiologie
• 615/1000 mužu (vek 40 - 49)
• 889/1000 mužu (vek 70 - 79)
• 100.....všichni nad 80 let
• Patofysiologie
• výstup uretry z mocového mechýre
• v prostate 5a reduktáza transformuje testosteron
  ? dihydrotestosteron
• vnitrní vstva
• hypertrofie prostaty
• vnejší vrstva
• nádorové zmeny

21
Symptomy

• syndromu dolních mocových cest (LUTS)
• obstrukce
• malý výtok, prodleva zacátku mocení, odkapávání
  po ukoncení mocení, pocit nedokonalého
  vyprázdnení
• náhlá akutní retence moci ? pohotovost
• dráždení
• castost, nocní mocení, náhlá nutnost mocení,
  náhlá inkontinence
• hematurie

22
Vyšetrení, komplikace

• vyšetrení
• urodynamické vyšetrení
• ultrazvuk
• cytoskopie
• komplikace
• retence moci
• infekce mocového traktu
• LUTS

23
Cíl a strategie lécby

• cíl
• zamezit LUTS QOL
• strategie
• chirurgie
• termoterapie, laserová terapie
• neinvazivní lécba ? farmakoterapie

24
Farmakoterapie BHP
25
Hormony

• Mechanismus pusobení
• ovlivnení plazmatické koncentrace androgenu
  negativní zpetnou vazbou na hypothalamus nebo
  kompetice na androgenních receptorech
• estrogeny a gestageny inhibují sekreci LH-RH tím
  vedou k farmakologické kastraci ? celá rada
  nežádoucích úcinku? pacienti lécbu obvykle
  odmítají
• antiandrogeny pusobí lokálne v prostate
  (kompetitivní anatagonismus A-rec.) i na úrovni
  hypothalamu dlouhodobé podání vede k
  hypersekreci LH a testosteronu ? úcinek casem
  klesá flutamid, nilutamid NÚ nauzea,
  zvracení, snížení libida, poruchy zraku,
  gynekomastie, glaktoroea, ?poctu spermií

26
Inhibitory 5a reduktázy

• Mechanismus pusobení
• plyne z názvu, bránení konverzi testosteronu na
  aktivní dihydrotestosteron 5a reduktáza typu 2
  dominantní v prostate (typ 1- játra, kožní
  adnexa, folikuly vlasové)
• snižují objem prostaty až o 30
• vedle BHP lécba nekterých forem androgenní
  alopecie
• finasterid, dutasterid (rychlejší nástup úcinku)
• nežádoucí úcinky
• impotence, snížení libida, zmenšení objemu
  ejakulátu
• vzhledem k vylucování do semene riziko ovlivnení
  plodu mužského pohlaví
• dlouhodobá terapie ?svalová dystrofie (?DHT) ?
  anabolika

27
a1- blokátory

• Mechanismus pusobení
• antagonismus a1A rec. (dominantní v prostate),
  poprípade a1B a a1D
• snižují tonus svalstva kapsuly, tonus svalové
  tkáne celé prostaty
• alfuzosin, tamsulosin nejvetší selektivita ke
  tkáni v prostate, doxazosin, metazosin, prazosin
  u pacientu trpících BHP a hypertenzí
• nežádoucí úcinky závrate, bolesti hlavy, telesná
  slabost, orthostatická hypotenze (predevším po
  podání 1. dávky)

28
Léciva pusobící jiným mechanismem úcinku

• mepartricin polyenové ATB po p.o. podání se
  nevstrebává, ovlivnuje enterohepatální obeh
  steroidních hormonu (testosteronu), jejich
  pevnou vazbou ? ?plazmatických hladin
  testosteronu
• irreverzibilní vazba steroidních hormonu vede k
  redukci hyperplazie prostaty ? subjektivní i
  objektivní zlepšení u 60-70 nemocných
• nežádoucí úcinky ojedinelé nauzea, zvracení,
  bolesti bricha

29
Fytofarmaka

• Mechanismus pusobení
• obsahují fytosteroly nebo sitosteroly, které
  pusobí inhibicne bud na 5a reduktázu nebo
  inhibují vazbu testosteronu na jeho receptory
• serenový plod (Serenoa repens), kura slivone
  africké (Pygeum africanum), Echinacea purpurea,
  plody dýne (Cucurbita pepo), kopriva (Urtica
  dioica)
• úcinek nastupuje po 4-6 týdnech terapie, po jejím
  ukoncení mizí

30
Léky nevhodné pri BHPvliv na sfinkter, detrusor
a diurézu

• anticholinergika (spasmolytika) butylscopolamin,
  fenpiverinpitofenon
• anticholinergika (antiparkinsonika) biperiden,
  procyklidin, benzatropin
• antidepresiva tricyklická amitryptilin,
  imipramin
• neuroleptika fenothiatinová chlorpromazin,
  perfenazin, chlorprothixen, atypická clozapin
• antihistaminika 1. generace bisulepin,
  chlorpheniramin, clemastin, promethazin
• antiastmatika ipratropium, (tiotropium)

31
Erektilní dysfunkce
32
Erektilní dysfunkce

• neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci
  dostatecnou k sexuálnímu styku
• prevalence 40 let 37, 70 let 67
• etiologie
• cévní (ateroskleróza, hypertenze)
• neurogenní (poranení míchy, neuropatie)
• endokrinní (hypothyreóza, DM, hypogonadismus)
• psychogenní (deprese, úzkost ze selhání)
• iatrogenní (prostatektomie, diuretika,
  spironolakton, clonidin, BB, TCA, antiepileptika,
  kortikosteroidy, cimetidin, digoxin,
  metoklopramid)

33
Možnosti lécby ED

• psychoterapie
• farmakoterapie
• vakuum-konstrikcní prostredky (kroužek)
• implantace penilních protéz
• cévní chirurgie bypass, podvaz žilního odtoku

34
Farmakoterapie ED

• prostaglandiny (analoga PGE)
• inhibitory PDE 5
• další alternativy

35
Prostaglandin E1 (alprostadil)

• Mechanismus pusobení
• PGE1 se váže na specifické PGE receptory hladkého
  svalu kavernózních teles spojené s GS proteiny
  (? AC, ?cAMP) ? defosforylace myosinu
  myosinfosfatasou ? relaxace hladkosvalových bunek
• intrakavernózne 80 úcinnost
• NÚ bolestivá aplikace, hematom, fibróza
  kavernózních teles, depozita hemosiderinu
• transuretálne 65 úcinnost
• NÚ nižší výskyt (hematom, fibróza)

36
Inhibitory fosfodiesterasy 5 (PDE5)

• Mechanismus pusobení
• PDE 5 je dominantní isoenzym v kavernózních
  telesech (a oku) rozkládající zde predevším cGMP
• inhibitory PDE 5 brání NO indukované degradaci
  cGMP behem sexuální stimulace (kompetitivní
  inhibitory napodobující strukturu cGMP)- ?
  dostupnosti cGMP ? relaxace hladkého svalstva
  kavernózních teles

37
Inhibitory PDE 5

• sildenafil, vardenafil, tadalafil úcinné jen
  pri nabídce cGMP nejsou to afrodisiaka, tam kde
  není chut (sexuální stimulace) nebo jsou prítomny
  vaskulární poruchy, nepusobí
• nástup úcinku za 30 60 min, trvá 4 5 hodin
• nežádoucí úcinky nízký výskyt bolesti hlavy z
  vasodilatace, flush ?, dyspepsie, poruchy visu
  (PDE 6 v sítnici)
• kontraindikace nitrátu ( molsidomin) pro riziko
  težké hypotenze u osob, které užili v uplynulých
  24 hod!!!

38
Další možná farmakoterapie

• testosteron, DHT hypogonadismus -
  inj.,implant., transderm.
• yohimbin a2 blokátor, úcinnost cca 30,
  predevším psychogenní ED
• apomorfin krátkodobý dopamin. agonista s.c.
  úcinnost 60, ?NÚ (nauzea, posturální
  hypotenze), záleží na výberu respondentu,
  predevším muži s ED psychického puvodu
• phentolamin, prazosin a blokátory, úc. 30 -40
• trazodon (AD) NÚ priapismus, hypotenze, nauzea
  
• linsidomin, nitroprussid, moxisylit
  intrakavernózne, ve srovnávacích studiích nižší
  úcinek než PGE1

39
Dekuji za pozornost!